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    早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)重癥患者短期療效的評(píng)價(jià)

    2022-09-17 06:50:32董曉露
    安徽醫(yī)專學(xué)報(bào) 2022年4期
    關(guān)鍵詞:血液學(xué)白蛋白顱腦

    董曉露 劉 靜

    重度顱腦損傷是指各種原因引起的腦部組織的損傷,它的病情危重,恢復(fù)速度慢,進(jìn)展迅速,并且合并有其他臟器功能改變的一類臨床危重癥疾病,具有很高的病殘率和病死率[1-2]。顱腦損傷患者在應(yīng)激狀態(tài)下,體內(nèi)能量需求旺盛,分解代謝大于合成代謝,胃腸道功能明顯受到抑制,單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因?yàn)槟c道蠕動(dòng)吸收功能不全或者腸道不耐受較難滿足機(jī)體的代謝需求,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體因營(yíng)養(yǎng)不足而影響功能愈合甚至加重病情[3]。

    隨著對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的重視,一類以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,腸外營(yíng)養(yǎng)為輔的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方式逐漸為廣大學(xué)者所重視,此類腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)方式既能保證對(duì)創(chuàng)傷早期胃腸道細(xì)胞黏膜及腸道菌群穩(wěn)定的保護(hù),又能保證機(jī)體合成蛋白所需的各類營(yíng)養(yǎng)成分,很大程度上降低了重癥患者早期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]。此類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)在多數(shù)醫(yī)療中心得到運(yùn)用,但是臨床報(bào)道較少,并且均為單純性回顧性分析[5]。本文通過(guò)傾向評(píng)分匹配方法(PSM)對(duì)早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)重癥患者短期療效進(jìn)行探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析我院神經(jīng)外科重癥監(jiān) 護(hù) 室(NICU)自2018年7月-2021年7月 收 治的277例重度顱腦損傷患者的資料。所有患者均進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分(GCS)和身高、體質(zhì)量、血液學(xué)檢查,并對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和合并癥的問(wèn)診。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):顱腦損傷診斷明確;GCS評(píng)分小于9分;臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn):合并有惡性腫瘤、結(jié)核和風(fēng)濕免疫性疾病的患者;合并有消化道手術(shù)史、克羅恩病或腸易激惹綜合癥;住院時(shí)間小于21天。人體基本能量消耗(BEE)參考Harris Benedict 能量公式,即男性BEE=10×體質(zhì)量(kg)+6.25×身高(cm)-5×年齡(歲)+5;女性BEE=10×體質(zhì)量(kg)+6.25×身高(cm)-5×年齡(歲)-161[6]。

    1.3 方法 每日能量供應(yīng)的根據(jù)Harris Benedict公式個(gè)體化計(jì)算。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)鼻胃管方式注入常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普力或康全力),營(yíng)養(yǎng)管道外周用恒溫器保暖以減少胃腸道刺激,單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組初日使用劑量為500 mL,次日開(kāi)始每天給予1000 mL。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合組每日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500 mL,腸外營(yíng)養(yǎng)從深靜脈通道輸注,由脂肪乳、葡萄糖和氨基酸按比例配置補(bǔ)充。

    1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后的血清白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清前白蛋白、總蛋白等血液學(xué)指標(biāo)和住院期間腹瀉、腹脹和吸入性肺炎的發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理各組數(shù)據(jù),為控制研究過(guò)程中的混雜因素,使其更接近隨機(jī)性研究,增加研究結(jié)果的可信程度。以傾向評(píng)分匹配方法(PSM)處理術(shù)前臨床一般資料,以營(yíng)養(yǎng)方式為處理變量,患者年齡、性別、合并癥和BMI等為協(xié)變量參與傾向評(píng)分值計(jì)算,以1:1比例進(jìn)行組間數(shù)據(jù)匹配,卡鉗值設(shè)置為0.2,得出傾向匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行治療后結(jié)局分析。符合正態(tài)分布資料運(yùn)用±s表示,組間比較用t檢驗(yàn),分類資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料的臨床特征比較 按照入組標(biāo)準(zhǔn),最終共277例患者納入本項(xiàng)研究,單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組158例,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組119例,組間比較兩組臨床資料中性別和手術(shù)方式有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,采用PSM方法處理后共194例患者納入研究,兩組各97例,一般資料中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 PSM前后手術(shù)組和對(duì)照組間多個(gè)混雜因素構(gòu)成比差異的比較

