血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺晚期失功的影響因素及對(duì)策

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula, AVF)是將動(dòng)靜脈吻合，使吻合的靜脈動(dòng)脈化

，是長(zhǎng)期維持血液透析病人的生命通道。AVF與中心靜脈置管(central venous catheterization,CVC)和血管移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)相比，它具有并發(fā)癥少、通暢率高、血管血流感染和中心靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)

。國(guó)內(nèi)外專家普遍推薦AVF作為長(zhǎng)期維持血液透析病人首選的長(zhǎng)期血管通路

，新加坡部分醫(yī)院將AVF作為唯一的血液透析通路

?！吨袊?guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》，建議AVF占長(zhǎng)期維持性透析病人血管通路的80%以上。但近年來(lái)隨著透析病人不斷地增加，內(nèi)瘺的問(wèn)題也在逐年增長(zhǎng)。有研究表明，AVF 1年內(nèi)通暢率僅為40%～70%

，AVF晚期失功的問(wèn)題逐漸引起了大家的重視。然而，AVF晚期失功是一個(gè)由多種因素相互作用而形成的復(fù)雜病理生理過(guò)程。本研究分析病人AVF晚期失功的影響因素，探討影響AVF晚期失功因素的作用機(jī)理，并提出了有針對(duì)性的護(hù)理預(yù)防改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣法選取2016年1月—2021年7月在我院血液透析中心治療的186例長(zhǎng)期維持性血液透析病人為研究對(duì)象，按照是否出現(xiàn)AVF分組。AVF通暢組95例，男54例，女41例，年齡(53.01±1.26)歲；AVF晚期失功組91例，男66例，女25例；年齡(59.89±1.09)歲。病人病歷資料齊全，均已正常建立AVF并使用AVF作為血管通路透析，時(shí)間>4個(gè)月，意識(shí)清楚，無(wú)患嚴(yán)重精神疾病不能配合者。

1.2 方法

查閱病人在醫(yī)院各項(xiàng)檢查資料，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析影響病人AVF使用的因素，并提出專業(yè)護(hù)理改進(jìn)措施。相關(guān)數(shù)據(jù)使用均征得病人同意。

1.3 AVF失功的判斷標(biāo)準(zhǔn)

以下3種情況中有1種情況發(fā)生即判定為AVF失功。①血流量<180 mL/min，透析過(guò)程中出現(xiàn)靜脈壓低報(bào)警；②血管彩超提示AVF有狹窄或血栓形成；③AVF無(wú)法觸摸到震顫或震顫及血管雜音減弱或消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

《政務(wù)公開(kāi)法》旨在提升政務(wù)公開(kāi)的立法層級(jí)，實(shí)現(xiàn)公權(quán)力行使全過(guò)程的公開(kāi)。同時(shí)，為了回應(yīng)社會(huì)各界關(guān)于建立財(cái)產(chǎn)申報(bào)制度的呼聲，可以在現(xiàn)有的主動(dòng)公開(kāi)事項(xiàng)基礎(chǔ)上，增加公務(wù)人員財(cái)產(chǎn)收入公開(kāi)的規(guī)定，利用公開(kāi)制度預(yù)防腐敗，監(jiān)督公權(quán)力機(jī)關(guān)，建設(shè)廉潔政府和清明政治。［4］

2 結(jié)果

2.1 AVF晚期失功影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、性別、是否患有糖尿病、透析中低血壓、穿刺方式等因素對(duì)AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.1)，見(jiàn)表1。

護(hù)理改進(jìn)措施：患有糖尿病的長(zhǎng)期維持性血液透析病人，應(yīng)嚴(yán)格按照糖尿病飲食要求，科學(xué)合理飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白和富含亞麻酸膳食為主

，攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力。同時(shí)，加強(qiáng)日常血糖管理，監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，避免血糖劇烈波動(dòng)。有研究報(bào)道，進(jìn)行手臂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以增加AVF血管功能，促進(jìn)AVF成熟，降低AVF成熟失敗的風(fēng)險(xiǎn)，為今后AVF穿刺成功提供保障

，因此，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)病人加強(qiáng)AVF的功能鍛煉。AVF穿刺時(shí)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口5 cm左右，向心方向穿刺保護(hù)AVF血管

