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    嬰幼兒二次氣管插管的原因分析和護理策略

    2022-09-17 06:50:32張美英范孝陳陳雯君崔梅娟凌智霞
    安徽醫(yī)專學(xué)報 2022年4期
    關(guān)鍵詞:嬰幼兒呼吸機插管

    張美英 范孝陳 陳雯君 李 云 崔梅娟 凌智霞

    機械通氣是搶救重癥患兒的一項重要生命支持技術(shù),為原發(fā)疾病治療贏得時間,適時撤機對機械通氣患兒尤為重要。延遲撤機會增加機械通氣相關(guān)并發(fā)癥,而過早撤機則會導(dǎo)致撤機失敗需要二次氣管插管。二次氣管插管是指撤機后48 h內(nèi)由于呼吸困難、缺氧、二氧化碳潴留等原因需要再次插管行呼吸機輔助呼吸的情況[1]。小嬰兒各器官功能未完全成熟,肺處于不斷發(fā)育成熟的過程,肺組織細嫩,彈性纖維少,其術(shù)后撤離呼吸機失敗、再插管的危險因素及預(yù)防重點應(yīng)與成人、兒童心臟病患者有所區(qū)別[2],為了明確嬰幼兒二次氣管插管的原因,我科對一年來入住兒科重癥監(jiān)護室的嬰幼兒撤機失敗資料進行歸納總結(jié),旨在為嬰幼兒呼吸機撤離提供經(jīng)驗指導(dǎo),現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一 般 資 料 2019年12月-2020年12月 我 科有202例嬰幼兒進行機械通氣,進行二次氣管插管31例。男22例,女9例,患 兒 年 齡1~28天8例;29天~1歲15例,1~3歲8例。31例 中 重 癥 肺 炎 合并先天性心臟病10例,顱腦損傷4例;脊髓型肌萎縮、缺血缺氧性腦病3例;惡性腫瘤3例,心源性休克1例、感染性休克1例,腎病綜合征1例、遺傳代謝病1例;外科大手術(shù)7例。

    1.2 撤機方法 按照嬰幼兒撤機程序:①原發(fā)疾病明顯好轉(zhuǎn),自主呼吸恢復(fù)。②生命體征,血流動力學(xué)穩(wěn)定。③機械通氣參數(shù)下調(diào)至輔助通氣或自主呼吸模式,吸入氧濃度(FiO2)0.4以下,呼氣末正壓(PEEP)4 mbar以下,呼吸機頻率5次/min以下。在此通氣狀態(tài)下患兒無氣促,氧合良好,持續(xù)穩(wěn)定4~12 h后拔除氣管插管。評估患兒符合撤機條件,逐漸停鎮(zhèn)靜藥物,持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒于撤機前2 h停止泵入,撤機前雙人配合吸出氣管以及口鼻腔內(nèi)分泌物,再次帶機10~30 min,在患兒安靜時拔除氣管插管,根據(jù)情況給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧或高流量溫濕化吸氧。意外拔管患兒除外。

    2 結(jié) 果

    2.1 二次插管頻次分析 202例機械通氣的嬰幼兒中,有31例患兒拔管后進行二次或以上氣管插管,二次插管率15.3%。進行二次氣管插管22例;二次以上氣管插管9例,其中反復(fù)氣管插管無法拔管放棄治療2例,帶氣管插管轉(zhuǎn)院3例,其余均成功撤機。拔管后4 h再插管23例次;拔管后5~24 h插管17例次,25~48 h內(nèi)再插管 9例次。見表1。

    表1 二次插管時間分布

    2.2 二次插管原因分析 20例次因疾病本身原因,肺部感染加重、病情反復(fù),臟器功能衰竭;13例次氣道受壓、氣道狹窄;10例次因撤機后痰多、咳嗽無力;6例次因撤機后喉頭水腫、聲帶水腫、會厭出現(xiàn)肉芽組織。見表2。

