基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對(duì)肺癌患者肺功能鍛煉依從性及生活質(zhì)量的影響

李紅燕，劉賽賽，陳靜儒，陳瑞云，王露，孫鄭華，馬琳，楊慧

(河南省人民醫(yī)院 胸外科，河南省護(hù)理學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

肺癌是一類(lèi)原發(fā)于氣管、支氣管和肺的惡性腫瘤，可導(dǎo)致患者肺功能降低等病理改變，繼而誘發(fā)其咳血、胸痛、呼吸抑制等臨床癥狀或體征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康。目前臨床階段中針對(duì)部分早中期肺癌患者行根治性切除術(shù)有望治愈或大幅度延長(zhǎng)患者預(yù)后生存期，而患者圍術(shù)期及化療期間呼吸功能降低可顯著增加支氣管等呼吸道繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。肺功能康復(fù)訓(xùn)練作為一項(xiàng)以改善肺功能為主導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練方法，通過(guò)指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持深呼吸訓(xùn)練等方式可在一定程度上改善患者肺功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后。而既往研究表明，部分患者由于對(duì)惡性腫瘤存在錯(cuò)誤性認(rèn)知，住院期間可能出現(xiàn)過(guò)度消沉等不良情緒，從而影響患者肺功能康復(fù)訓(xùn)練的依從性，不利于患者積極配合治療?；诳缋碚撃Ｐ?TTM)的動(dòng)機(jī)性訪談是一種通過(guò)建立行為干預(yù)模型，是醫(yī)護(hù)人員實(shí)施誘導(dǎo)性交流幫助患者提高遵醫(yī)行為的一類(lèi)方法，且既往研究中曾用于糖尿病患者的院內(nèi)護(hù)理中，結(jié)果顯示具有一定的效果。但目前鮮有研究探索基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于肺癌的護(hù)理效果，基于此研究現(xiàn)狀，本研究篩選101例肺癌住院患者分組進(jìn)行干預(yù)，旨在探討基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對(duì)改善肺癌患者肺功能鍛煉依從性及生活質(zhì)量的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取河南省人民醫(yī)院2020年1月至2021年10月收治的101例肺癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，其中對(duì)照組50例，女21例、男29例；年齡54～77歲，平均年齡(65.07±4.12)歲；TNM病理分期：Ⅱ期16例、Ⅲ期34例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓11例。研究組51例，女18例、男33例；年齡52～77歲，平均(65.19±4.33)歲；TNM病理分期：Ⅱ期18例、Ⅲ期33例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。該研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南(2021版)》中肺癌的臨床診斷，并經(jīng)胸部CT、病理培養(yǎng)等檢查證實(shí)；(2)年齡＞18歲；(3)均具備基礎(chǔ)的語(yǔ)言溝通能力及四肢協(xié)調(diào)功能，可在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下完成訪談及肺功能康復(fù)訓(xùn)練；(4)遵醫(yī)行為良好；(5)患者家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽訂知情書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)精神病、癲癇或智力障礙等神經(jīng)功能性疾?。?3)性格極端存在暴力傾向；(4)酗酒；(5)合并口腔或咽喉等呼吸道嚴(yán)重感染無(wú)法言語(yǔ)者；(6)預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月。

1.2 研究方法

兩組患者入院后均予以排痰、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教等常規(guī)護(hù)理措施。

