醫(yī)院醫(yī)保財務管理的對策建議

房卓

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

醫(yī)院醫(yī)保財務管理是以減少應收醫(yī)療款壞賬、降低醫(yī)?；痫L險、提高醫(yī)?；鹗褂眯蕿槟繕怂_展的一系列計劃、組織、領導和控制等工作的總稱。隨著我國醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的逐年增加，針對存在的問題和風險建立規(guī)范化的對賬方案及流程，以此來降低醫(yī)?；鸬墓芾盹L險已迫在眉睫，現進行分析并提出以下針對性的對策建議。

一、醫(yī)院醫(yī)保財務管理的現狀

目前大多數醫(yī)院都存在醫(yī)保財務賬目管理混亂，很難協調統(tǒng)一，主要原因如下。

一是醫(yī)保政策宣傳不到位，因醫(yī)保政策變化增加或減少的醫(yī)療報銷項目不能及時地傳達到定點醫(yī)院，造成定點醫(yī)院在醫(yī)保財務對賬時存在不明原因的差額。

二是醫(yī)保機構傳輸的醫(yī)保數據無明細，如有差額，查找起來很困難。

三是醫(yī)療保險機構的回款單位多、回款周期長且不固定、缺乏規(guī)范性。

四是財務部門和醫(yī)保部門未建立定期對賬機制，財務報表和醫(yī)保報表不能及時核對。

五是財務在登記醫(yī)保明細賬時摘要記錄過于簡單，甚至存在醫(yī)保賬戶之間的串戶，應收醫(yī)療款與醫(yī)?；乜畹慕Y算差額未及時采取相應措施處理。

六是醫(yī)保工作人員的責任心不強，催收力度不夠。

二、關于醫(yī)院醫(yī)保財務管理的建議

（一）加強財務處、醫(yī)保辦兩個部門之間的溝通協調

醫(yī)院的財務部門和醫(yī)保部門為兩個相互獨立的部門，先明確兩個部門的職責，制定每月核對時間，確定固定的人員來參加醫(yī)保財務對賬。

首先，財務部門先墊付醫(yī)保報銷金額給患者，醫(yī)保會計在T+1天對財務報表和醫(yī)保報表進行一次對賬，核對一致后分別交與財務部門和醫(yī)保部門，財務部門據此登記醫(yī)保明細賬，醫(yī)保部門則向醫(yī)療保險機構申請醫(yī)?；鸬幕乜?。

其次，醫(yī)院醫(yī)保部門應定期對所有醫(yī)保應收款進行清理，與醫(yī)療保險機構做好醫(yī)保對賬，準確核對應回醫(yī)院的醫(yī)保資金，根據醫(yī)?；鸬膿芨肚?、項目明細設置臺賬，分別登記各類醫(yī)保的申報費用、撥付費用、扣款費用、待回款余額，作為后期與醫(yī)療保險機構對賬依據，及時對醫(yī)保往來款進行動態(tài)監(jiān)管。等醫(yī)?；乜畹劫~后，醫(yī)保部門根據醫(yī)療保險機構的回款撥付情況，分類登記，并核算扣款情況，按月登記撥付匯總表并交財務部門，進行第二次醫(yī)保財務對賬。

再次，醫(yī)?；乜畹劫~后，醫(yī)保會計根據財務報表對回款單進行拆分，標注所屬的月份和具體的醫(yī)保項目。財務部門對醫(yī)保部門提供的撥付匯總表與醫(yī)保會計提供的回款拆分表進行核對，根據對賬情況來進行財務做賬及沖銷應收醫(yī)療款。

最后，財務部門和醫(yī)保部門應分別核對各自的撥付明細及往來款余額進行整理，然后參照銀行存款余額調節(jié)表的方式，對各自的醫(yī)保往來賬余額進行調整。未達賬項余額調節(jié)表如下表1所示。

表1 醫(yī)保未達賬項余額調節(jié)表

調整后的月末賬面余額應該是相等的，對賬結束后由兩部門分別簽字確認。

（二）對于醫(yī)保結算差額，財務部門應及時進行賬務處理

每月醫(yī)保部門和財務部門根據回款情況分類及時匯總整理出結算差額。

1.因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療機構拒付的金額，可以直接從科室的績效里扣掉，直接在發(fā)生扣款當期進行賬務處理。

