張仲景運(yùn)用風(fēng)藥治療失眠方法探討

鄧穎萍 王建康 王楊帆 徐 程 張 遼

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”“目不瞑”，是臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)的一類病證。風(fēng)藥指氣味輕薄的一類藥物，其性升浮發(fā)散，具有祛風(fēng)、疏風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)之性，但它的功用遠(yuǎn)不限于祛風(fēng)除濕、疏風(fēng)解表、息風(fēng)止痙，通過結(jié)合先賢經(jīng)驗(yàn)及長期的醫(yī)療實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，風(fēng)藥在情志病特別是失眠的治療中具有獨(dú)特的療效。張仲景對(duì)風(fēng)邪高度重視，曾提出了“風(fēng)氣百疾”之說，運(yùn)用風(fēng)藥治療失眠獨(dú)辟蹊徑，組方中常配伍桂枝、麻黃、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥。本文對(duì)其運(yùn)用風(fēng)藥治療失眠的辨證思維、用藥規(guī)律進(jìn)行探討，并從方劑配伍規(guī)律角度闡述風(fēng)藥的重要作用，為中醫(yī)藥治療失眠提供新的思路和依據(jù)。

1 辛味風(fēng)藥治療不寐的理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于不寐病因的論述，不外乎內(nèi)外虛實(shí)，大致可分為外感六淫、內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)、久病體虛等幾個(gè)方面，其病機(jī)不外乎陰陽失交、營衛(wèi)不調(diào)、氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)，治以調(diào)陰陽、和營衛(wèi)、理氣血、治臟腑[2-3]。不寐的常見病因與痰、火、瘀、虛相關(guān)，病位在心，亦與肝主疏泄、調(diào)暢情志密切相關(guān)，除常見病因以外，風(fēng)邪則是不可忽視的因素?！夺t(yī)效秘傳》曰：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠；心主血，大下后則陰氣弱，故不眠?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸百\風(fēng)虛邪者，陽受之……陽受之則入六府……入六府，則身熱不時(shí)臥，上為喘呼?！薄妒?jì)總錄》曰：“腑臟虛而心氣不足，則風(fēng)邪乘虛而干之?！泵鞔_指出不寐病位在心，虛者為心失所養(yǎng)，實(shí)者為風(fēng)邪擾亂心神，若風(fēng)邪侵?jǐn)_心神則心悸多夢或難以入睡，甚至徹夜難眠，此為外風(fēng)?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”《素問·五臟生成論篇》：“故人臥，則血?dú)w于肝。”《普濟(jì)本事方》曰：“肝經(jīng)內(nèi)虛，內(nèi)受風(fēng)邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸?！薄帮L(fēng)”從何來？氣之流通乃成風(fēng)，自然界之寒熱變化，氣機(jī)失衡則生風(fēng)；人體之陰陽失衡，氣機(jī)失常，亦可生風(fēng)，此為內(nèi)風(fēng)?！端氖バ脑础分^：“風(fēng)木者，五藏之賊，百病之長?！笨梢姼螢槲迮K之機(jī)，風(fēng)為百病之機(jī)。總而言之，人之寤寐與心肝兩臟密切相關(guān)，除常見的痰、火、瘀、虛等因素以外，風(fēng)邪擾心之外風(fēng)及肝郁生風(fēng)之內(nèi)風(fēng)也是重要的致病因素[4]。

2 辛味風(fēng)藥治療不寐的辨證要點(diǎn)

