過敏性紫癜與紫癜性腎炎患兒紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)的對(duì)照研究

祝穎 張嬋 李愛麗 靳忠民 王衛(wèi)卓 韓敏

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）又稱為免疫球蛋白A 血管炎，是好發(fā)于兒童的血管炎癥，常見發(fā)病年齡為7～14 歲，1 歲以內(nèi)的嬰兒少見病變[1-2]。其主要的病理生理表現(xiàn)為白細(xì)胞破裂性血管炎及IgA 循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積[2]。紫癜性腎 炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是HSP 的一種并發(fā)癥，可延長(zhǎng)疾病病程。HSPN 是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，其中5%～20%可發(fā)展為終末期腎病[3]。但其病因和機(jī)制尚不清楚。既往研究表明，異常的促炎細(xì)胞因子，包括白介素-17（interleukin-17，IL-17）、白介素-21（interleukin-21，IL-21）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）和 白介素-1（interleukin-1，IL-1）的表達(dá)可能參與了HSPN 的發(fā)病機(jī)制，這些結(jié)果為HSPN 是一種自身免疫過程介導(dǎo)的炎癥性疾病提供了合理的證據(jù)[4]。HSP 是否存在腎損傷是決定HSP 遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]。由于腎臟組織活檢對(duì)機(jī)體具有較大的損害性，盡管能夠幫助臨床醫(yī)生評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，但很多患兒家長(zhǎng)仍不能接受[7]。并且僅僅依靠單次腎活檢很難對(duì)病情進(jìn)展進(jìn)行診斷和了解[8]。因此，臨床迫切需要尋找一種對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、容易取材、經(jīng)濟(jì)快捷的生物標(biāo)記物進(jìn)行早期診斷而且可以有效了解HSP 患兒的腎損傷，這對(duì)于延緩疾病進(jìn)展，改善患兒預(yù)后有重要臨床價(jià)值。

紅細(xì)胞分 布寬度變異系數(shù)（red blood cell distribution width coefficient of variation，RDW-CV）是一種公認(rèn)的常規(guī)血液參數(shù)，常用于貧血的各種診斷[9]。RDW-CV 可在各種炎性疾病中升高，RDWCV 升高與急慢性心力衰竭、冠心病、急性腎損傷等疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)[1，10]。最近的研究表明，RDW-CV 與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，而與貧血無關(guān)，也與慢性腎臟病炎癥加重有關(guān)。近年有相關(guān)研究顯示RDW-CV 可能是HSPN 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)患兒發(fā)生HSPN 風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。但到目前為止，這方面的相關(guān)研究較少，不能充分證明RDW-CV 與HSPN 之間的相關(guān)性。本研究旨在比較HSPN、HSP患兒和健康兒童的RDW-CV 水平來說明RDW-CV與HSPN 的臨床相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2020 年5 月在菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院兒科病房住院的63 例HSP 患兒為HSP 組，32 例HSPN 患兒為HSPN 組。同時(shí)選取同期來本院體檢的80 例健康兒童為健康對(duì)照組。HSP 診斷按照2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家組建議，可觸性（必需條件）皮疹伴如下任何1 條：（1）反復(fù)發(fā)作腹痛或關(guān)節(jié)腫疼；（2）任何部位活檢的IgA 沉積；（3）血尿和/或蛋白尿[13]。HSPN 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2009 年制定并發(fā)布的《紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型皮膚紫癜病史，不同程度的血尿和/或蛋白尿，排除狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、原發(fā)性IgA 腎病、血小板減少性紫癜等引起腎損害[8，13]。HSP 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具有正常的心、肝、肺功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前1 個(gè)月內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物；（2）合并重要器官功能障礙。HSPN 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HSPN 患兒均為初發(fā)型，符合HSPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）具有正常的心、肝、肺功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前1 個(gè)月內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物；（2）合并重要器官功能障礙；（3）2 周內(nèi)服用過腎臟損害性藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組兒童家屬均知情同意。

