MRI聯(lián)合MRA在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用

趙永利，王新南

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 放射科，河南 濮陽(yáng) 457001)

頸動(dòng)脈狹窄(CAS)是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的重要原因之一，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致腦血流量供應(yīng)不足，是造成腦血管缺血以及梗死的危險(xiǎn)因素。該病如未盡早得到識(shí)別診斷、及時(shí)有效的治療，會(huì)給患者的生命安全帶來(lái)威脅。已有研究[1]表明，粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定與腦梗死的發(fā)病有著密切關(guān)系，斑塊的穩(wěn)定性主要受斑塊的特征影響。同時(shí)，腦梗死也與頸動(dòng)脈的狹窄程度有關(guān)[2]。因此，了解頸動(dòng)脈的狹窄程度以及粥樣硬化斑塊的特征對(duì)于預(yù)防腦梗死具有重大意義[3]。一直以來(lái)，臨床主要采用數(shù)字減影血管造影(DSA)為檢查方法，將其作為CAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于有創(chuàng)、有輻射、費(fèi)用高等原因，無(wú)法成為診斷CAS的首選篩查方法。近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，無(wú)創(chuàng)檢查在診斷腦血管疾病的領(lǐng)域受到廣泛應(yīng)用，磁共振成像(MRI)與磁共振血管造影(MRA)聯(lián)合使用，不但能夠評(píng)估頸動(dòng)脈的狹窄程度，而且可以準(zhǔn)確反映斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而了解病變發(fā)生的原因，逐漸成為臨床血管疾病診斷的重要檢查方法。基于此，本研究探討了MRI聯(lián)合MRA檢查對(duì)CAS的臨床診斷應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床CAS檢查方法的選擇提供一定參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月至2022年1月在濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的60例CAS患者。其中男性32例，女性28例；年齡31～72歲，平均(44.57±4.23)歲。通過(guò)DSA確診狹窄的頸動(dòng)脈為96支，其中有46支為輕度，28支為中度，15支為重度，7支為完全閉塞。本研究已經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，存在頭暈、乏力、黑朦、偏身感覺(jué)障礙等臨床癥狀；(2)均行MRI聯(lián)合MRA檢查，經(jīng)DSA檢查確診CAS；(3)臨床資料完整；(4)患者與其家屬已了解并且知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝、腎或其他重要器官的功能不全；(2)存在惡性腫瘤；(3)對(duì)本研究所使用的造影劑過(guò)敏；(4)影像質(zhì)量不佳影響診斷。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI聯(lián)合MRA檢查

使用Philips 3.0T核磁儀對(duì)患者進(jìn)行掃描，包括冠狀面、矢狀面和軸位。囑患者采取仰臥位，頭部固定，掃描的序列為T(mén)1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、時(shí)間飛躍法血管成像(TOF-MRA)等。采用2D-TOF-MRA進(jìn)行頸動(dòng)脈全程掃描，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄以及分叉的位置進(jìn)行定位。T1WI層厚為3 mm，層距為1 mm，分叉位置作為中心。T2WI采用雙回波橫軸位。3D-TOF-MRA采用T1WI序列，對(duì)斑塊中心進(jìn)行掃描，回波時(shí)間為25 ms，翻轉(zhuǎn)角度為5 ms，翻轉(zhuǎn)角度為20°。對(duì)所得原始圖像進(jìn)行處理分析，評(píng)估內(nèi)容包括血管狹窄程度、斑塊成分等，評(píng)價(jià)各序列斑塊信號(hào)特點(diǎn)。

1.2.2 DSA檢查

使用美國(guó)GE公司提供的血管造影機(jī)，囑患者采用平臥位，充分暴露腹股溝區(qū)，經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，以碘伏醇造影劑注射對(duì)主動(dòng)脈弓前后位進(jìn)行造影，觀察頸動(dòng)脈狹窄的情況。

1.2.3 病理檢查

對(duì)DSA確診重度狹窄的15支頸動(dòng)脈行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，將手術(shù)中留取的斑塊標(biāo)本置于4%多聚甲醛溶液中固定，經(jīng)固脫與脫水后，采用石蠟包埋，進(jìn)行組織切片，層厚為4 mm，參考HE染色結(jié)果評(píng)估斑塊成分等。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圖像質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]

圖像質(zhì)量分為4級(jí)，級(jí)別越高，圖像質(zhì)量越好。1級(jí)：質(zhì)量差，不能探查血管以及周?chē)慕M織；2級(jí)：質(zhì)量一般，能夠探查動(dòng)脈壁，但不能查看血管外組織，對(duì)診斷有一定影響；3級(jí)：質(zhì)量良好，大部分組織可清晰顯像，能夠探查到血管內(nèi)外情況，但外圍的組織顯像較模糊，較為符合診斷要求；4級(jí)：質(zhì)量?jī)?yōu)秀，血管管壁內(nèi)外的組織均可清晰顯像，完全符合診斷要求。