對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以呼吸功能鍛煉：(1)積極引導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員充分了解患者病歷資料后，首先與患者陪護(hù)家屬積極溝通，詢(xún)問(wèn)患者目前心理、行為等現(xiàn)狀，以及其是否存在過(guò)激或過(guò)度消極狀況，并根據(jù)患者家屬提供的信息及患者實(shí)際臨床表現(xiàn)，積極與患者溝通，并在交談過(guò)程中自然的穿插既往臨床實(shí)踐中積極地治療病例，穩(wěn)定患者心態(tài)。(2)肺功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)：于患者病情穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者家屬陪同患者完成肺功能康復(fù)訓(xùn)練，主要包括深呼吸、吹氣球等常規(guī)干預(yù)方案，根據(jù)患者病情進(jìn)展的實(shí)際情況指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持鍛煉10～30 min，可分為早中晚間歇性完成，并于晚上護(hù)士查房時(shí)積極匯報(bào)每日鍛煉情況。(3)感染預(yù)防：由于患者肺功能受損，從而導(dǎo)致患者對(duì)病房空氣質(zhì)量要求較高，護(hù)理人員應(yīng)每天定時(shí)定點(diǎn)對(duì)病房消毒、通風(fēng)。此外每日指導(dǎo)患者肺功能訓(xùn)練前后應(yīng)幫助患者清理呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，減低感染發(fā)生率。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談：(1)前意向階段：于患者入院后第1周內(nèi)，護(hù)理人員于每天查房時(shí)積極主動(dòng)與患者溝通交流肺癌相關(guān)問(wèn)題，逐層引導(dǎo)患者提出內(nèi)心的疑慮，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在鼓勵(lì)患者積極接受治療的前提下，面對(duì)面解答患者對(duì)治療存在的疑惑。(2)意向階段：術(shù)前部分患者可能由于自身藥物毒副作用的累積及自行通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解到肺癌治療及預(yù)后的片面信息，導(dǎo)致部分患者對(duì)治療表現(xiàn)出消極應(yīng)對(duì)的姿態(tài)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)協(xié)同患者家屬糾正患者對(duì)疾病及治療存在的錯(cuò)誤偏見(jiàn)，并指導(dǎo)患者可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、每日在陪護(hù)協(xié)同下散步等轉(zhuǎn)移注意力，嚴(yán)重者可通過(guò)配合中醫(yī)方劑適當(dāng)緩解化療藥物的毒副作用，減輕患者身體及精神壓力，繼續(xù)鼓勵(lì)患者積極接受治療，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。(3)行動(dòng)階段：術(shù)后2周內(nèi)，以訪談方式為主，同時(shí)繼續(xù)配合肺功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員每周堅(jiān)持主動(dòng)和患者溝通5～7次，每次≥30 min。上述做法主要目的為鼓勵(lì)患者吐露心聲，表達(dá)自己對(duì)疾病治療的態(tài)度及家屬陪護(hù)的積極性，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)情感渲染再次鞏固患者積極治療的信心。此外詢(xún)問(wèn)患者在治療過(guò)程中對(duì)藥物毒副作用或治療方案存在的問(wèn)題，并及予以解答。(4)維持階段：術(shù)后2周后，此階段患者心理行為基本已居于穩(wěn)定狀態(tài)，重點(diǎn)重復(fù)既往溝通訪談方式，定期監(jiān)督患者肺功能訓(xùn)練，并堅(jiān)持1次/周詢(xún)問(wèn)并解答患者的問(wèn)題。尤其針對(duì)早中期行肺癌根治術(shù)患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極接受治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

兩組患者均于護(hù)理干預(yù)2個(gè)月后評(píng)估護(hù)理干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

肺功能鍛煉依從性：采用肺功能鍛煉依從性量表比較兩組患者護(hù)理干預(yù)后的肺功能鍛煉依從性，全表包括呼吸功能鍛煉注意事項(xiàng)依從性(3項(xiàng))、呼吸功能鍛煉依從性(8項(xiàng))、主動(dòng)尋求建議(5項(xiàng))3個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行得分評(píng)估，得分＞45分為完全依從、得分25～45分為部分依從、得分＜25分為不依從，依從率=完全依從率+部分依從率。

生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表測(cè)評(píng)(SF-36)對(duì)兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，包括7個(gè)維度，36個(gè)條目，總分值144分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好，Cronbach'α=0.87。

情緒評(píng)估：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(總分值17～53分)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)(總分值14～56分)評(píng)估兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的焦慮、抑郁水平，評(píng)分越高焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

護(hù)理滿(mǎn)意度：采用本院自擬護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表，由兩組患者家屬對(duì)本院醫(yī)護(hù)人員護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括護(hù)理專(zhuān)業(yè)度、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理積極性及衛(wèi)生安全4個(gè)維度，總分值100分，得分＞85分為滿(mǎn)意、70～85分為基本滿(mǎn)意、＜70分為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=基本滿(mǎn)意率+滿(mǎn)意率。

統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺功能鍛煉依從性比較

研究組肺功能鍛煉依從性(96.08%)高于對(duì)照組(82.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺功能鍛煉依從性比較[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；兩組護(hù)理后SF-36評(píng)分較護(hù)理前均升高，研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(± s )

2.3 兩組護(hù)理前后情緒評(píng)估得分比較

護(hù)理前，兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；兩組護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分較護(hù)理前均降低，研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后情緒評(píng)估得分比較(± s )

2.4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

研究組護(hù)理滿(mǎn)意度(96.08%)高于對(duì)照組(84.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)]

