腔內(nèi)射頻消融術(shù)與高位結(jié)扎抽剝術(shù)治療大隱靜脈曲張療效對比分析

劉永昌 孟小虎 解旭品 黃昌拼 王林君 方 欣

下肢靜脈曲張是血管外科疾病中的常見病，發(fā)病率約10%～20%[1]。下肢靜脈曲張的病理生理基礎(chǔ)是靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈回流障礙、靜脈壓力過高，進而表現(xiàn)為靜脈擴張性疾病。其中，下肢淺表靜脈顯現(xiàn)、迂曲和擴張，小腿部位水腫，足靴區(qū)色素沉著，散在及片狀的濕疹、皮膚破潰、糜爛等是其主要的臨床表現(xiàn)。下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方法為高位結(jié)扎剝脫術(shù)（HLS），但該手術(shù)方式的弊端包括創(chuàng)傷大、切口多、住院時間長和恢復(fù)慢。近年來，腔內(nèi)射頻消融術(shù)（RFA）在下肢靜脈曲張的治療方案中得到越來越多的應(yīng)用[2]。本文就RFA 和HLS 兩種方法治療大隱靜脈曲張后的療效對比分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2018 年1 月至2020 年12 月杭州市第一人民醫(yī)院血管外科收治的大隱靜脈曲張患者560 例（共665 條肢體）。按治療方式分為兩組，RFA 聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療的280 例（330條肢體）患者為觀察組，同期接受大隱靜脈HLS 的280 例（335 條肢體）患者為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（批件號：IIT-20220301-0028-01），所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）下肢靜脈曲張診斷明確的患者。臨床-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理（CEAP 分級）[3]C2～C6；（2）下肢靜脈彩超：患肢大隱靜脈和股靜脈交界處瓣膜返流，時間＞0.5 s，患肢深靜脈正常；（3）大隱靜脈主干直徑＞3 mm 且＜12 mm；（4）年齡18～80 歲等。排除標準：（1）不能耐受手術(shù)；（2）大隱靜脈血栓形成或合并深靜脈血栓形成；（3）大隱靜脈主干扭曲嚴重；大隱靜脈主干緊貼皮下或者大隱靜脈根部瘤樣擴張；（4）既往有下肢靜脈曲張手術(shù)史；（5）妊娠哺乳期婦女；（6）預(yù)期壽命小于1 年。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 觀察組患者取仰臥位，超聲明確大隱靜脈主干曲張范圍。根據(jù)病情在超聲引導(dǎo)下于膝關(guān)節(jié)內(nèi)下側(cè)穿刺大隱靜脈，置入7F 血管鞘，超聲引導(dǎo)下置入射頻導(dǎo)管（Medtronic），導(dǎo)管頭端距離股隱瓣膜約2 cm，固定射頻導(dǎo)管。配置好腫脹麻醉液后（500 mL 0.9%氯化鈉注射液+25 mL 2%利多卡因+10 mL 5%碳酸氫鈉+0.5 mL 0.1%腎上腺素），在超聲引導(dǎo)下沿射頻導(dǎo)管周圍從遠端向近端依次注入腫脹麻醉液，設(shè)定射頻消融儀參數(shù)，功率設(shè)置為40 W，設(shè)定溫度為120 ℃，使用射頻導(dǎo)管閉合大隱靜脈主干。小腿段大隱靜脈曲張明顯的分支靜脈予以點狀剝脫及注射硬化劑治療。用彈力繃帶和棉墊加壓包扎患肢。用彈力繃帶和棉墊加壓包扎患肢3 d。3 d 后換藥并拆去彈力繃帶，改為穿醫(yī)用彈力襪。囑患者每日晨穿晚脫，保持3 個月以上，并囑患者避免長時間臥床和站立。對照組患者采用彩超定位或于腹股溝皮紋處探及股動脈搏動，在其內(nèi)下側(cè)約1 cm 處做一斜切口，分離大隱靜脈主干，近心端結(jié)扎+縫扎，大腿段大隱靜脈主干結(jié)扎并行抽剝，小腿段術(shù)前標記的迂曲擴張的分支靜脈行點狀剝脫和注射硬化劑治療。用彈力繃帶和棉墊加壓包扎患肢14 d 后拆除彈性繃帶，改為穿醫(yī)用彈力襪，囑患者每日晨穿晚脫，保持3個月以上；并囑患者避免長時間臥床和站立。

