加減八珍湯改善持續(xù)性不臥床腹膜透析患者營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)的臨床療效觀察

楊星，束永兵

安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院 安徽六安 237000

慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率、患病率最近幾年來明顯上升，成為對人類健康造成嚴重危害的一大疾病[1]，據(jù)調(diào)查，中國成年人群CKD的患病率為10.8%[2]。慢性腎功能衰竭是指各種原因引起的腎小球濾過率不可逆性下降，并出現(xiàn)與其相關(guān)的一系列臨床癥狀和內(nèi)分泌代謝紊亂的綜合征，病情嚴重，若患者得不到有效的救治，病情嚴重可發(fā)展為尿毒癥，病死率較高[3]。近年來，由于腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）與血液透析相比較具有設(shè)備簡單、操作易行，血流動力學穩(wěn)定、對中分子毒素清除更為有效及對殘余腎功能（residual renal function，RRF）保護較好等特點，在尿毒癥患者的腎臟替代治療中，所具有的發(fā)展前景越來越好[4]。研究表明，PD患者廣泛發(fā)生微炎癥反應(yīng)，微炎癥反應(yīng)可能會導致腎小球硬化、系膜增生及腎臟組織的纖維化，進而引起患者的RRF下降[5]。PD患者中營養(yǎng)不良事件的發(fā)生率高達18%～75%[6]，主要與患者尿毒癥毒素的堆積、持續(xù)的炎癥反應(yīng)[7]及容量超負荷[8]有關(guān)系，營養(yǎng)不良與透析患者的生活質(zhì)量和疾病預后有緊密的聯(lián)系[9]。研究表明，脾腎兩虛，血瘀痰凝是微炎癥反應(yīng)致使腹膜功能受損的重要病機。通過健脾補腎，化痰祛瘀之法改善胃腸道功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收[10]，使患者營養(yǎng)不良得到改善。本次研究觀察加減八珍湯對持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD）患者營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)的作用，匯報如下。

資料與方法

1 一般資料

研 究 對 象 為2020年9月—2021年12月 在 安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院腎病二科住院治療的60例持續(xù)性腹膜透析患者，將納入的60例患者進行編號，按隨機數(shù)字表分為治療組、對照組，每組各30例。對照組，男16例，女14例；年齡30～60歲，平均（50.47±6.42）歲；透析時間8～20月，平均（14.60±5.87）月。治療組，男13例，女17例；年齡32～65歲，平均（48.23±8.32）歲；透析時間7～25個月，平均 （15.89±6.23）個月。比較2組患者的性別、年齡、透析時間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此數(shù)據(jù)具有可比性。

2 納入標準及排除標準

2.1 納入標準 ①CAPD穩(wěn)定治療≥6個月，入組時以疲乏倦怠、精神委頓、少氣懶言、頭暈?zāi)垦?、納呆痞滿、大便不爽、腰膝酸軟、嘔惡、肌膚甲錯、皮膚瘙癢等為主癥[11]；②經(jīng)主觀全面營養(yǎng)狀態(tài)評估并發(fā)營養(yǎng)不良[12]③年齡18～75歲；④肝功能正常；⑤所有患者知情并同意研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

2.2 排除標準 ①近1個月內(nèi)有嚴重感染者；②近1月內(nèi)發(fā)生嚴重心腦血管事件；③合并腫瘤、結(jié)核病變；④伴有嚴重肝臟疾??；

3 治療方法

3.1 2組患者均予以CAPD腹透液（Baxter 公司 Dianeal 透析液）規(guī)律腹膜透析，2000mL/次，4次/d，同時予糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，調(diào)整血壓，糾正貧血，糾正鈣磷代謝紊亂等對癥處理。

3.2 治療組同時服用加減八珍湯，組成：黃芪30g，當歸15g，黨參15g，茯苓15g，陳皮15g，白術(shù)10g，川芎9g，炙甘草9g，大腹皮6g，方中黃芪與黨參共為君藥，作用為健脾補腎，白術(shù)、茯苓輔以為臣滲濕益脾，以當歸、白芍、川芎、陳皮補血化痰祛瘀為佐，大腹皮為使引上藥共入腹絡(luò)，甘草用以調(diào)和諸藥。上述中藥水煎200mL，1劑/d，早晚分服，療程為12周。

4 評估指標

營養(yǎng)指標：治療前后均在清晨抽取患者靜脈血樣本，并對樣本進行測定；應(yīng)用MIS量表對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，MIS評分涉及下述十大指標：近3～6個月體質(zhì)量變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、身體活動功能、并發(fā)癥、脂肪儲存減少或皮脂變薄、肌肉消耗、BMI、ALB、血清總鐵結(jié)合力［包括血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）等］。微炎癥指標：治療前后均在清晨抽取患者靜脈血樣本，對樣本C反應(yīng)蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）水平進行測定。