1.3.2 頸動(dòng)脈狹窄程度[6]

根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)方法(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)，狹窄程度=(狹窄端管腔內(nèi)徑)/遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑×100%。輕度狹窄：狹窄程度＜30%；中度狹窄：30%≤狹窄程度＜70%；重度狹窄：70%≤狹窄程度＜100%；完全閉塞：狹窄程度為100%。

1.3.3 斑塊特征[7]

評(píng)估斑塊成分和硬度。斑塊含纖維帽時(shí)在T1WI上出現(xiàn)等/稍高信號(hào)，3D-TOF-MRA為等/低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為稍高信號(hào)。斑塊含脂質(zhì)核時(shí)的表現(xiàn)是T1WI、TOF出現(xiàn)等/稍高信號(hào)。存在出血時(shí)，TOF表現(xiàn)為強(qiáng)信號(hào)，其他序列一般為等/高信號(hào)。斑塊內(nèi)鈣化時(shí)所有掃描序列信號(hào)均極低甚至無(wú)信號(hào)。鈣化的斑塊一般是硬斑塊，未鈣化者一般是軟斑塊。

1.4 觀察指標(biāo)

以DSA結(jié)果作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，使用Kappa一致性分析，計(jì)算出MRI聯(lián)合MRA評(píng)估狹窄程度的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、Kappa值等。

觀察MRI聯(lián)合MRA檢查掃描圖像的質(zhì)量；觀察MRI聯(lián)合MRA檢查診斷CAS的表現(xiàn)，包括狹窄的程度以及斑塊硬度、有無(wú)脂質(zhì)核、斑塊內(nèi)有無(wú)鈣化或出血等斑塊特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理分析各個(gè)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料均%進(jìn)行表示，使用χ2檢驗(yàn)；使用Kappa一致性檢測(cè)分析MRI聯(lián)合MRA檢查對(duì)診斷CAS的臨床應(yīng)用價(jià)值，以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI聯(lián)合MRA圖像質(zhì)量

MRI聯(lián)合MRA檢查對(duì)于絕大部分狹窄的血管均能夠清晰顯像，所得60例患者圖像中，4級(jí)38例、3級(jí)15例、2級(jí)5例，1級(jí)2例。

2.2 MRI聯(lián)合MRA與DSA顯示狹窄程度的情況比較

MRI聯(lián)合MRA顯示，96支狹窄的頸動(dòng)脈中，有42支為輕度狹窄；30支為中度狹窄；17支為重度狹窄；7支為完全閉塞。以DSA的結(jié)果作為參照的標(biāo)準(zhǔn)，MRI聯(lián)合MRA診斷輕、中、重度狹窄以及完全閉塞的準(zhǔn)確率分別為91.67%、89.58%、95.83%、97.92%，敏感度分別為86.96%、85.71%、93.33%、85.71%，特異度分別為96.00%、91.18%、96.30%、98.88%，Kappa值分別為0.832、0.753、0.850、0.846。見(jiàn)表1、表2。

表1 MRI聯(lián)合MRA與DSA顯示狹窄程度的情況比較

表2 MRI聯(lián)合MRA與DSA顯示狹窄程度的一致性

2.3 MRI聯(lián)合MRA與病理檢查顯示斑塊特征的情況比較

15支重度狹窄的頸動(dòng)脈中，共計(jì)有63個(gè)斑塊。觀察斑塊成分，MRI聯(lián)合MRA檢查提示，含纖維帽52個(gè)、含脂質(zhì)核35個(gè)、斑塊內(nèi)有出血28個(gè)、斑塊內(nèi)鈣化39個(gè)；病理檢查結(jié)果提示，含纖維帽51個(gè)、含脂質(zhì)核36個(gè)、斑塊內(nèi)有出血28個(gè)、斑塊內(nèi)鈣化40個(gè)。MRI聯(lián)合MRA檢查與病理檢查對(duì)比顯示斑塊成分的情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察斑塊硬度，MRI聯(lián)合MRA檢查提示，有32個(gè)為軟斑塊、37個(gè)為硬斑塊；病理檢查結(jié)果提示，其中有30個(gè)為軟斑塊、41個(gè)為硬斑塊，MRI聯(lián)合MRA檢查與病理檢查對(duì)比顯示斑塊硬度的情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MRI聯(lián)合MRA與病理檢查顯示斑塊特征的情況比較