2.醫(yī)?？缭鲁焚~導致的結算差額，在后期隨著患者再次結賬而抵消，可以通過醫(yī)保未達賬項余額調節(jié)表調整，不用進行特殊的賬務處理。

3.對于用總額預付方式支付的省醫(yī)保產生的結算差額，本文建議根據上年度醫(yī)院超預分額度，按月預提超支金額，以此來調整醫(yī)療收入。借記“醫(yī)療收入-結算差額”，貸記“預提費用-結算差額”。醫(yī)療保險機構進行結算時，根據實際差額調整“醫(yī)療收入-結算差額”。如實際結算差額大于預算金額，則需補給該年度的結算差額。借記“預提費用-結算差額”“壞賬準備”“醫(yī)療收入-結算差額”，貸記“應收醫(yī)療款-省醫(yī)保”。如實際結算差額小于預算金額，則轉回多記的結算差額，借記“預提費用-結算差額”，貸記“應收醫(yī)療款-省醫(yī)?！薄搬t(yī)療收入-結算差額”。這樣能減少醫(yī)保結算差額對醫(yī)院會計核算當期凈資產的影響，提高財務數據的真實性和完整性，準確地反映醫(yī)院會計核算當期的運營狀況和財務狀況。

4.醫(yī)保單邊造成的差額，分兩種情況：一是院內結賬或撤賬已成功醫(yī)保中心未結賬，院內醫(yī)保部門可以聯系醫(yī)保中心補錄信息，或者把院內賬撤銷，以此來消除單邊；二是院內結賬或撤賬未成功結賬醫(yī)保中心成功，院內醫(yī)保部門可以聯系醫(yī)保中心撤銷結撤賬信息重新結撤賬，以此來消除單邊。對于報銷金額錯誤導致的醫(yī)院損失，聯系患者確實無法收回的，可按醫(yī)院相關管理規(guī)定，報經批準后作壞賬損失。

（三）按規(guī)定計提壞賬，減少醫(yī)保拒付

醫(yī)院應當于每年年度終了，對應收醫(yī)療款進行全面檢查，計提壞賬準備。對賬齡超過規(guī)定年限、確實無法收回的應收醫(yī)療款，應當按照有關規(guī)定報經批準后，在壞賬準備中沖銷。即按照無法收回的應收醫(yī)療款金額，借記“壞賬準備”科目，貸記“應收醫(yī)療款”科目。如果已轉銷的應收醫(yī)療款在以后期間又收回，應按實際收回的金額，借記“應收醫(yī)療款”科目，貸記“壞賬準備”科目；同時，借記“現金”或“銀行存款”科目，貸記“應收醫(yī)療款”科目。

各醫(yī)院要及時清理應收醫(yī)療款。首先，財務負責人做好賬齡分析，及時與醫(yī)療保險機構對賬、結算，最大限度地避免壞賬的發(fā)生。同時督促醫(yī)保部門積極催款，降低欠費率，減少壞賬的發(fā)生。還應定期分析應收醫(yī)療款壞賬形成的原因，加強對醫(yī)保病人費用的審核與監(jiān)督。其次，醫(yī)保部門應做好醫(yī)保政策宣傳，不斷提高醫(yī)務人員的醫(yī)保知曉率，規(guī)范診療行為，避免因違規(guī)治療等管理不善原因造成的壞賬。對于拒付，醫(yī)保部門要查明拒付原因，做好分析并及時向醫(yī)務人員反饋，防止類似情況再次發(fā)生。最后，要借助信息部門，以信息系統(tǒng)為支持，通過系統(tǒng)提示、違規(guī)報錯等多種方式幫助醫(yī)務人員避免出現可能導致醫(yī)?？劭畹尼t(yī)療行為。

（四）建立總額預付醫(yī)保的往來款預警機制，形成提示點

總額預付制度下，醫(yī)保費用的年終清算以“結余留用、超支分擔”為原則。即定點醫(yī)療機構應收醫(yī)保金額在總額預付指標之內的，按總額預付指標支付；應收醫(yī)保金額超過總額預付指標的，超出部分由醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構共同分擔。在該原則下，大量超支雖然會增加醫(yī)院的懲罰性支出但是也為下年度總額預算額度的增加做出貢獻。而大量結余雖然會為醫(yī)院帶來獎勵性留成，但是同時也降低了下年度的總額預算。因此，醫(yī)保財務管理又肩負了對醫(yī)?？傤~預付使用情況的監(jiān)督作用。醫(yī)院應通過對實際數據的分析，找到定額使用的最優(yōu)范圍，即在該范圍內，醫(yī)院結余的金額能夠彌補下一年預算減少后因超支帶來的懲罰性支出；或在該范圍內，醫(yī)院超支的金額小于下一年度預算增加后因結余得到的獎勵性收入。當總額預付款的實際使用情況接近最優(yōu)范圍時進行提示，達到預警作用。因此，提示點的設置既能夠使醫(yī)療資源得以最大程度的發(fā)揮，也能夠使醫(yī)保往來款的管理工作精細化，讓醫(yī)院管理者能更好地統(tǒng)籌管理醫(yī)?；?，有利于降低財務風險，在體現醫(yī)院公益性的同時保證自身利益。