風(fēng)邪擾心，是指外風(fēng)，可有外感風(fēng)邪癥狀，也可無外感風(fēng)邪癥狀，其風(fēng)邪擾心神的特征性癥狀是失眠伴有肢體酸楚、舌苔厚膩而刮之易祛，脈浮弦；內(nèi)風(fēng)系風(fēng)自內(nèi)生者，肝為厥陰風(fēng)木之臟，肝郁疏泄失調(diào)，不能調(diào)暢情志，易生內(nèi)風(fēng)而擾動(dòng)心神致失眠，此內(nèi)風(fēng)有別于肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，無抽搐、偏癱等癥狀，其失眠伴有情緒低落、急躁易怒、脈弦、眩暈頭昏等特征性癥狀，需用祛風(fēng)藥而不宜息風(fēng)藥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)氣通于肝?！崩顤|垣謂：“肝陽不足不舒，風(fēng)藥疏補(bǔ)之?！苯晔呋颊叨嘁郧橹?、精神刺激為主因，伴焦慮、抑郁等情緒較多，對(duì)一些頑固性失眠，服安神藥少效或罔效，且某些重鎮(zhèn)安神藥如朱砂等有重金屬毒副作用而棄之不用，輒從風(fēng)論治或能獲效。其機(jī)制因于風(fēng)生易動(dòng)，風(fēng)祛則靜，靜則神寧，睡之泰然。

3 張仲景運(yùn)用辛味風(fēng)藥治療不寐的八方八法

不寐臨床少有從風(fēng)論治，張仲景從風(fēng)論治不寐是獨(dú)有的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了一系列運(yùn)用風(fēng)藥治療不寐的方劑，不但用于外感病的不寐，還能引伸到內(nèi)傷雜病所致不寐。以下通過仲景運(yùn)用風(fēng)藥治療不寐的八方八法及藥物配伍特點(diǎn)，進(jìn)一步探討風(fēng)藥在不寐治療中的作用和應(yīng)用規(guī)律。

3.1 陰虛風(fēng)擾型—養(yǎng)陰祛風(fēng)安神法 防己地黃湯出自《金匱要略》，治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮。該證病機(jī)屬陰虛風(fēng)動(dòng)，心不藏神，肝不藏魂，故見精神錯(cuò)亂、獨(dú)語不休、夜不入寐。方中重用地黃滋陰補(bǔ)血，防風(fēng)、防己、桂枝祛散風(fēng)邪。仲景把這些恍惚不定的行為與風(fēng)性善行數(shù)變的狀態(tài)相聯(lián)系，并以風(fēng)藥治之，可見風(fēng)邪擾心是失眠等情志病的重要病因，對(duì)于風(fēng)邪擾心、陰虛失養(yǎng)所致的神志失常、心神不寧、入夜不寐等，使用祛風(fēng)藥可以起到養(yǎng)陰祛風(fēng)安神之效。

3.2 血虛風(fēng)擾型—養(yǎng)心祛風(fēng)安神法 《金匱要略》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！贝颂幉坏妹哂尚母窝澦?，方中棗仁養(yǎng)血安神、知母清熱除煩、茯苓寧心安神、甘草養(yǎng)心緩急，但肝欲散，疏泄為用，須借風(fēng)藥辛散疏肝氣，一味川芎如同組方之靈魂，通達(dá)上下，行氣解郁，此藥系血中氣藥，既入脈活血、化瘀散結(jié)，又行血中之氣，祛風(fēng)散邪，求其風(fēng)祛則神安之功。此為養(yǎng)心祛風(fēng)安神法，以治風(fēng)不遠(yuǎn)風(fēng)藥、治躁煩反以動(dòng)中求靜的用藥思路，謹(jǐn)守陰陽開合，升降動(dòng)靜之道。如《本事方》中的鱉甲丸，由鱉甲、酸棗仁、羌活、黃芪、人參、五味子等藥物組成，妙的是在益氣養(yǎng)陰的藥物中加入一味羌活，理氣疏肝，祛風(fēng)行滯，使郁結(jié)之氣得通，有著異曲同工之妙。

