一項單中心十年的血管炎住院病種流行病學(xué)資料分析

陳榮毅吳思凡俞文溯孫 穎紀(jì)宗斐崔曉萌孔秀芳馬莉莉姜林娣△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕科 上海200032；2復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心 上海200032）

血管炎是血管壁或血管周圍炎癥損害、組織炎癥缺血導(dǎo)致的一組疾病，可發(fā)生在機體的一個或多個器官，包括皮膚、腎臟等，其臨床表型多種多樣，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，對臨床診療構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)［1］。根據(jù)2012年國會山會議，血管炎可分為大、中、小血管炎，以及變異性血管炎、單器官血管炎、系統(tǒng)性疾病相關(guān)性血管炎和已知病因血管炎［2］。不同類型的血管炎具有不同的病理生理和臨床特征，這些機制和特征影響著患者的診療和預(yù)后。因此，臨床上有必要分類總結(jié)不同類型血管炎的流行病學(xué)特征，為血管炎的進一步診治和發(fā)病機制研究提供基礎(chǔ)。

血管炎的疾病分布具有遺傳性差異和地域性差異。2012年，趙明輝團隊對中國ANCA相關(guān)性血管炎患病率進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其在中國患病率為0.25‰［3］，而在美國為0.42‰［4］，其他類型血管炎的患病率目前尚無系統(tǒng)的報道。流行病學(xué)資料的缺乏對我國血管炎的防治和診療構(gòu)成了巨大的挑戰(zhàn)，嚴(yán)重制約人們對該疾病的認(rèn)識和相關(guān)醫(yī)療資源的投入。而血管炎住院患者的流行病學(xué)特征可在一定程度上反映該疾病的總體特點和患者的疾病負(fù)擔(dān)。因此，本研究擬在單中心描述、總結(jié)不同類型住院血管炎患者的分布及特征，以提高臨床醫(yī)師對血管炎的認(rèn)識，為血管炎的進一步研究和患者預(yù)后的改善奠定基礎(chǔ)。

資料和方法

研究設(shè)計該橫斷面研究基于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)2012年國會山會議血管炎分類，ICD-10編碼中血管炎的名稱包括“多發(fā)性大動脈炎”“巨細(xì)胞動脈炎”“結(jié)節(jié)性多動脈炎”“川崎病”“韋格納肉芽腫”“變應(yīng)性肉芽腫性血管炎”“貝赫切特病”“血栓閉塞性脈管炎”以及自由詞“血管”“動脈”“靜脈”和“脈管”篩選病例，匯總2009年1月1日至2019年1月1日在我院住院的所有患者，根據(jù)身份證號匯總所有住院信息，統(tǒng)計重復(fù)住院頻次，計算重復(fù)住院率。根據(jù)身份證號保留患者首次住院信息，剔除重復(fù)住院數(shù)據(jù)后，收集患者性別、年齡、地址、住院科室、住院時間和體重指數(shù)等數(shù)據(jù)，分析總結(jié)比較不同類型血管炎患者的流行病學(xué)特征。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（B2016-168）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合ICD10-編碼，按照2012年國會山血管炎會議分類標(biāo)準(zhǔn)［2］對血管炎分類診斷，以皮膚表現(xiàn)為主的患者按照2012年國會山血管炎會議修訂版［5］進行分類，以靜脈受累為主的患者按照血栓閉塞性脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］進行分類，然后根據(jù)相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。對于疑似病例復(fù)習(xí)病史，通過電話詢問患者進一步明確診斷。入組患者被分為大動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎、未分類的其他大血管炎；結(jié)節(jié)性多動脈炎；ANCA相關(guān)性血管炎、顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎；白塞?。磺喟咝匝苎?、皮膚變應(yīng)性血管炎、蕁麻疹性血管炎、藥物相關(guān)性血管炎和血栓閉塞性血管炎。統(tǒng)計不同類型血管炎的住院人次（圖1）。