2.2 觀察指標 術(shù)后隨訪1 年，比較兩組手術(shù)時間、出血量住院及下床時長、疼痛視覺模擬評分量表（VAS）、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（血腫、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、隱神經(jīng)損傷等）。比較兩組治療前后的CEAP 分級、靜脈臨床嚴重程度評分（VCSS）[4]、Aberdeen 靜脈曲張癥狀嚴重程度評分（AVVSS）[5]及下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

CEAP 分級[3]：C0 級：無癥狀和體征；Cl 級：毛細血管，網(wǎng)狀靜脈擴張；C2 級：靜脈曲張；C3 級：水腫；C4 級：色素沉著；C5 級：靜脈愈合性潰瘍；C6 級：靜脈潰瘍活動期。靜脈曲張復(fù)發(fā)定義（依據(jù)CEAP 分級）為：手術(shù)治療區(qū)出現(xiàn)C2～C6 期靜脈曲張病變。隱神經(jīng)損傷的定義為：大隱靜脈小腿段主干剝脫后，大、小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)的麻木、感覺障礙、疼痛等癥狀。診斷標準為：大隱靜脈曲張手術(shù)3 個月后，隱神經(jīng)走行區(qū)大、小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)皮膚仍伴有麻木、感覺障礙、疼痛等癥狀。VCSS 評分包括如下指標：肢體疼痛、淺靜脈怒張或曲張、肢體腫脹、皮膚營養(yǎng)性改變、感染等10 項，每項指標分為0～3 分，最終累積獲得VCSS 評分，分值越高則病情越重。AVVSS評分滿分為60 分：包含13 個問題，每個問題分為0～3 分，評分越高則病情越重。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Graph-Pad Prism 6.0 對所采集數(shù)據(jù)進行分析比較。用均數(shù)±標準差（）對計量資料進行描述，兩組間的分析對比使用配對t 檢驗，同時對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗；用方差分析對多組間的數(shù)據(jù)進行分析；計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗。P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組大隱靜脈曲張患者一般資料比較 觀察組280 例（330 條肢體），男197 例，女83 例；年齡30～75（55.75±5.83）歲；病程7～20（18.53±4.72）年；CEAP 分級[3]：C1～C2 為11 例，C3～C4 為280 例，C5～C6 為39例。對照組280 例（335 條肢體），男194 例，女86 例；年齡32～73（54.51±5.12）歲；病程8～23（19.13±4.86）年；CEAP 分級：C1～C2 為10 例，C3～C4 為281 例，C5～C6 為44 例。兩組患者年齡、性別和CEAP 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組大隱靜脈曲張患者治療前后CEAP 分級比較 觀察組和對照組在治療前、治療后1 周、治療后1 個月的CEAP 分級C1～C2、C3～C4、C5～C6 組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在治療后1 年的CEAP 分級C1～C2、C3～C4、C5～C6 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 年C1～C2 所占的比例高于對照組，而C5～C6 比例低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組大隱靜脈曲張患者治療前后CEAP 分級比較[例（%）]

3.2 兩組大隱靜脈曲張患者臨床指標比較 觀察組和對照組在手術(shù)時間、住院時間、失血量、下床時間、VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。見表2。

表2 兩組大隱靜脈曲張患者臨床指標比較（）

表2 兩組大隱靜脈曲張患者臨床指標比較（）

注：觀察組采用腔內(nèi)射頻消融；對照組采用傳統(tǒng)抽剝；VAS 為視覺模擬評分量表；與對照組比較，aP＜0.05

3.3 兩組大隱靜脈曲張患者治療前后AVVSS 評分及VCSS 評分比較 觀察組和對照組治療后AVVSS評分、VCSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組大隱靜脈曲張患者治療前后AVVSS 評分及VCSS 評分比較（分，）