1.2 方法 收集患兒入院24 h 內(nèi)的外周血清標(biāo)本和同期來本院體檢的健康兒童的外周血標(biāo)本采集檢測(cè)。記錄并比較三組就診時(shí)RDW-CV、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、CRP、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、IgA、IgM。使用自動(dòng)生化分析儀對(duì)生化檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 HSP 組男40 例，女23 例；年齡3～12 歲，平均（8.01±2.45）歲；HSP病 程7～21 d，平均（12.32±2.36）d。HSPN組男19 例，女13 例；年齡3～13 歲，平均（8.07±2.39）歲；HSP 病程5～22 d，平均（12.95±2.44）d。健康對(duì)照組男49 例，女31 例；年齡4～12 歲，平均（8.19±2.18）歲。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HSP 組和HSPN 組HSP 病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組檢查結(jié)果比較 三組WBC、PLT、IgM 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HSPN 組和HSP 組WBC、PLT、IgM 水平均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HSPN 組和HSP組WBC、PLT、IgM 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組Hb、IgA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組檢查結(jié)果比較（）

表1 三組檢查結(jié)果比較（）

*與健康對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.3 三 組RDW-CV 檢查結(jié)果比較 HSPN 組RDW-CV 為（15.31±0.47）%，HSP 組RDW-CV為（14.15±0.42）%；健康對(duì)照 組RDW-CV 為（11.03±0.35）%。HSPN組和HSP 組RDW-CV 均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=52.793、47.408，P＜0.05）。HSPN 組與HSP 組患兒RDW-CV水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.776，P＜0.05）。

3 討論

HSP 是兒科常見的疾病之一，是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。HSP 遠(yuǎn)期預(yù)后與腎炎有關(guān)。HSPN 是HSP 出現(xiàn)腎臟損害時(shí)的表現(xiàn)。腎損傷程度對(duì)早期個(gè)體化HSPN 治療和預(yù)后評(píng)估具有重要作用。判斷腎臟損害的金標(biāo)準(zhǔn)是“腎活檢”的病理檢查，不同病理級(jí)別的患兒預(yù)后不同。因此，對(duì)HSPN 的治療應(yīng)根據(jù)腎損害病理級(jí)別的不同選擇具體治療方法，但它價(jià)格昂貴、有侵襲性、臨床上有風(fēng)險(xiǎn)，而且不易被所有患者接受。目前，許多醫(yī)院無法開展此項(xiàng)檢查。因此，一種理想、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的檢查方法對(duì)HSPN 患兒無疑是一種福音。

RDW-CV 已被報(bào)道為一種炎癥生物標(biāo)志物，并被證實(shí)可作為多種疾病的預(yù)后參數(shù)[14-15]。到目前為止，HSP 的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。目前研究顯示其發(fā)病機(jī)制與免疫異常和炎癥機(jī)制有關(guān)[16]。在免疫異常方面，IgA1 沉積于小血管壁，由此其引起炎癥反應(yīng)及其組織損傷在HSP 發(fā)病過程中起著至關(guān)重要作用[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，IgA1 分子清除障礙及糖基化異常在HSP 腎臟損害中起著尤為關(guān)鍵的作用。HSPN 患兒血清半乳糖缺陷IgA1（galactose deficient IgA1，Gal-d IgA1）水平較單純HSP 患兒及健康兒童升高尤為明顯，提示HSP 腎臟損害的發(fā)生很可能由Gal-d IgA1 異常引起[17-20]。有研究表明，RDW-CV 可能受到炎癥因子IL-6、TNF-α 的影響[21]。另一方面，一些報(bào)道表明，促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）的下降有助于腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[22-23]。由腎臟疾病引起的EPO 生成異常和由慢性炎癥狀態(tài)、重要臟器疾病引起的骨髓EPO 反應(yīng)減低均會(huì)出現(xiàn)RDW-CV 升高。Patel 等[24]報(bào)道RDWCV 升高與紅細(xì)胞變形能力下降顯著相關(guān)。這些研究數(shù)據(jù)表明，本研究中HSP 和HSPN 患者RDWCV 水平升高可能的原因?yàn)镽DW-CV 與炎癥狀態(tài)、EPO 水平下降或紅細(xì)胞變形能力之間的密切聯(lián)系。

綜上所述，RDW-CV 水平在HSP 患兒中升高，在HSPN 患兒中RDW-CV 水平最高，這說明RDW-CV 可能參與了HSP 的發(fā)生、發(fā)展，但RDW-CV 水平能否可以預(yù)測(cè)HSPN 的發(fā)病，仍有待進(jìn)一步研究，尚需多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)行分析驗(yàn)證。