合并癥根據(jù)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確血管炎患者的合并癥：心腦血管合并癥包括高血壓、心肌梗死、心臟?。ê募」Ｋ馈⑿墓δ懿蝗?、心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心律失常等心臟病）、腦血管?。êX出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）和肺動脈高壓，腎臟合并癥包括腎功能不全和腎臟器質(zhì)性病變（含腎萎縮和腎梗死等），內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥包括糖尿病、高血脂、痛風(fēng)和高尿酸血癥，自身免疫性合并癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性合并癥包括乙肝和結(jié)核等，以及腫瘤等其他合并癥。

統(tǒng)計學(xué)分析分類變量表示為頻數(shù)（頻率），并使用χ2檢驗比較；連續(xù)變量根據(jù)是否滿足正態(tài)性表示為±s和中位數(shù)（四分位間距），并使用One-way ANOVA和秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。使用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，使用Excel繪制熱圖。雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 研究流程圖Fig 1 The flowchart of the study

結(jié) 果

血管炎住院患者的基本特征十年期間共有14 065例血管病變住院患者，其中1 780例血管炎住院患者被納入研究。女性患者957例（53.8%），中位年齡為48.0（四分位間距：34.0～62.0）歲，中位住院時間為9.0（四分位間距：6.5～13.0）天，中位體重指數(shù)為21.9（四分位間距：15.6～24.4）kg/m2。大動脈炎（646例，36.3%）、ANCA相關(guān)性血管炎（475例，26.7%）、IgA血管炎（250例，14.0%）和血栓閉塞性血管炎（154例，8.7%）是最常見的血管炎類型。巨細(xì)胞動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎以及除IgA血管炎外的其他類型免疫復(fù)合物型小血管炎以及皮膚型血管炎的占比較低，均小于1%。

在大血管炎中，大動脈炎女性患者為488例（75.5%），顯著高于巨細(xì)胞性動脈炎女性患者人數(shù)（44例，53.7%），但大動脈炎患者年齡顯著低于巨細(xì)胞動脈炎患者（P＜0.01）。在小血管炎中，ANCA相關(guān)性血管炎共475例，進一步分為顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎，分別為27例、42例和23例，三者住院天數(shù)相仿。以皮膚表現(xiàn)為主的血管炎中，最常見的為蕁麻疹性血管炎（31例，1.7%）。白塞病患者（54例，3.0%）以男性（39例，72.2%）為主，與之相仿，血栓閉塞性血管炎患者男性占96.8%（表1）。

血管炎住院患者的就診科室分布不同的血管炎患者就診科室不同。大動脈炎患者主要住院于風(fēng)濕免疫科（427例，66.1%）、心外科（111例，17.2%）、血管外科（45例，7.0%）和心內(nèi)科（33例，5.1%）；ANCA相關(guān)性血管炎患者主要就診于腎內(nèi)科（208例，43.8%）、風(fēng)濕科（148例，31.2%）和呼吸科（45例，9.5%）；IgA血管炎患者主要就診于腎內(nèi)科（232例，92.8%），血栓閉塞性血管炎主要就診于血管外科（127例，82.5%），其次為風(fēng)濕免疫科（18例，11.7%）；以皮膚受累為主要表現(xiàn)形式的血管炎患者主要住院于皮膚科和風(fēng)濕免疫科，而巨細(xì)胞動脈炎和白塞病則主要見于風(fēng)濕免疫科（圖2）。

表1 血管炎住院患者的臨床特征Tab 1 The characteristics of the hospitalized vasculitis patients ［±s，M（IQR）or n（%）］

表1 血管炎住院患者的臨床特征Tab 1 The characteristics of the hospitalized vasculitis patients ［±s，M（IQR）or n（%）］

aPatients with vasculitis（1 780 cases）was regarded as the whole in the analysis.Subtypes with cases less than 10 were not listed in detail，including Kawasaki disease（1 case），Cogan’s disease（0 case），anti-GBM disease（1 case），cryoglobulinemia vasculitis（1 case），hypocomplementemia vasculitis（1 case），livedoid vasculitis（6 cases），cutaneous allergic vasculitis（5 cases），drug-related vasculitis（3 cases）.（1）Pearsonχ2 test.（2）Wilcoxon rank-sum test.MPA：Microscopic polyangiitis；GPA：Granulomatous polyangiitis；EGPA：Eosinophilic granulomatous polyangiitis.