3.3 熱郁風(fēng)擾型—泄熱祛風(fēng)安神法 梔子豉湯具有泄熱除煩、宣發(fā)郁熱之功效，主治熱郁胸膈之身熱心煩，虛煩不得眠。其病機(jī)為火熱邪氣蘊(yùn)郁，而使胸膈氣機(jī)阻塞不利，火當(dāng)清之，郁當(dāng)發(fā)之，方中清泄與升發(fā)并用，寓宣散于清降之中。豆豉清輕宣泄，善解胸膈之郁熱，豆制而為豉，實(shí)為風(fēng)藥，輕浮上升，化濁為清，與梔子相須苦辛相濟(jì)旨在透泄郁熱，深得《內(nèi)經(jīng)》火郁發(fā)之微旨，可使郁熱得清，心神得安，諸證得愈，此為泄熱祛風(fēng)安神法。

3.4 火炎風(fēng)擾型—瀉火祛風(fēng)安神法 三黃湯系仲景方，為孫思邀收入《千金翼方》中，故又名千金三黃湯。全方由麻黃、獨(dú)活、黃芪、黃芩、細(xì)辛五藥組成，“主中風(fēng)，手足拘攣，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食”。《金匱要略方論本義》：“以獨(dú)活代桂枝，為風(fēng)入之深者設(shè)也。以細(xì)辛代干姜，為邪入于經(jīng)者設(shè)也。此為素體表虛，感受風(fēng)邪，里熱內(nèi)郁之證。此時(shí)煩熱心亂，亦是風(fēng)寒外閉、陽氣內(nèi)郁而生熱之故，故以麻黃、細(xì)辛、獨(dú)活等風(fēng)藥祛邪于腠理之外，配合黃芩清解于內(nèi)，故煩熱得解，心亂自安，此為瀉火祛風(fēng)安神法。

3.5 陽虛風(fēng)擾型—溫陽祛風(fēng)安神法 《傷寒論》記載：傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。傷寒誤用火法劫汗，亡失心陽，心神浮越，故出現(xiàn)“驚狂”“臥起不安”等神志癥狀，現(xiàn)代常用于失眠、癔癥、心律失常等病癥。以辛溫之風(fēng)藥桂枝、生姜，合用甘溫之大棗、甘草，辛甘化陽，振奮心陽之力尤強(qiáng)，配以蜀漆滌痰化濁，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，共奏溫陽祛風(fēng)安神之功效。

3.6 水阻風(fēng)擾型—制水祛風(fēng)安神法 《傷寒論》第71 條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！狈街熊蜍?、豬苓、澤瀉三者導(dǎo)水下行，通行小便；益土所以制水，故以白術(shù)健脾祛濕；最妙在桂技一味，祛風(fēng)通陽，化膀胱氣機(jī)，使膀胱津液得以通調(diào)，外則輸津于皮里，內(nèi)則調(diào)行于上下，使水濕去、脾氣健、胃氣和、心氣通，則諸癥自除。觀方后云：“多飲暖水，汗出應(yīng)”，可見本方不但有制水之功，且有祛風(fēng)發(fā)汗的作用，實(shí)屬太陽經(jīng)腑兩解之方，此為制水祛風(fēng)安神法。

3.7 血瘀風(fēng)擾型—破瘀祛風(fēng)安神法 桃核承氣湯主治下焦蓄血，少腹急結(jié)，小便自利，譫語煩渴，至夜發(fā)熱，甚則其人如狂。風(fēng)藥桂枝在此方中用意不在解表，而是溫通經(jīng)脈，疏肝祛風(fēng)，助桃仁破血祛瘀，又防硝、黃寒涼遏邪凝瘀之弊。共奏破血下瘀瀉熱之功，服后“微利”，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平，此為破瘀祛風(fēng)安神法。風(fēng)藥中柴胡疏肝理氣，人所共知，而桂枝也有類似柴胡的疏肝理氣之功，且對(duì)于陽虛血瘀者尤為適宜，臨床中常用桂枝治療肝郁氣滯病癥，屢獲奇效。