。首次AVF穿刺須由具有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員實(shí)施，保證穿刺成功率，避免穿刺失敗造成AVF腫脹、血管損傷。此外，病人應(yīng)每日檢查AVF的通暢情況，如AVF發(fā)生震顫減弱或消失，要及時(shí)去醫(yī)院就診。糖尿病病人抵抗力弱，AVF穿刺時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，拔針后保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)傷口愈合，延長(zhǎng)AVF的使用壽命。

2.2 AVF晚期失功影響因素的二元Logistic回歸分析

民俗學(xué)是一門(mén)面向?qū)嵺`的學(xué)問(wèn)，這其中包含兩個(gè)層面的意思：一是研究者要關(guān)注民眾的生活實(shí)踐；二是研究成果要對(duì)民眾實(shí)踐有所助益。其中，研究成果對(duì)民眾有所助益是民俗學(xué)最樸實(shí)的初衷，是民俗學(xué)者的初心之所在。與其他社會(huì)科學(xué)不同，民俗學(xué)特別強(qiáng)調(diào)了解民眾理解民眾，擁有比別的學(xué)科更多的了解老百姓的知識(shí)，這是民俗學(xué)者的優(yōu)勢(shì)，也是民俗學(xué)的長(zhǎng)處。換句話說(shuō)，我們民俗學(xué)者不局限于一時(shí)一地的民眾知識(shí)，我們通過(guò)田野調(diào)查掌握了很多地方老百姓的知識(shí)，掌握了不同階層、不同職業(yè)、不同修養(yǎng)的各種人群的知識(shí)，最終是為了更好地為他們服務(wù)，實(shí)踐民俗學(xué)更是要強(qiáng)調(diào)這種服務(wù)民眾的特殊責(zé)任。

3 討論

本研究顯示：患有糖尿病與長(zhǎng)期維持性血液透析病人AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，表明糖尿病是AVF晚期失功的重要影響因數(shù)，這與一些研究者結(jié)論類(lèi)似

。糖尿病對(duì)AVF造瘺后靜脈內(nèi)部各項(xiàng)生理指標(biāo)重構(gòu)產(chǎn)生影響，特別是對(duì)靜脈血管內(nèi)徑變化的影響，導(dǎo)致AVF吻合口的前段幾厘米處血管通路變得狹窄，增加AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)

。糖尿病病人較高的晚期糖基化終產(chǎn)物水平是早期血管內(nèi)皮功能障礙的關(guān)鍵觸發(fā)因素，其在內(nèi)皮細(xì)胞壁中集聚，破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，降低一氧化氮的生物利用度和細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，加速血管損傷

。此外，病人體內(nèi)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶產(chǎn)生的高水平一氧化氮可產(chǎn)生反應(yīng)性更強(qiáng)的過(guò)氧化亞硝酸鹽，同時(shí)體內(nèi)白細(xì)胞髓過(guò)氧化物酶也會(huì)產(chǎn)生次氯酸，這2種酶的炎癥性白細(xì)胞在病人血管病變中會(huì)產(chǎn)生疊加作用，對(duì)血管病變產(chǎn)生有害影響

。病人體內(nèi)高濃度葡萄糖容易與蛋白質(zhì)的伯胺發(fā)生非酶促反應(yīng)，形成可以間接作用于血管細(xì)胞的糖化化合物或者氧化劑，引起血管功能障礙

。高血糖癥還可能通過(guò)誘導(dǎo)激活蛋白激酶C導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥

。

以AVF是否晚期失功為因變量，將單因素分析

<0.1的變量，如年齡、性別、是否患有糖尿病、透析中低血壓、穿刺方式(穿刺方式為分類(lèi)變量，對(duì)比方式默認(rèn)為“指示符”，參考類(lèi)別為“第一個(gè)”)作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：是否患有糖尿病、透析中低血壓及穿刺方式為AVF的影響因素。變量的賦值見(jiàn)表2。分析結(jié)果顯示：是否患有糖尿病、穿刺方式、透析中低血壓等因素對(duì)AVF晚期失功的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

3.1 糖尿病

本研究AVF晚期失功的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、是否患有糖尿病、透析中低血壓、穿刺方式等5種因素對(duì)AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05),此研究結(jié)果與Bashar等

研究結(jié)論一致。影響AVF晚期失功的二元線性回歸分析結(jié)果顯示：年齡與性別對(duì)AVF晚期失功的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，與Du等

研究結(jié)論一致。是否患有糖尿病、穿刺方式、透析中低血壓等因素對(duì)AVF晚期失功的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