    表2 二次插管原因統(tǒng)計

    3 護理對策

    3.1 疾病因素導(dǎo)致(原發(fā)病控制不力) ①肺部癥狀好轉(zhuǎn)是撤機的重要指針,但由于部分重癥患兒抵抗力低下、細菌耐藥、帶機時間過長、鼻飼流質(zhì)飲食導(dǎo)致返流誤吸、體位不當(dāng)?shù)葐栴},會出現(xiàn)反復(fù)肺部感染、肺實變,使肺部癥狀加重或反復(fù)。胸外科手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥引起或加重肺部感染在臨床也常見,本組患兒有3例因為食道閉鎖術(shù)后出現(xiàn)食管氣管瘺導(dǎo)致肺部感染加重而需要二次插管;有2例患兒是由于合并呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)致二次插管。劉兆娥等[3]指出:把握適當(dāng)?shù)某窓C時機至關(guān)重要,機械通氣的患兒有一個“肺部感染控制窗”,在此階段撤機則成功率高。如原發(fā)病控制不徹底而撤機,往往在撤機后,呼吸、循環(huán)負擔(dān)增加,原發(fā)的心肺疾病加重而需要二次插管。本組患兒中有16例是肺部疾患未完全控制或者長時間帶機并發(fā)肺部感染,4例是撤機后出現(xiàn)心臟、腎臟功能異常。②護理對策:做好帶管期間的氣道管理:保持氣管插管在位、通暢,及時聽診肺部呼吸音,定期床邊攝片,有針對性地給予肺部理療,吸痰操作時嚴格無菌操作,每6 h進行口腔護理一次;評估患兒的氣道分泌的量、顏色、性狀,吸痰操作有無咳嗽反射等為醫(yī)生撤機提供合理化建議。嚴格執(zhí)行抗菌藥物醫(yī)囑,肺部癥狀好轉(zhuǎn)后每日評估是否能夠撤機。對于帶機時間長的嬰幼兒采取程序化撤機方法:當(dāng)呼吸機參數(shù)降低到一定程度后,應(yīng)每日給予斷開呼吸機連接人工鼻,鍛煉自主 呼吸[4]:從2次/d,30 min/次開始,逐步過渡至4次/d,1~2 h/次,斷機過程中嚴密觀察患兒的生命體征,一旦患兒出現(xiàn)痛苦面容,大汗淋漓,伴經(jīng)皮血氧飽和度下降,應(yīng)立即中斷呼吸功能鍛煉。

    3.2 氣道問題 ①氣道問題包括氣道受壓、狹窄、軟化,先天性氣管軟化目前普遍認為其與氣管軟骨缺氧以及成熟障礙有關(guān)。氣道畸形或氣管軟化狹窄常常成為先心病矯治術(shù)后撤機困難的主要原因[5-6],主要因為心臟增大或血管畸形導(dǎo)致氣道受壓軟化狹窄,其中肺動脈增粗會導(dǎo)致氣管下段、隆突段受壓,左心房左心室增大導(dǎo)致左主支氣管局段或全段受壓狹窄。嬰幼兒的氣管管腔較細,輕微的壓迫也可能導(dǎo)致氣道變窄,對小嬰兒的通氣影響更為明顯[7]。持續(xù)氣道正壓通氣是治療中、重度氣管軟化的有效方法[8],其優(yōu)勢在于可應(yīng)用人工氣道支撐軟化灶。②護理對策:該類患兒由于帶機時間長,使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物種類多、劑量大,容易出現(xiàn)耐藥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差,需要防止患兒躁動脫管;在吸痰過程中,控制負壓100~150 mmHg,送入吸痰管至氣管插管末端后后退0.5 cm啟動負壓,減少負壓對氣道黏膜的損傷。本組13例中有4例因先心病導(dǎo)致氣道不同程度受壓,帶機時間有4例達到2個月,其中2例因反復(fù)撤機困難放棄治療,2例嚴重的氣管軟化轉(zhuǎn)其他醫(yī)院進行氣管支架植入術(shù);其他經(jīng)持續(xù)正壓通氣后,序貫人工鼻連接氣管插管,每日脫機訓(xùn)練6~12 h,隨患兒月齡增大,氣管軟骨環(huán)變硬、內(nèi)徑增大,支撐起氣管,加上抗感染、氣道管理、順利撤機。