5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)加減標準差（±s）表示。符合正態(tài)分布，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 治療前后MIS評分及相關(guān)營養(yǎng)指標比較

與治療前相比，兩組患者治療后MIS評分均明顯降低（P＜0.01）；與治療前相比，2組患者治療后Hb、ALB、PA及TRF均升高，并且治療組Hb、ALB、PA及TRF相較對照組明顯升高（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者MIS評分和營養(yǎng)相關(guān)指標比較（x±s）

2 治療前后微炎癥指標比較

與治療前相比，2組患者治療后CRP、IL-6均降低，并且治療組CRP、IL-6相較對照組明顯降低（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者CRP、IL-6比較（x±s）

討 論

腹透具有操作簡便、價格低廉、可保存殘余腎功能等優(yōu)勢，已成為終末期腎臟病患者的常用治療方式[13-14]。但研究表明，腹透患者普遍有微炎癥反應(yīng)、動脈粥樣硬化、營養(yǎng)不良，統(tǒng)稱為營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征（MIAS）[15]。炎癥是MIAS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，炎癥細胞因子的產(chǎn)生是炎癥激活的重要原因。炎癥可導致肌肉消瘦、低白蛋白血癥和動脈粥樣硬化。營養(yǎng)不良可加劇現(xiàn)有炎癥，加速動脈粥樣硬化和增加對感染的易感性，使患者預后惡化[16]。

目前研究表明腹透患者長期的腹腔微炎癥狀態(tài)會導致腹膜結(jié)構(gòu)（表現(xiàn)為腹膜纖維化、新生血管形成以及血管透明樣變性）和功能發(fā)生改變，是引起腹膜功能減退的重要因素[17-18]。腹膜纖維化是腹透患者腹膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、超濾功能出現(xiàn)衰竭的重要原因，并且也是腹膜透析患者終止PD治療的首要因素，所以減少PD引起的微炎癥反應(yīng)，使腹膜間皮細胞得到保護，從而減慢腹膜纖維化進程改善PD患者的長期預后[19]。

隨著對腹膜纖維化發(fā)病機制的進一步認識，臨床上出現(xiàn)更多預防腹膜纖維化的療法，如使用不同類型腹透液、保護間皮細胞功能、基因療法、免疫療法等。然而需要注意的是，臨床上仍未有治療腹膜纖維化的有效藥物[20]。研究表明，中醫(yī)辨證運用補腎益氣活血法、健脾益氣法、健脾活血祛痰法等，對腹膜纖維化的發(fā)展起到有效的緩解，延緩超濾衰竭的發(fā)生及發(fā)展，所以研究有效的中藥成方及其作用機制已成為當今熱點[21]。腹膜透析患者往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良事件，并且會提高心血管事件發(fā)生及死亡率[22]。中藥改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)多從脾腎論治，多項研究提示在臨床應(yīng)用中取補腎理脾、化濕排濁之法，糾正患者脾氣不運、濕邪困脾的病機，減少濕瘀毒邪產(chǎn)生的環(huán)境條件。在改善PD患者納差、調(diào)理胃腸道功能紊亂，加強營養(yǎng)吸收、改善健康狀態(tài)及提高生存質(zhì)量等方面具備明確效果[23]。加減八珍湯方以八珍湯為基礎(chǔ)方加減（黃芪30g，當歸15g，黨參15g，白芍15g，茯苓15g，陳皮15g，白術(shù)10g，川芎9g、炙甘草9g，大腹皮6g），方中黃芪與黨參共為君藥，作用為健脾補腎，白術(shù)、茯苓輔以為臣滲濕益脾，以當歸、白芍、川芎、陳皮補血化痰祛瘀為佐，大腹皮為使引上藥共入腹絡(luò)，甘草用以調(diào)和諸藥。該方共行健脾補腎，化痰祛瘀，調(diào)整患者胃腸功能，從而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。現(xiàn)代藥理學研究表明，方中白芍的有效成分可能具有下調(diào)結(jié)締組織生長因子（CTGF）和平滑肌肌動蛋白α-SMA的表達從而減緩和早期改善腹膜纖維化，進而起到腹膜保護作用[24]。

經(jīng)過分析總結(jié)，我們可以發(fā)現(xiàn)加減八珍湯在提高PD患者營養(yǎng)狀態(tài)、減少微炎癥反應(yīng)方面具有明顯作用，緩解患者惡心嘔吐、痞滿和納差等癥狀，提高患者生活品質(zhì)，對于中醫(yī)藥保護腹膜的結(jié)構(gòu)及功能，減緩腹膜纖維化進程，有一定的臨床指導意義。