?

血管炎住院患者的歸屬地分布和重復(fù)住院情況所有血管炎住院患者均來源于國內(nèi)，主要是江蘇省、上海市、浙江省和安徽省，其他如山東省、山西省、青海省和西藏等占比較少（圖3）。大動脈炎主要來源于江蘇?。?71例，26.5%）、上海市（122例，18.9%）和浙江?。?06例，16.4%），ANCA相關(guān)性血管炎主要來源于上海市（212例，44.6%）和江蘇?。?09例，22.9%），IgA血管炎主要來源于上海市（144例，57.6%）、江蘇?。?7例，14.8%）和浙江?。?6例，14.4%），血栓閉塞性血管炎則主要來源于浙江?。?0例，19.5%）、江蘇?。?8例，18.2%）和上海市（27例，17.5%）。

血管病變患者總體重復(fù)住院率為19.6%，其中血管炎患者重復(fù)住院率達41.6%，大動脈炎和ANCA相關(guān)性血管炎的重復(fù)住院率均超過45%，分別為48.3%和48.6%（表1）。

血管炎住院患者的合并癥高血壓是最常見的合并癥，在大動脈炎、ANCA相關(guān)性血管炎和IgA血管炎中所占比例分別為30.8%、37.9%和96.8%。在大動脈炎中，以高血壓、腎臟器質(zhì)性病變（75例，42.4%）、心臟 受累（48例，7.4%）、腦梗（47例，7.3%）和肺動脈高壓（45例，7.0%）較為常見，合并代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血脂、痛風(fēng)和高尿酸血癥）患者共54例（8.4%），合并其他自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）患者共14例（2.2%），合并傳染性疾?。ㄈ缫腋魏徒Y(jié)核）患者共有27例（4.2%）。ANCA相關(guān)性血管炎和IgA血管炎主要合并癥為腎功能不全（26.7%和77.6%），而腎臟器質(zhì)性病變相對較少（0.2%和3.2%）。此外，ANCA相關(guān)性血管炎患者合并糖尿病（76例，16%）相對血栓閉塞性血管炎較高（12例，7.8%），詳見圖4。

圖2 不同類型血管炎住院時所在科室分布Fig 2 The department distribution of different types of vasculitis in hospitalized patients with vasculitis

討 論

血管炎是一種罕見?。?］，發(fā)病率較低，如ANCA相關(guān)性血管炎的發(fā)病率為20/百萬，巨細(xì)胞動脈炎的患病率為15/百萬～35/百萬［7］。但是隨著疾病譜的變化，血管炎的總體患病率在不斷升高，例如中等血管炎川崎病在兒童中的發(fā)病率顯著升高［8］。挪威一家醫(yī)院5年回顧性研究顯示，血管炎的5年發(fā)病率為4.39/萬［9］；在西班牙，血管炎的年發(fā)病率為13.07/百萬［10］；我國ANCA相關(guān)性血管炎的患病率0.25‰［3］，但總體血管炎和其他類型血管炎的發(fā)病率和患病率目前尚無報道。我們基于本院10年的數(shù)據(jù)顯示，住院患者中血管炎病例占所有血管病變的12.7%，而ANCA相關(guān)性血管炎病例占26.7%，這種差異可能是住院患者分布較集中所致。未來基于統(tǒng)一、全面的血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過區(qū)域合作，可明確我國血管炎患者的表型分布、患病率等流行病學(xué)特征。

圖3 不同類型血管炎在不同地區(qū)的分布Fig 3 The distribution of the vasculitis in different geological locations