表3 兩組大隱靜脈曲張患者治療前后AVVSS 評分及VCSS 評分比較（分，）

注：觀察組采用腔內(nèi)射頻消融；對照組采用傳統(tǒng)抽剝；AVVSS 評分為Aberdeen 靜脈曲張癥狀嚴重程度評分；VCSS 評分為靜脈臨床嚴重程度評分；與對照組比較，aP＜0.05

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 治療后1 年內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生9 例，占2.7%，分別為靜脈曲張復(fù)發(fā)6 例，隱神經(jīng)損傷3 例；對照組為40 例，占11.9%，分別為靜脈曲張復(fù)發(fā)5 例，隱神經(jīng)損傷12 例，切口感染4 例，深靜脈血栓形成4 例，大腿段血腫15 例。觀察組的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于觀察組（P＜0.05）。

4 討論

HLS 是治療下肢靜脈曲張最常用的方法，隨著手術(shù)器材的進步和患者對術(shù)后恢復(fù)、美觀要求的提高，RFA 成為靜脈曲張的一線治療手段。一項薈萃分析的數(shù)據(jù)顯示，RFA 與經(jīng)典手術(shù)相比較，在有效和安全性方面同樣取得了較好的結(jié)果[6]。

Jeon 等人[7]研究顯示，RFA 術(shù)后CEAP 臨床分期與VCSS 評分均得到顯著改善。研究表明，RFA 比傳統(tǒng)手術(shù)和激光治療疼痛更小[8]。結(jié)合目前文獻與本研究結(jié)果，RFA 治療在術(shù)后臨床指標、CEAP 分類、VAS評分、VCSS 評分和AVVSS 評分方面，與傳統(tǒng)抽剝相比較，均有明顯改善，成為更加推薦的治療方案。

大隱靜脈主干剝脫后引起的淺表皮膚感覺異常是隱神經(jīng)損傷的常見并發(fā)癥，研究顯示全程大隱靜脈主干剝脫后隱神經(jīng)發(fā)生率在23%～40%，而僅行膝關(guān)節(jié)上大隱靜脈主干剝脫的發(fā)生率在7%～19%，因此，有限的大隱靜脈主干剝脫可減少隱神經(jīng)永久性損傷，促進其恢復(fù)。一些研究表明，深靜脈血栓形成可能是RFA 治療的一個重要并發(fā)癥，發(fā)生率0.2%～16%[9]。RFA 治療后，輕微并發(fā)癥，如腫脹、瘀傷、血腫形成以及炎癥和感覺異常，較為常見。在本研究中，共發(fā)生了9 例并發(fā)癥。3 例為隱神經(jīng)損傷，6 例復(fù)發(fā)。其他主要并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、血腫、感染）沒有發(fā)生。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)抽剝相比較，RFA 治療在隱神經(jīng)損傷、復(fù)發(fā)等總體并發(fā)癥方面被認為是更優(yōu)的治療方案。

RFA 治療下肢靜脈曲張后靜脈內(nèi)熱誘導(dǎo)血栓形成（EHIT）是嚴重并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為1.27%～25.6%[10]，因此如何預(yù)防及減少EHIT 的發(fā)生至關(guān)重要。目前認為放置RFA 導(dǎo)管尖端距離隱股靜脈瓣膜2.0～2.5 cm 可降低EHIT 的發(fā)生率，Kitagawa 等[10]報道，腹壁淺靜脈距離隱股靜脈瓣越近是發(fā)生EHIT 的重大危險因素。因此，在本中心的靜脈曲張采取RFA治療中，我們依據(jù)經(jīng)驗及相關(guān)文獻，采取的方法是盡可能保留腹壁淺靜脈這一屬支，同時在保證射頻閉合效果的前提下盡可能延長導(dǎo)管頭端距離隱股交界處的距離，這些可能是本研究中未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的原因之一，當然，引起EHIT 發(fā)生的原因有很多，也需要我們在后期的臨床實踐及文獻復(fù)習(xí)中加以研究和探討。

RFA 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，已經(jīng)成為一種同樣有效和安全的治療方法，可降低圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，值得在臨床治療中推廣。RFA 術(shù)后并發(fā)EHIT 需要引起重視，在后期的臨床及研究中予以進一步證實。