3.8 寒凝風(fēng)擾型—散寒祛風(fēng)安神法 《傷寒論》第309 條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”主治寒邪犯胃吐利證。審證求因，此“煩躁欲死”為中焦虛寒、寒飲上逆，心神受擾而失藏所致。其中風(fēng)藥生姜味辛性溫，于本方用量獨(dú)重為臣藥，寓意有四：一為溫胃降逆以增止嘔之效，二為溫化寒飲以助祛濕之力，三為祛風(fēng)宣散以促解表之用，四為調(diào)和營衛(wèi)以達(dá)安神之功。君藥吳茱萸既散寒降逆，又泄肝祛風(fēng)，配人參大棗為佐使，起補(bǔ)虛和中、調(diào)和營衛(wèi)之用。風(fēng)寒散，陽氣生，濁陰降，陰陽平和，則心神得安。此為散寒祛風(fēng)安神法。

4 用藥特色

4.1 治病求本 審因施治 不以神安神 仲景宗《內(nèi)經(jīng)》“治病求本”之旨，尊“必伏其所主，而先其所因”之訓(xùn)。在其《傷寒論》中提到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓。仲景治療不寐八法中多無安神之品，仍可起到寧心助眠之效，此為不以神安神。雖病在心神，但病機(jī)不同而治療有異。當(dāng)其風(fēng)邪為不寐主因時(shí)，分別運(yùn)用風(fēng)藥與其他藥物的不同配伍而治之，無需安神之品者，必棄之不用。由此可見，審因施治、不以神安神是仲景治療不寐八法的特色，而風(fēng)邪作為不寐主因時(shí)，必以祛風(fēng)藥為主藥。

4.2 整體觀念 系統(tǒng)循證 不以心安心 不寐病位在心，但五臟相關(guān)，互為整體?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！薄鹅`樞·邪客篇》謂：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)行于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故不瞑?！彼呤且詺鉃槲镔|(zhì)基礎(chǔ)，以五臟藏神為掌控，以營衛(wèi)協(xié)調(diào)陰陽平衡維持生命活動(dòng)。風(fēng)藥通過對(duì)心的溫通，肺的宣肅、脾的升清、肝的疏泄、腎的氣化等五臟發(fā)揮調(diào)和作用，并根據(jù)病機(jī)配伍不同的藥物，分別起到振奮心陽、宣發(fā)肺氣、運(yùn)脾化濕、調(diào)暢肝氣、溫腎化氣等作用，通過整體調(diào)節(jié)、系統(tǒng)循證的方法安五臟以調(diào)心神，此為不以心安心。

4.3 動(dòng)靜相濟(jì) 以動(dòng)達(dá)靜 不以靜安靜 對(duì)于煩躁亢盛、陽不入陰的失眠患者，常規(guī)治法是以靜制動(dòng)，以龍骨、牡蠣、磁石之類藥物安神重鎮(zhèn)、潛陽入陰，或者用一些酸甘化陰的藥，如棗仁、白芍、五味子養(yǎng)心斂陰，此為靜攝法，即以靜制動(dòng)，以陰潛陽。但風(fēng)藥是動(dòng)中求靜的特殊藥性表達(dá)。風(fēng)藥治失眠之法，歷代已有記載?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提到獨(dú)活能“息風(fēng)定驚，主奔豚癇痙”。《日華子本草》稱防風(fēng)不僅善于祛風(fēng)，更“能安神定志，勻氣脈”。唐宋時(shí)期常用風(fēng)藥，如獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、川芎等辛溫之品以治之。就如清代龍之章在《蠢子醫(yī)》中評(píng)價(jià)：“治病須要兼風(fēng)藥，不兼風(fēng)藥不合作”，實(shí)則動(dòng)靜相濟(jì)，以動(dòng)達(dá)靜，不以靜安靜之法。

4.4 現(xiàn)代藥理研究 許多醫(yī)家對(duì)辛味風(fēng)藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用從現(xiàn)代藥理角度進(jìn)行了驗(yàn)證。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)川芎具有鎮(zhèn)靜作用，其作用機(jī)制可能與川芎中有效成分川芎嗪和阿魏酸對(duì)中樞神經(jīng)興奮性的抑制作用有關(guān)[5]。也有研究報(bào)道蟬蛻及防風(fēng)水煎劑有明顯的鎮(zhèn)靜作用，后者可以顯著延長睡眠時(shí)間[6]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)白芷具有明顯改善血液流變學(xué)、鎮(zhèn)靜和抗抑郁等藥理作用[7-8]。這些研究都從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度闡釋了風(fēng)藥治療失眠的作用機(jī)制，也印證了張仲景運(yùn)用辛味風(fēng)藥治療不寐的科學(xué)性。