我國血管炎患者的疾病負(fù)擔(dān)較重。首先，本研究顯示血管炎患者平均重復(fù)住院率達41.6%，其中大動脈炎和ANCA相關(guān)性血管炎的重復(fù)住院率高達48%。其次，國內(nèi)外的血管炎疾病譜存在差異，患者低齡化。我國地處亞洲，以大動脈炎高發(fā)，主要受累人群是育齡期女性，受累部位為主動脈及其分支，而西方國家以巨細(xì)胞動脈炎高發(fā)，主要受累人群為老年人群，典型受累部位為顳動脈［11］。最后，血管炎的病變常累及多個器官、系統(tǒng)，故患者常需要在多個科室住院治療。本研究中發(fā)現(xiàn)大動脈炎和ANCA相關(guān)性血管炎患者主要住院于風(fēng)濕免疫科、心外科和血管外科；而以皮膚為主要表現(xiàn)的血管炎則主要住院于風(fēng)濕免疫科和皮膚科。因此，血管炎的診療需要多學(xué)科的協(xié)助，對患者進行科學(xué)的治療和管理［12］，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對血管炎的認(rèn)識，積極予以防治。

血管炎的疾病分布具有地理特征性。大動脈炎好發(fā)于亞洲地區(qū)，巨細(xì)胞動脈炎好發(fā)于歐美地區(qū)［13-16］，而白塞病好發(fā)于沿古絲綢之路的國家［11］。本中心血管炎患者主要來源于本地及周邊地區(qū)。其中大動脈炎患者主要來源于江蘇省，ANCA相關(guān)性血管炎主要來源于上海市，而血栓閉塞性血管炎主要來源于安徽省。這提示血管炎的診治具有區(qū)域聚集趨勢，間接說明在統(tǒng)計血管炎的發(fā)病率和患病率時應(yīng)全面，基于醫(yī)院抽樣的結(jié)果可能具有局限性。

我們發(fā)現(xiàn)血管炎患者常伴有多種合并癥［17］，其中高血壓最常見，這可能與患者血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼發(fā)血管損傷、內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡失調(diào)、水鹽代謝異常、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常有關(guān)。血管壁在炎癥作用下管腔重塑，導(dǎo)致病變局部的血液流體動力學(xué)異常，壓力發(fā)生變化也可能導(dǎo)致血壓變化［18］，但確切的機制還需進一步闡明。本研究還發(fā)現(xiàn)大動脈炎中除高血壓外，心血管系統(tǒng)疾病、腎臟病變、糖尿病和結(jié)核感染等也是常見的合并癥。血管炎的多系統(tǒng)、多器官改變，可能也是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳、死亡率高的根本原因［19］。在控制血管炎疾病活動的基礎(chǔ)上，積極、全面、系統(tǒng)地防治和管理合并癥與并發(fā)癥，有助于患者獲得更好的預(yù)后。

當(dāng)然，本研究也存在不足。首先，本研究為單中心、基于住院患者的研究，未能統(tǒng)計其他醫(yī)院數(shù)據(jù)，不能完全反映中國血管炎患者的總體分布特征；其次，本研究分析的是綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)，其研究結(jié)果可能與其他?？菩葬t(yī)院的數(shù)據(jù)存在差異。但本研究基于我國人群，可在一定程度上反映我國血管炎的總體患病情況和疾病負(fù)擔(dān)。

綜上所述，血管炎住院患者分為多種亞型，以大動脈炎、ANCA相關(guān)性血管炎和血栓閉塞性血管炎為主，患者疾病負(fù)擔(dān)重?；颊咧饕獊碓从诒臼屑爸苓叺貐^(qū)，常就診于風(fēng)濕免疫科，高血壓是血管炎的最常見并發(fā)癥，在其防治中要予以更多關(guān)注。

作者貢獻聲明陳榮毅數(shù)據(jù)整理分析和論文撰寫。吳思凡，俞文溯，孫穎，紀(jì)宗斐，崔曉萌，孔秀芳數(shù)據(jù)收集，文獻調(diào)研以及數(shù)據(jù)的初步統(tǒng)計分析。馬莉莉數(shù)據(jù)分析、核驗、解釋，論文審校。姜林娣研究構(gòu)思、數(shù)據(jù)獲取和論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。