另外，在支架液壓系統(tǒng)運(yùn)行中，還存在內(nèi)部膠管清潔度不高的情況，傳統(tǒng)的方式是在千斤頂和立柱接入之前就對(duì)油缸進(jìn)行清潔。在整個(gè)安裝過(guò)程中，為了防止輸入性污染，這要求各個(gè)元器件必須達(dá)到清潔標(biāo)準(zhǔn)要求，才能接入系統(tǒng)。但是由于在臨時(shí)泵站上過(guò)濾裝置是在井下安裝，因此難以控制整體清潔度，為避免由于支架液壓系統(tǒng)中受到輸入介質(zhì)的影響，導(dǎo)致的整體清潔度變差。在優(yōu)化后的維護(hù)系統(tǒng)，選用高質(zhì)量的液壓產(chǎn)品，有效防止了污染物質(zhì)摻入。而且還可以根據(jù)支架液壓系統(tǒng)的特點(diǎn)，在回裝過(guò)濾時(shí)，加入乳化液，以防止不同品牌的乳化液混用。

本研究結(jié)果顯示：區(qū)域穿刺與繩梯穿刺對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，表明AVF采用區(qū)域穿刺方式更容易失功；同時(shí)，區(qū)域穿刺與扣眼穿刺對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，表明AVF采用區(qū)域穿刺方式更容易失功，與Parisotto等

的研究結(jié)論一致。區(qū)域穿刺是在病人AVF上，動(dòng)脈的2個(gè)區(qū)域進(jìn)行反復(fù)穿刺。繩梯穿刺是規(guī)劃動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)后，每個(gè)穿刺點(diǎn)與上次穿點(diǎn)保持1 cm左右的距離，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)向上各選4～6個(gè)穿刺點(diǎn)，依次進(jìn)行穿刺?？垩鄞┐淌怯?名護(hù)理操作人員，在同一個(gè)穿刺角度，用利針在同一個(gè)針眼反復(fù)穿刺8～12次建立隧道后，再用鈍針穿刺。

3.2 穿刺方法

第一，完善安裝工藝結(jié)構(gòu)，施工部門(mén)要從精細(xì)化施工結(jié)構(gòu)出發(fā)，確保具體質(zhì)量操作管理工序的完整性，有效分析整體質(zhì)量要求的基礎(chǔ)上，就要盡量對(duì)溫度進(jìn)行控制管理，以保證能減少漏焊和跳焊問(wèn)題等，按照功能要求對(duì)結(jié)構(gòu)獨(dú)特性予以認(rèn)知，從而完善設(shè)計(jì)效率，也為工程項(xiàng)目安全性提供保障[6]。

大量的臨床觀察及研究表明，AVF使用區(qū)域穿刺的問(wèn)題比較突出。長(zhǎng)期維持性透析病人1周2～4次反復(fù)在同一區(qū)域穿刺，會(huì)使該區(qū)域的皮膚變薄

，在動(dòng)脈血的壓力、血流量和血管壁剪切壓力的作用下

，容易造成血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)血管狹窄、堵塞甚至血管瘤等并發(fā)癥

，造成AVF失功，增加病人的發(fā)病率和死亡率

?；趨^(qū)域穿刺存在較多的缺點(diǎn)，繩梯穿刺和扣眼穿刺在臨床的應(yīng)用不斷增加。有研究報(bào)道，扣眼穿刺與其他穿刺方式比較，病人手臂更加美觀，可以減少AVF血管動(dòng)脈瘤發(fā)生概率，減輕穿刺的疼痛，減少血栓的形成

?？垩鄞┐膛c區(qū)域穿刺和繩梯穿刺相比，AVF穿刺失敗時(shí)對(duì)組織的損傷更小

。因此，扣眼穿刺被許多長(zhǎng)期維持性血液透析病人接受。繩梯穿刺是西方等歐美國(guó)家常用的穿刺技術(shù)，對(duì)血管的損傷小，能降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有效保護(hù)內(nèi)瘺

。采用零壓力改良的繩梯穿刺法，還能提高穿刺成功率，減輕內(nèi)瘺穿刺的疼痛，緩解病人心理恐懼，降低內(nèi)瘺狹窄風(fēng)險(xiǎn)和血栓發(fā)生率

?！吨袊?guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》，建議AVF避免使用區(qū)域穿刺，但是在護(hù)理實(shí)際工作中，由于低年資的護(hù)理人員為保證穿刺的成功率，以及病人對(duì)繩梯穿刺方式的不理解，區(qū)域穿刺方式仍然普遍存在