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣硬化病變是引起頸動(dòng)脈斑塊形成的重要因素，而斑塊形成會(huì)引起CAS，造成顱內(nèi)血液灌注不足，不穩(wěn)定的斑塊脫落，形成血栓，從而誘發(fā)腦梗死。同時(shí)，斑塊的性質(zhì)、特征也與心腦血管疾病的發(fā)病有著緊密的聯(lián)系。因而，及早識(shí)別診斷CAS，分析斑塊特征，對(duì)于控制患者的病情有著重大意義。目前，臨床對(duì)于CAS患者的檢查多應(yīng)用DSA，但由于費(fèi)用昂貴且有創(chuàng)，不適用于大范圍篩查。MRA無(wú)輻射、分辨率高，應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷時(shí)，可行性較高[8-9]；Baradaran[10]研究表明，MRI診斷斑塊的靈敏度為92%，特異度為74%。MRI的優(yōu)勢(shì)在于有良好的多平面成像、軟組織成像以及多序列成像，T1WI、T2WI等多序列成像能夠互補(bǔ)，成像清晰，清楚反映斑塊組織學(xué)特征，是國(guó)外評(píng)價(jià)斑塊特征的常用方法。基于此，本研究使用Kappa一致性分析，探討了MRI聯(lián)合MRA檢查對(duì)CAS的臨床診斷應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，MRI聯(lián)合MRA檢查對(duì)于絕大部分狹窄的血管均能夠清晰顯像，所得60例圖像中，大部分質(zhì)量為4級(jí)和3級(jí)，總體圖像質(zhì)量較高。分析其原因，MRA為后處理圖像，有一定測(cè)量誤差，而MRI顯示的是原始圖像，可以更客觀地評(píng)估狹窄的程度，彌補(bǔ)了這種誤差。通過(guò)MRI聯(lián)合MRA檢查，臨床醫(yī)生能獲得更加直觀且完整的影像[11]。本研究結(jié)果顯示，以DSA結(jié)果作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI聯(lián)合MRA診斷輕、中、重度狹窄以及完全閉塞的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均較高，且Kappa值均＞0.750。這表明MRI聯(lián)合MRA與DSA診斷CAS的一致性較高，與李碩[12]研究結(jié)果相似。MRI憑借快速掃描的技術(shù)，可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)頭頸部進(jìn)行大范圍的血管成像，確定頭頸部動(dòng)脈的狹窄情況，具有操作簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)[13]。但MRI聯(lián)合MRA檢查也存在一定誤差，在本研究中，有2支通過(guò)DSA證實(shí)中度狹窄的頸動(dòng)脈，在MRI聯(lián)合MRA檢查中顯示重度狹窄，有1支通過(guò)DSA證實(shí)完全閉塞的頸動(dòng)脈，在MRI聯(lián)合MRA檢查中顯示重度狹窄。Zhang[14]研究指出，3D-TOF-MRA和DSA在判斷狹窄程度方面差異不明顯，但是TOFMRA在對(duì)較為彎曲的血管進(jìn)行顯像時(shí)，容易受到渦流的干擾，使影像信號(hào)減弱甚至消失，因而過(guò)度判斷動(dòng)脈的狹窄程度。本研究結(jié)果與其結(jié)論相符。

有出血、鈣化、纖維帽或者壞死脂質(zhì)核成分的粥樣硬化斑塊危險(xiǎn)性較高，更容易出現(xiàn)破裂或者脫落的情況。纖維帽的顯示與周?chē)煞忠约笆欠褡⑷雽?duì)比劑有一定關(guān)系。研究結(jié)果顯示，15支重度狹窄的頸動(dòng)脈中共計(jì)有63個(gè)斑塊。與病理檢查的結(jié)果對(duì)比，MRI聯(lián)合MRA檢查顯示斑塊成分(纖維帽、脂質(zhì)核、鈣化、出血)和斑塊硬度的情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。上述結(jié)果提示MRI聯(lián)合MRA可以通過(guò)T1WI、T2WI、TOF-MRA等多種序列的掃描，與周?chē)M織形成良好對(duì)比，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈狹窄病變的斑塊成分、斑塊硬度等特征的準(zhǔn)確評(píng)估，具有較高的診斷效能。MRI聯(lián)合MRA檢查存在誤診、漏診，可能是由于鈣化導(dǎo)致未能對(duì)血管壁進(jìn)行清晰顯像、操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏等因素[15]。

綜上所述，MRI與MRA聯(lián)合應(yīng)用可以準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈的狹窄程度和粥樣硬化斑塊的特征，對(duì)于CAS診斷的準(zhǔn)確率比較高，優(yōu)勢(shì)明顯，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。