5 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，39 歲，2021 年7 月17 日初診。主訴：反復(fù)失眠2 年余，加重1 個(gè)月。近2 年余焦慮不安，多夢易醒，難以入寐，曾服用安眠類西藥，1 個(gè)月前因工作壓力較大導(dǎo)致上癥加重。刻下：失眠焦慮，心煩易怒，晨起口苦，反復(fù)鼻塞，呼吸不暢、胸中窒塞感時(shí)作，咽部梗塞不利，乏力疲勞，動(dòng)則汗出，胃納可，大便調(diào)，曾予動(dòng)態(tài)心電圖檢查未見明顯異常。舌邊紅苔白，脈細(xì)弦。辨證體虛風(fēng)擾，邪熱內(nèi)郁，氣機(jī)失暢所致，治以益氣祛風(fēng)，開郁透熱，通達(dá)三焦氣機(jī)，擬玉屏風(fēng)散合小柴胡湯加味：生黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)、柴胡、黃芩各10 g，黨參20 g，半夏10 g，炙甘草6 g，威靈仙、白芷、蔓荊子各15 g，百合20 g，柏子仁15 g。共14 劑，水煎服，1 天2 次，飯后溫服?；颊咴V服藥7劑后即夜寐好轉(zhuǎn)，鼻咽部不適癥狀減輕，胸悶改善，續(xù)服1 周后諸癥悉除。

按：臨證多見失眠的郁證患者同時(shí)伴有胸中窒塞、背部脹痛、氣上沖感，或反復(fù)鼻塞、咽部不利、咳痰不爽等證候，此為風(fēng)邪外擾、內(nèi)熱郁閉，氣機(jī)阻滯之證。以玉屏風(fēng)散合小柴胡湯加味治之，方中生黃芪、白術(shù)、黨參固表止汗、益氣健脾；黃芩清泄邪熱；半夏和胃降逆，行氣散結(jié)；百合、柏子仁養(yǎng)心安神、滋陰潤肺；威靈仙走而不守，宣通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)活血；通過柴胡、防風(fēng)、白芷、蔓荊子等風(fēng)藥清揚(yáng)開泄，透解內(nèi)蘊(yùn)之邪熱，疏通上焦之郁閉，使三焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。諸藥合用，共奏益氣祛風(fēng)、開郁透熱、調(diào)暢氣機(jī)之效，藥證相符，故效如桴鼓。

6 小 結(jié)

風(fēng)藥之名，源于金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，以“風(fēng)升生”歸類，指的是具有辛味、質(zhì)地輕薄、藥性升浮，對(duì)人體能夠起到發(fā)散、升提、疏解、宣透作用的一大類中藥的統(tǒng)稱，如麻黃、桂枝、生姜、白芷、升麻、防風(fēng)、獨(dú)活、細(xì)辛、川芎等。當(dāng)代國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為“所謂風(fēng)藥，乃指味辛性輕之品[9]?！毙廖讹L(fēng)藥的作用不局限于疏風(fēng)解表，還可振奮心陽、宣發(fā)肺氣、運(yùn)脾化濕、調(diào)暢肝氣、溫腎化氣、升發(fā)陽氣、發(fā)散火郁等，其應(yīng)用范圍廣泛，在情志病特別是不寐的治療中具有獨(dú)特的作用，張仲景運(yùn)用辛味風(fēng)藥治療不寐的八型八法形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)特色，對(duì)不寐的治療獨(dú)辟蹊徑，值得進(jìn)一步深入探討與運(yùn)用。