。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)不斷提高自身操作水平，推廣扣眼穿刺和繩梯穿刺方式。

護(hù)理改進(jìn)措施：醫(yī)院成立血管通路管理小組，負(fù)責(zé)每月1次的血管通路評(píng)估。對(duì)于首次使用AVF的病人，由責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)其血管進(jìn)行全面評(píng)估，采用合適的穿刺方式，并根據(jù)靜脈大小選擇合適的穿刺針

，有計(jì)劃地進(jìn)行穿刺，同時(shí)應(yīng)做好首次使用AVF病人的宣教工作。長(zhǎng)期維持性血液透析病人前3次使用內(nèi)瘺時(shí)，可選用尼普洛17G小號(hào)針進(jìn)行穿刺，流量控制在200 mL/min左右，前2周由高年資的護(hù)理工作人員進(jìn)行穿刺。護(hù)理工作人員應(yīng)做好繩梯穿刺規(guī)劃圖，爭(zhēng)取動(dòng)靜脈每個(gè)穿刺點(diǎn)保持1 cm的距離，使每個(gè)穿刺點(diǎn)有2周左右的愈合時(shí)間。對(duì)疑難復(fù)雜血管，在超聲技術(shù)輔助下

，用利針建立隧道，后期采用扣眼穿刺方式提高穿刺成功率，減少穿刺失敗造成內(nèi)瘺血腫的發(fā)生，減少拔針后內(nèi)瘺的按壓時(shí)間，減輕病人的痛苦，可以降低AVF失功概率，對(duì)AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥的控制效果顯著

。新透析病人和老年病人對(duì)AVF的自我管理意識(shí)薄弱、維護(hù)不當(dāng)是造成AVF失功的重要原因，護(hù)理工作人員可以利用機(jī)器、透析室環(huán)境消毒及其他時(shí)間，在病人候診區(qū)進(jìn)行AVF健康知識(shí)講座，增強(qiáng)病人的內(nèi)瘺保護(hù)意識(shí)。

3.3 透析中低血壓

本研究結(jié)果顯示：透析中低血壓與長(zhǎng)期維持性血液透析病人AVF失功之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，表明透析中低血壓是AVF失功的重要影響因數(shù)。透析中低血壓的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，它與透析中超濾量大、小動(dòng)脈張力受損、左心室功能障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)，可導(dǎo)致通過(guò)AVF的血流量減少，容易形成血栓，引起AVF失功

。有研究發(fā)現(xiàn)AVF術(shù)前的低血壓會(huì)影響內(nèi)瘺成熟

。但查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，有關(guān)透析中低血壓對(duì)AVF晚期失功影響的研究較少，應(yīng)引起學(xué)界更多關(guān)注。護(hù)理改進(jìn)措施：透析前評(píng)估病人血壓、體重變化、飲食營(yíng)養(yǎng)等情況，合理設(shè)置超濾量。透析期間密切觀察病人血壓變化，一旦出現(xiàn)低血壓的癥狀，遵醫(yī)囑采取措施，分析引發(fā)低血壓的原因，制定個(gè)性化的透析方案，如調(diào)整透析前降壓藥的用法和用量，透析中采用血鈉曲線透析模式、超濾曲線透析模式、低溫透析，透析中禁食，使用左卡尼丁，延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率等

。采用35 ℃的低溫透析是預(yù)防透析中低血壓發(fā)生的有效措施

，這種方式簡(jiǎn)單有效，不影響透析充分性，病人能耐受，值得關(guān)注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，可以改變透析方式，減少透析中低血壓的發(fā)生率，如采用對(duì)流原理的血液透析濾過(guò)和血液濾過(guò)

。

4 小結(jié)

AVF通暢是長(zhǎng)期維持性血液透析病人進(jìn)行透析的前提條件，研究AVF晚期失功的獨(dú)立影響因素并加以護(hù)理改進(jìn)，對(duì)開(kāi)展正常透析工作具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期維持性血液透析病人性別、年齡及相關(guān)生理指標(biāo)等因素進(jìn)行分析，合并糖尿病、區(qū)域穿刺法和透析中低血壓是長(zhǎng)期維持性血液透析病人晚期失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，本研究針對(duì)這些危險(xiǎn)因素提出了有針對(duì)性的護(hù)理改進(jìn)措施。

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