淺談如何應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保意愿問(wèn)題

陳葵

湖北省宜昌市長(zhǎng)陽(yáng)土家族自治縣醫(yī)療保障服務(wù)中心

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善與統(tǒng)籌，可促進(jìn)社會(huì)的公平正義，并使人民福祉得到增進(jìn)。這一政策的實(shí)施，帶來(lái)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體參保率不斷攀升。但也應(yīng)看到，近年參保人數(shù)持續(xù)下滑的趨勢(shì)比較明顯，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然不少居民已經(jīng)參保，但存在偏低的參保意愿，無(wú)法與參保實(shí)際相符，久而久之，必然帶來(lái)這項(xiàng)惠民政策的貫徹受阻。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需求主體是居民，其參保意愿對(duì)整個(gè)制度的運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展影響很大。在當(dāng)前我國(guó)全民脫貧已經(jīng)實(shí)現(xiàn)和居民經(jīng)濟(jì)收入大幅增加的背景下，成本因素顯然并非是影響居民參保意愿的主要原因。因此，這就需要我們深入分析居民醫(yī)保參保意愿存在的問(wèn)題，以便確保這一項(xiàng)惠民政策能夠得到可持續(xù)性的貫徹落實(shí)。

一、居民醫(yī)保參保意愿現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保參保意愿高是很正常的。由于改革開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民的家庭收入增長(zhǎng)很快，同時(shí)也更為關(guān)注自身的健康狀況，這就必然出現(xiàn)參保比例提高的現(xiàn)象。為了深入了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保具體情況，筆者針對(duì)Y 縣城鄉(xiāng)居民開(kāi)展了調(diào)研。調(diào)研期間，主要采用調(diào)查問(wèn)卷和訪談兩種方式。一共發(fā)放了400份調(diào)查問(wèn)卷，全部回收，其中有效問(wèn)卷為386 份，有效率為96.5%，因此本次問(wèn)卷調(diào)查有效。本次調(diào)查的對(duì)象中，男性、女性的比例分別為53%、47%；年齡處于30～60 歲之間；大多從事的是務(wù)工和務(wù)農(nóng)職業(yè)，其中個(gè)體經(jīng)營(yíng)者在其中占據(jù)少數(shù)?？傮w情況來(lái)分析，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保參保意愿相對(duì)比較高。

訪談結(jié)果顯示，有40%的受訪者表示自身正在積極采用戒煙、運(yùn)動(dòng)、定期體檢等一些比較健康的生活方式，這表示城鄉(xiāng)居民開(kāi)始對(duì)健康生活方式的關(guān)注。而且還有60%以上的受訪者表達(dá)了自己有病，會(huì)選擇去意愿看病治療。約有半數(shù)左右受訪者則表示，自從參加了居民醫(yī)保后，到醫(yī)院花費(fèi)的診療費(fèi)用會(huì)有10%～30%的上升幅度。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受訪者達(dá)到了97.5%。城鄉(xiāng)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者是未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民的主體，這些人有加入商業(yè)保險(xiǎn)，甚至有人任何醫(yī)保也不參加。在與訪談受訪者過(guò)程中，還了解到，在那些已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體中，其中僅有65.8%是屬于自愿參保，還有近40%是屬于被動(dòng)參加，具有比較強(qiáng)的從眾心理。其中還有不想繼續(xù)參保的居民為17.6%，他們是想?yún)⒓由虡I(yè)保險(xiǎn)或其他一些形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此來(lái)說(shuō)，城鄉(xiāng)居民擁有比較理想的醫(yī)保參保意愿，然而其中的提升空間還是比較大。訪談過(guò)程也發(fā)現(xiàn)，一些居民缺乏比較強(qiáng)的參保意愿，主要原因在于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的漲速相對(duì)比較快，在前一個(gè)年度為250 元，而下一年度就上升到280 元。按照一個(gè)城鎮(zhèn)居民的6 口人之家來(lái)計(jì)算，這家人就必須繳納1680 元的費(fèi)用，顯然是一筆不少的開(kāi)銷。而有些城鄉(xiāng)居民具有健康的身體，自己很主觀地認(rèn)為一般也不能生病，也就在一年當(dāng)中，醫(yī)療費(fèi)基本是不發(fā)生或很少能發(fā)生，自己購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保后出現(xiàn)比較低的醫(yī)療費(fèi)用，感覺(jué)參加醫(yī)保的價(jià)值不大，覺(jué)得自己的付出與獲得不成正比，看成是浪費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用，這自然就有比較低的醫(yī)保參保意愿現(xiàn)象。