（五）運用醫(yī)保財務分析，解析醫(yī)保問題

通過對醫(yī)院醫(yī)?；鹫w運營狀況的深入剖析，系統(tǒng)分析和評價醫(yī)院的過去和現在的運營成果及財務狀況，及時監(jiān)控各個醫(yī)保財務指標完成情況，找出發(fā)生差異的原因，及時調整和糾正。

應收醫(yī)療款周轉率作為反映醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平和使用效率的一個重要指標，經常會用在實務中，通過比較近幾年的應收醫(yī)療款周轉率，可以了解醫(yī)院醫(yī)保資金使用情況，如果周轉率變高，說明醫(yī)院醫(yī)?；鹗湛钏俣茸兛臁①Y金占用減少、壞賬損失減少、資金流動性變高、醫(yī)院的償債能力變強。否則，則說明醫(yī)院過多的醫(yī)保資金滯留在醫(yī)療保險機構，影響正常的資金周轉，這時就應該加強應收醫(yī)療款的管理，針對回款速度的快慢采取必要的措施。

（六）建立考核制度，提高醫(yī)保對賬人員的責任心和醫(yī)保對賬工作的質量

為了規(guī)范醫(yī)保資金回款工作流程，提高責任意識，明確各方職責，激勵做事創(chuàng)新，可以在醫(yī)院對職工的考核制度內加入該項內容，確保從事該項工作的員工有緊迫感?？己酥贫仁菫榱烁玫貙⒗碚撠瀼氐綉眠^程，同時也是對醫(yī)保對賬工作準確度的梳理與檢驗。醫(yī)院考核部門應定期對醫(yī)院的醫(yī)保對賬工作相關科室進行總結和考核，梳理考核中出現的問題并逐個解決。將賬目條理梳整清晰，同時也將醫(yī)保工作的考核準確度納入相關管理人員的年度個人考核中，提高醫(yī)保對賬人員的責任心和醫(yī)保對賬工作的質量。同時，對于醫(yī)保工作的精細與否，制定專門的考核標準與明細，將工作量量化和精準化，便于相關人員貫徹落實有依據。在制定考核標準時，將賬目的清晰度和準確程度做出評判標準。在做好考核的同時，也應建立容錯機制。由于醫(yī)保對賬工作流程多，項目數據復雜，要求時間緊張，員工在執(zhí)行中因客觀原因造成的失誤要做到及時處理，因在探索中面臨新情況出現的錯誤要給予諒解，提高職工的工作積極性。

（七）完善HIS系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的數據信息平臺

醫(yī)保對賬工作是一個精細化與系統(tǒng)化的工作，隨著時代的進步，借助信息平臺來進行醫(yī)保對賬將會達到事半功倍的效果。智能系統(tǒng)代替人工醫(yī)保對賬的優(yōu)勢就在于，醫(yī)保預結算數和前置機數據能實現自動從數據源獲取，然后可以根據一對一，一對多，多對一，多對多的匹配模式來設計代碼，保證邏輯的清晰無漏洞，精準地找出財務所需要的醫(yī)保數據。然后對匹配后的醫(yī)保數據進行標注，分為成功和失敗，匹配失敗的數據又可分別標注為：未達—HIS當月內有記賬記錄但醫(yī)保系統(tǒng)無記錄；缺失—HIS當月內無記賬記錄但醫(yī)保系統(tǒng)有記錄；提前匹配成功—醫(yī)保系統(tǒng)上月已有記賬記錄，而HIS系統(tǒng)當月才出現記賬記錄，此類型是由上月的“缺失”類型在當月轉換而成的；延遲匹配成功—HIS上月已有記賬記錄而醫(yī)保系統(tǒng)當月才出現記賬記錄，此類型是由上月的“未達”類型在當月轉換而成的和記賬金額；金額異?！狧IS和醫(yī)保系統(tǒng)當月均有記賬記錄，但是兩者金額不一致。有了這些精準標注后，財務人員就可利用標注結果進行分類處理，大大提高了人工醫(yī)保對賬的效率。

三、結束語

近年來醫(yī)保的改革大家都有目共睹，針對醫(yī)院精細化管理的要求，醫(yī)院財務也應緊跟醫(yī)療制度改革的步伐，加強部門之間的溝通，規(guī)范醫(yī)保財務流程，建立財務分析指標體系，全面反映醫(yī)院醫(yī)?；鸬倪\營效益，做好院內醫(yī)保對賬工作，及時收回醫(yī)療款項，配合醫(yī)保中心清算需求，保障醫(yī)院資金安全，充分發(fā)揮財務在醫(yī)院醫(yī)保管理決策中的能動性，并為建立高效的財務核算提供了參考。