    2.2 兩組患者血液學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 在入科后即行血液學(xué)檢查,PSM后的兩組血生化中血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白和血常規(guī)中的血清淋巴細(xì)胞數(shù)目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);取2周后的血液學(xué)結(jié)果比較:?jiǎn)渭兡c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較入科時(shí)降低,聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組較入科后指標(biāo)升高,組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    注:TP:血清總蛋白;PAB:血清前白蛋白;ALB:血清白蛋白;TLC:血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

    組別 TP PAB ALB TLC(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組62.91±6.434 44.68±6.949 243.49±9.223 235.40±7.031 45.39±6.917 44.40±7.031 1.78±0.449 1.381±0.449聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組61.38±7.776 71.38±7.776 241.38±7.776 247.68±10.102 45.66±4.743 45.38±7.776 1.661±0.424 1.961±0.424 t 1.489 -25.217 1.725 -9.825 -0.315 -0.92 1.907 -9.255 P 0.138 <0.01 0.086 <0.01 0.753 0.359 0.058 <0.01

    2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療期間兩組患者腹脹、胃潴留和肺部感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其腹瀉和便秘的發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

    3 討 論

    重度顱腦損傷患者早期處于高代謝狀態(tài),高能量需求易導(dǎo)致患者代謝失衡,造成機(jī)體免疫狀態(tài)降低,組織修復(fù)能力減弱,從而導(dǎo)致愈合速度減慢甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。因此,對(duì)于NICU的患者進(jìn)行能量干預(yù)護(hù)理研究尤為重要。根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)》得到,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠刺激腸道的蠕動(dòng)功能,促進(jìn)腸道細(xì)胞的血運(yùn)調(diào)節(jié)和降低腸道菌群的異位,對(duì)患者圍手術(shù)區(qū)和預(yù)后有著明顯的益處[8]。《The Lancet》雜志一項(xiàng)前瞻性臨床研究指出發(fā)現(xiàn),對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室患者早期單純接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),熱量供應(yīng)甚至達(dá)不到機(jī)體的能量需求的3/5,聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)能夠縮短患者的住院時(shí)間和改善預(yù)后[9]。

    重度顱腦損傷患者多數(shù)伴隨意識(shí)障礙,胃腸道功能會(huì)受到不同程度的影響,其中較為明顯的為腸道蠕動(dòng)功能不全。萬(wàn)燕等[10]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)外科重癥患者給予不同劑量的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),發(fā)現(xiàn)給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1/3劑量的患者肺部感染發(fā)生率和住院時(shí)間低于全劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。結(jié)論與本組研究結(jié)果相似,我們認(rèn)為主要原因?yàn)樯窠?jīng)損傷重癥患者的腸動(dòng)力不全,蠕動(dòng)功能受限,延緩了的排空速度,因食物反流引起的吸入性肺炎,增加了患者的治療時(shí)間和降低預(yù)后改變。

    本研究中發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)患者的血液學(xué)中前白蛋白水平、總白蛋白水平和淋巴細(xì)胞總數(shù)高于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[11]。我們分析原因主要為以下幾點(diǎn):顱腦損傷患者的病情復(fù)雜,病情迅速,體內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的影響,改變了體內(nèi)的細(xì)胞代謝方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)改變了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給方式,符合機(jī)體多種形式的代謝需求;腸黏膜細(xì)胞分泌免疫球蛋白功能,腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)的方式在適量食物刺激時(shí)保證腸黏膜的完整性,避免黏膜細(xì)胞萎縮或食物潴留引起的胃腸道淤血,保證了腸道系統(tǒng)的免疫功能,減少肺部感染的發(fā)生率,促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)速度。

    綜上所述,重度顱腦損傷患者住院期間早期給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)方式,能夠有效降低患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),降低住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率,在兼顧胃腸道功能保護(hù)的前提下保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),值得在臨床中推廣。

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