并且還有有待提高醫(yī)保報(bào)銷的比例問(wèn)題。就目前來(lái)看，縣一級(jí)的醫(yī)院政策范圍內(nèi)，其報(bào)銷比例大體在65%～75%的區(qū)間。級(jí)別比較低的醫(yī)院報(bào)銷比例高，而級(jí)別比較高的醫(yī)院卻報(bào)銷比例低。并且同樣是看病，在本地看病與到異地看病，兩者之間的報(bào)銷政策差別很大，異地看病的報(bào)銷比例相對(duì)過(guò)低。近年來(lái)，藥品價(jià)格不斷攀升，缺少足夠的資源而且成本也相對(duì)高，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的普遍現(xiàn)象，就有部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)對(duì)患者的過(guò)度消費(fèi)的誘導(dǎo)現(xiàn)象，導(dǎo)致居民個(gè)人產(chǎn)生比較高的個(gè)人自付費(fèi)用，這是有的居民即使生病也不去醫(yī)院而到診所購(gòu)藥的主要原因。這就使患者對(duì)醫(yī)保的回報(bào)不夠理想的認(rèn)知進(jìn)一步加劇。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍缺乏足夠的診療能力，有相當(dāng)大比例的居民需要轉(zhuǎn)診。特別典型的是發(fā)生在新冠肺炎疫情期間，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力不足的問(wèn)題就明顯暴露出來(lái)。一旦居民偶然出現(xiàn)一點(diǎn)與小病相伴的發(fā)熱癥狀，就需要到縣級(jí)及以上的醫(yī)院才能做核酸檢測(cè)，但不能全部報(bào)銷主動(dòng)核酸檢測(cè)費(fèi)用。這些醫(yī)院一般要求患者與陪護(hù)按照1:1 進(jìn)行配備，但不能報(bào)銷陪護(hù)人員的核酸檢測(cè)費(fèi)用，患者的核酸檢測(cè)費(fèi)也僅僅報(bào)銷其中的60%。不僅如此，級(jí)別比較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有相對(duì)高的診療費(fèi)用，未免就可能有小病當(dāng)大病治的情況出現(xiàn)。

二、居民醫(yī)保參保意愿的影響因素

通過(guò)具體分析問(wèn)卷調(diào)查和訪談的結(jié)果來(lái)看，影響居民醫(yī)保參保意愿的因素比較多，梳理后，主要為以下幾點(diǎn)：

(一)居民的受教育程度

居民受教育程度不高，其參保意愿則相對(duì)較低，而受教育程度比較高的居民，則有比較高的參保意愿。也許是因?yàn)榫用竦氖芙逃潭缺容^高，則能相對(duì)比較充分地了解健康保障的相關(guān)知識(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也相對(duì)比較長(zhǎng)遠(yuǎn)。受教育程度也對(duì)居民接受與了解醫(yī)保政策的程度有關(guān)，居民的受教育程度比較高，就能主動(dòng)去衡量醫(yī)保參保的保障程度，其參保的可接受性通常比較強(qiáng)。在受訪群體中，處于30～40 歲之間年齡段的居民的最高學(xué)歷為高中；40歲以上居民的最高學(xué)歷為初中；其中絕大多數(shù)居民的學(xué)歷層次僅僅為小學(xué)。甚至有些60歲居民中，甚至尚有從未上過(guò)學(xué)者。區(qū)分年齡段來(lái)分析居民醫(yī)保參保意愿，其間的差距很明顯，最愿意參保者為30～40歲的中年居民群體；雖然60歲以上年齡段的居民參保意愿相對(duì)比較低，但仍然參保，原因在于兒女的支持和存在從眾的心理。