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(fisher精確檢驗(yàn)=0.617，＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

肺癌是近些年呼吸科常見(jiàn)惡性腫瘤，該病發(fā)病率及致死率均較高，且誘發(fā)因素較多，致病機(jī)制復(fù)雜，嚴(yán)重危及患者的生命安全。此外，由于目前研究階段尚無(wú)肺癌特異性治愈方案，因此改善患者生活質(zhì)量成為臨床實(shí)踐中不斷爭(zhēng)取的目標(biāo)。相關(guān)研究顯示，肺癌患者由于肺功能受損嚴(yán)重，使得其在住院化療期間極大程度上增加了口腔感染等風(fēng)險(xiǎn)，加之化療方案所致的毒副作用的累積，較大程度上增加了患者機(jī)體及精神壓力，最終介導(dǎo)疾病連鎖反應(yīng)，加重患者病情進(jìn)展。臨床傳統(tǒng)護(hù)理方案中，通過(guò)肺功能康復(fù)訓(xùn)練方案改善患者肺部功能，同時(shí)定期檢測(cè)并清理患者呼吸道分泌物，以期降低患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。后部分研究結(jié)果顯示，肺功能康復(fù)訓(xùn)練雖可在一定程度上改善患者肺功能，但由于患者心理行為等波動(dòng)可進(jìn)一步影響患者呼吸鍛煉依從性，臨床實(shí)踐中效果不甚理想。因此，制定合理的護(hù)理干預(yù)方案，提高患者肺功能訓(xùn)練依從性成為臨床學(xué)者亟需探索的目標(biāo)。

20世紀(jì)90年代部分西方學(xué)者提出TTM理論模型，其中囊括了18種行為及心理干預(yù)的轉(zhuǎn)變策略，對(duì)調(diào)整心理狀態(tài)具有重要的實(shí)踐意義，后又有學(xué)者提出以患者為中心的訪談模式，結(jié)合TTM模型可提升對(duì)患者心理、行為干預(yù)的針對(duì)性。隨著近些年TTM理論模型和以患者為中心的訪談模式的不斷完善，基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談護(hù)理干預(yù)模式逐漸應(yīng)用于護(hù)理研究的多個(gè)領(lǐng)域。譚秋貞等通過(guò)對(duì)150例維持性血液透析患者的護(hù)理研究中發(fā)現(xiàn)，基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談可有效提升患者的遵醫(yī)行為。許文瑤通過(guò)對(duì)120例慢性阻塞性肺疾病患者護(hù)理研究后認(rèn)為，基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談可協(xié)助提升患者肺功能康復(fù)訓(xùn)練。本研究在分析前人研究的基礎(chǔ)上，嘗試將基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于肺癌患者的護(hù)理研究中，結(jié)果顯示，研究組消極情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談?shì)o助康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于肺癌患者的護(hù)理干預(yù)中，有助于改善患者的情緒狀態(tài)。研究分析基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談中前意向階段通過(guò)主動(dòng)和患者溝通，積極引導(dǎo)患者放松心情，有助于減少或消除患者護(hù)理期間的消極情緒，進(jìn)而改善患者的消極情緒評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，研究組肺功能訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組，護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談?shì)o助康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于肺癌患者的護(hù)理干預(yù)中，有助于改善患者肺功能訓(xùn)練依從性，提升生活質(zhì)量。研究認(rèn)為意向階段通過(guò)糾正患者對(duì)疾病和治療的錯(cuò)誤認(rèn)知，誘導(dǎo)患者建立積極治療及積極訓(xùn)練的信心，有助于提升患者肺功能鍛煉依從性，且行動(dòng)階段及維持階段持續(xù)監(jiān)督患者康復(fù)訓(xùn)練，均有助于提升患者訓(xùn)練依從性，進(jìn)而改善肺功能，提升生活質(zhì)量。兩組護(hù)理期間口腔感染等不良事件發(fā)生率均較低，表明基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談?shì)o助康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于肺癌患者的護(hù)理干預(yù)中，有助于降低患者感染等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于肺癌患者護(hù)理中更有助于提升患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，基于TTM的動(dòng)機(jī)性訪談?shì)o助康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于肺癌患者的護(hù)理干預(yù)中，更有助于提升患者肺功能訓(xùn)練依從性，減少負(fù)面情緒，提升生活質(zhì)量，具有優(yōu)越的臨床應(yīng)用前景。