    3.3 痰多、咳嗽無力 ①咳嗽能力是呼吸機撤離的指針之一,本組患兒中有10例次二次氣管插管是由于呼吸道分泌物多,咳嗽無力導(dǎo)致。這類患兒主要分布在肺炎合并先天性心臟病、營養(yǎng)不良、肌萎縮、腦干腦炎等。因為腦干功能損傷恢復(fù)慢,患兒沒有咳嗽反射或咳嗽反射弱,撤機后呼吸道分泌物清除障礙;另外,長時間帶呼吸機,大量使用鎮(zhèn)靜劑,也影響患兒的咳嗽反射能力。多家研究機構(gòu)顯示[5],長期機械通氣患兒因感染、應(yīng)激及應(yīng)用激素等,能量消耗增加同時熱量攝入不足導(dǎo)致肌肉組織消耗性分解,同時長期的機械通氣又導(dǎo)致呼吸肌的失用性萎縮,都是導(dǎo)致撤機失敗原因。潘洪顯等[9]在呼吸機撤機困難相關(guān)因素分析中指出,營養(yǎng)不良是首要因素。舒淼等[10]研究顯示,營養(yǎng)不良患者撤離困難發(fā)生率增加3.56倍。②護理對策:除了防止呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生之外,尤其注意撤離呼吸機前后的氣道管理,撤機前徹底吸凈氣管內(nèi)、口鼻腔分泌物,在患兒安靜時拔除氣管插管,撤機后短時間內(nèi)盡避免反復(fù)進行呼吸道吸引等刺激性操作,以免患兒哭鬧、氣道痙攣、耗氧量增加;營養(yǎng)狀況對成功撤機具有決定性作用,因此,對于非胃腸道手術(shù)的患兒,帶機過程中,留置胃管給予鼻飼母乳或配方奶,對于腸道功能弱或腸道手術(shù)的嬰幼兒,早期給予靜脈營養(yǎng),腸道功能逐漸恢復(fù)時,從5%的葡萄糖水開始鼻飼,慢慢過度到高熱量、易消化的的特殊配方奶粉,保證患兒的營養(yǎng)。

    3.4 喉頭水腫 ①撤機失敗原因是多方面的,其中撤機后喉頭水腫導(dǎo)致上氣道梗阻最多見。嬰幼兒聲門下氣道狹窄,黏膜柔嫩,容易發(fā)生炎性水腫?;純翰骞軙r損傷、帶管時間長、帶機過程中如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位,煩躁不安、頭部扭動等均可致拔管后患兒喉頭水腫需要二次插管。②護理對策:插管前,責(zé)任護士準(zhǔn)備好相關(guān)物品,配合好醫(yī)生,避免插管時忙亂;帶機過程中,做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸機管路固定妥善,防止?fàn)坷瓪夤懿骞?,可借助沙袋固定患兒的頭部,防止頭部扭動、擺動;同時做好撤機時的護理,拔管前徹底清理呼吸道分泌物,待患兒安靜10~30 min后再拔除氣管插管,拔管后給予高坡臥位,肩頸部墊上軟枕,保持氣道伸直狀態(tài),盡可能減少撤機后的刺激如吸痰、更換體位、穿刺等;對于帶管時間長的嬰幼兒,可遵醫(yī)囑給予地塞米松或布地奈德霧化吸入,減輕喉頭水腫。撤機后給予高流量溫濕化吸氧,該設(shè)備具有對吸入的氣體進行加溫濕化,可根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧濃度和流量,同時維持一定的正壓氣流,提高了嬰幼兒撤機后氧療的舒適性。本組患兒中有6例次是由于喉頭水腫導(dǎo)致二次插管。

    4 討 論

    由于嬰幼兒呼吸道生理的特殊性,如聲門下氣道狹小、肋間肌力發(fā)育不成熟,氣道阻力相對較高,肺殘氣量較少,胸廓支撐軟骨發(fā)育差、氣道自潔能力弱等均增加了二次氣管插管的風(fēng)險,尤其對于帶機時間長的患兒。二次插管時間最多見于拔管4 h內(nèi),本組中占46.94%,提示臨床護理人員:對于嬰幼兒,正確評估撤機時機,及時治療原發(fā)病,減少并發(fā)癥,做好撤機即刻護理。根據(jù)我們的臨床觀察,撤機后4 h內(nèi)需要二次插管常見于氣管異常的患兒,而對于肺部感染、或病情反復(fù)、器官功能障礙的患兒,二次插管時間往往集中在撤機后24~48 h;反復(fù)插管超過3次以上除了存在先天性氣管軟化外,聲帶損傷撕裂產(chǎn)生肉芽的情況也存在,提示:為嬰幼兒氣管插管,操作者要熟練,動作要輕穩(wěn),避免插管動作過猛造成聲帶撕裂傷引起二次插管。

    總之,嬰幼兒二次氣管插管原因是多方面的,包括反復(fù)呼吸道感染、慢性呼吸器官功能不全、氣道異常、拔管后喉頭水腫、咳嗽無力等,醫(yī)護人員需要根據(jù)患兒存在的情況給予針對性的處理措施,以提高撤機的成功率。

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