(二)家庭內(nèi)出現(xiàn)半年內(nèi)患病的情況

參保意愿比較強(qiáng)烈者為家庭內(nèi)存在慢性病患者，尤其是那些有住院經(jīng)歷的家庭，其有更強(qiáng)的參保意愿。居民參保意愿收家庭收入的影響并不顯著，這與相關(guān)研究結(jié)論有所區(qū)別，其原因可能在于選取對(duì)象存在差異。本調(diào)查的結(jié)果顯示，家庭收入較高其持續(xù)參保的意愿也比較強(qiáng)；而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較大的低收入家庭參保雖有意愿，但不太堅(jiān)定，其可能有觀望態(tài)度，其參保行為或是源于從眾心理或是被強(qiáng)制要求去參保。而且無(wú)論收入高低，凡是家庭成員有過(guò)一年住院經(jīng)歷或有慢性病患者，其有比較高的繼續(xù)參保意愿?？梢罁?jù)健康變化狀況對(duì)未來(lái)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行衡量，然而個(gè)人健康狀況的評(píng)價(jià)并不明顯影響到整個(gè)家庭，而可產(chǎn)生比較大影響的是整個(gè)家庭的健康風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)居民來(lái)說(shuō)，通常必須接受住院治療的均為危重病，這類病人的診療費(fèi)用通常比較高。醫(yī)保政策的待遇明顯降低了個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，這就可能帶來(lái)家庭成員參保的積極性。一旦出現(xiàn)了危重癥病人，他們的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)又欠缺，其不可能產(chǎn)生去醫(yī)院接受診療的強(qiáng)烈醫(yī)院，通常是選擇到一些基層診所診療或者直接去藥房買(mǎi)藥，在醫(yī)保需求方面也不會(huì)太高。

(三)了解政策程度及對(duì)報(bào)銷后費(fèi)用負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)

城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)保政策的了解程度比較低，則參保積極性就下降。具體分析調(diào)查結(jié)果了解到，居民對(duì)醫(yī)保政策的了解程度不夠，相當(dāng)多的居民的認(rèn)識(shí)僅僅停留在參保能夠報(bào)銷費(fèi)用，對(duì)于其中規(guī)定的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例以及醫(yī)保異地就醫(yī)備案等就不甚了解。

有少數(shù)居民竟把城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合等同起來(lái)對(duì)待。這種情況顯然是因?yàn)獒t(yī)保政策宣傳的深度和廣度還不夠所致。

三、應(yīng)付居民醫(yī)保參保意愿問(wèn)題應(yīng)采取的策略

(一)政府高度重視是基本前提

既然城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家依法推行的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，其屬于政府性行為，要提高居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的滿意度，以便提高居民醫(yī)保參保意愿，就需要政府高度重視，采取有力舉措。

1.加大醫(yī)療資源的投入力度

在醫(yī)療資源的投入方面，政府就應(yīng)加大力度。從一個(gè)角度來(lái)看，政府可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的補(bǔ)貼，通過(guò)采取藥品或者其他醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格降低的策略，來(lái)促使整體醫(yī)療費(fèi)用的降低。從另一個(gè)角度來(lái)看，政府可從醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大規(guī)模和提高醫(yī)療技術(shù)水平入手，把更多的專業(yè)人才培養(yǎng)出來(lái)，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)群眾的力量，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，人員和醫(yī)療器械的水平做出合理分配，使合理分配資源達(dá)到真正實(shí)現(xiàn)，以民為本，盡量使居民能以最少的錢(qián)和最短的時(shí)間，獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)效果，從而讓居民從中獲得更多的收益。

2.擴(kuò)大居民醫(yī)療藥品的報(bào)銷范圍

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，有關(guān)于相應(yīng)費(fèi)用界限的設(shè)置，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，其中相當(dāng)大的部分是必須自己承擔(dān)，而且這部分醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額相對(duì)比較大，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值最充分體現(xiàn)很不利，這需要政府從減輕患者支付高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的需要出發(fā)，對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)用采取多種措施加以抑制，如，可依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)通知》所提供的辦法，在全縣范圍內(nèi)，針對(duì)患者人數(shù)以及病情嚴(yán)重程度等，將一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)制定出來(lái)，以免出現(xiàn)重復(fù)診斷的問(wèn)題，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間能夠維持最大限度的平衡，從而達(dá)到患者費(fèi)用降低的目的。政府還可以與相關(guān)部門(mén)商談，盡量在藥品的合理定價(jià)和擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中可報(bào)銷藥品的范圍方面做文章，盡量讓居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用減少一些，使其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以減輕，由此而能有機(jī)會(huì)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的益處真正享受到。

(二)提升政策認(rèn)知水平是關(guān)鍵

相關(guān)研究顯示，居民對(duì)醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容理解越透徹和預(yù)期越高，才會(huì)有更強(qiáng)烈的參保意愿。這就需要從兩方面入手：

1.居民理解醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容的程度不斷提升

盡管相當(dāng)多的參保居民知道這個(gè)政策好，但了解醫(yī)保政策非常少，這就需要政府采取各種宣傳形式，讓城鄉(xiāng)居民能夠深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)。一方面，要讓全體居民能充分認(rèn)識(shí)到，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠惠民利民，是一項(xiàng)系統(tǒng)性很強(qiáng)的民生工程。要通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的廣泛宣傳，使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳途徑不斷拓寬，以便做到家家戶戶均能了解到醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍、繳費(fèi)方式、醫(yī)療待遇以及可為老百姓帶來(lái)哪些好處等必要內(nèi)容。并且在解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策方面，也要多下工夫，使城鄉(xiāng)居民對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根源和本質(zhì)也能了解和掌握。在服務(wù)大眾方面，要把有關(guān)人員的專業(yè)性充分利用起來(lái)。另一方面，要將大眾傳媒等人民群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的手段加以充分利用，解讀和宣傳相關(guān)政策可采取新媒體數(shù)字網(wǎng)絡(luò)等傳播媒介。

2.居民對(duì)醫(yī)保政策的預(yù)期不斷提高

政府部門(mén)應(yīng)立足于維護(hù)居民醫(yī)保權(quán)益，對(duì)參保后報(bào)銷待遇做重點(diǎn)講解，讓參保居民參保的預(yù)期獲得感提升，參保意愿就增強(qiáng)。政府在政策實(shí)施中，應(yīng)立足于居民政策認(rèn)知的提升，對(duì)政策調(diào)整、更新后對(duì)居民政策認(rèn)知的影響給予重點(diǎn)關(guān)注，尤其是對(duì)群眾的利益、情感和立場(chǎng)所產(chǎn)生的影響。及時(shí)采取措施，為居民對(duì)提升對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知水平提供幫助，可入戶為居民開(kāi)展政策輔導(dǎo)，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策內(nèi)容調(diào)整的新變化及其所帶來(lái)的新福利和效益情況進(jìn)行重點(diǎn)講解，為居民正確認(rèn)識(shí)與理解醫(yī)保政策調(diào)整提供幫助，以便能有政策的合理預(yù)期，最大限度降低政策調(diào)整為居民帶來(lái)的負(fù)面影響，并由此有參保的良好意愿，并將其轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。

(三)完善相關(guān)法律制度是保障

制度信任為居民正向增強(qiáng)和調(diào)節(jié)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意愿提供重要保障。這就需要對(duì)醫(yī)保相關(guān)法律制度進(jìn)行完善，由此促進(jìn)居民參保意愿的提升。

1.從法律層面盡快健全與完善國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

不僅應(yīng)對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容進(jìn)行完善，還應(yīng)將國(guó)家《醫(yī)療保障法》盡快出臺(tái)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的步伐要加快，并爭(zhēng)取盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，甚至達(dá)到國(guó)家層面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)，讓居民對(duì)醫(yī)保政策的制度信任整體提升，居民的參保意愿才可增強(qiáng)。

2.從全國(guó)范圍內(nèi)建成高效醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制

通過(guò)政府部門(mén)提高制度執(zhí)行的公信力，促使居民對(duì)制度運(yùn)行增強(qiáng)信心，以便帶來(lái)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意愿不斷增強(qiáng)。

3.從基層角度提高醫(yī)保工作網(wǎng)絡(luò)的信任度

各級(jí)政府在開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)工作的落實(shí)過(guò)程中，可采用信息技術(shù)等手段，能夠促使居民逐漸提高關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基層工作網(wǎng)絡(luò)的信任度。這需要將覆蓋面比較廣的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和資金存余查詢系統(tǒng)構(gòu)建起來(lái)。通過(guò)這一查詢系統(tǒng)的建立，居民借助于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，就可方便居民對(duì)家庭年度繳費(fèi)明細(xì)、歷史繳費(fèi)匯總、財(cái)政補(bǔ)貼匯總等現(xiàn)期和歷史累計(jì)數(shù)據(jù)的查詢，讓居民可清楚地了解醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、使用等相關(guān)內(nèi)容，居民參保的積極性就可進(jìn)一步被調(diào)動(dòng)起來(lái)。

四、結(jié)論

總之，通過(guò)調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保意愿比較強(qiáng)烈，但從眾心理是多數(shù)居民的主要特點(diǎn)，基層干部的影響成分比較大。不少居民的參加多數(shù)是被強(qiáng)制性要求而不是處于自愿。由此可見(jiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保雖然意愿比較強(qiáng)，但尚存在不少可提升的空間，通過(guò)對(duì)居民醫(yī)保參保意愿的分析，可以對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取相應(yīng)的完善措施，從而能夠?yàn)獒t(yī)保制度的發(fā)展產(chǎn)生促進(jìn)作用。