食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)研究進展

食管癌是消化道常見腫瘤，同時也是我國六大常見腫瘤之一，其發(fā)病率高，術(shù)后5年的生存率較低

。食管癌病人隨著病情的發(fā)展早期常無明顯癥狀，吞咽粗硬食物偶有不適，中晚期出現(xiàn)進行性吞咽困難、胸骨后異物等癥狀導(dǎo)致自身攝入不足及自身疾病增加能量的消耗

，往往導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，影響病人的生活質(zhì)量，約五分之二的癌癥病人并非死于疾病本身，而是死于營養(yǎng)不良及由營養(yǎng)不良引起的并發(fā)癥

。有Meta分析發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以保證能量的需求，維持電解質(zhì)平衡、胃腸道功能，調(diào)節(jié)機體免疫，還能減少炎癥與并發(fā)癥的發(fā)生，促進傷口的恢復(fù)，縮短住院的時間，減輕病人的心理負擔(dān)

，對術(shù)后創(chuàng)傷機體的康復(fù)有益，由此可見營養(yǎng)對于腫瘤病人的重要性。目前食管癌的治療方式以手術(shù)切除為主，手術(shù)治療損傷大、恢復(fù)時間長、術(shù)后禁飲禁食等，病人易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，延長了術(shù)后機體康復(fù)的時間

，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)則彌補了機體因障礙性進食缺失的營養(yǎng)，滿足了機體的需要。大量研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)是改善病人的營養(yǎng)狀況及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥最安全、簡單、經(jīng)濟和有效的方式

。本研究將對食管癌術(shù)后病人早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的影響進行綜述。

1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑分為兩大類：一是經(jīng)空腸管，即鼻胃管和鼻空腸管將營養(yǎng)液引入胃內(nèi)或腸內(nèi)；二是經(jīng)皮空腸造瘺置管。2種途徑的選擇由病人的自身情況決定

。鼻胃管和鼻空腸管2種置管方式簡單無創(chuàng)，但易引起病人咽喉部的異物感等不適，但可維持胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性

。鼻飼營養(yǎng)易發(fā)生鼻飼管移位、脫落、堵塞等并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥并未發(fā)現(xiàn)。因其創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)勢，是目前較常用的腸內(nèi)營養(yǎng)通路

。空腸造瘺置管是一種有創(chuàng)途徑，將空腸造瘺管置入空腸固定于腹壁?？漳c造瘺置管通路優(yōu)勢與經(jīng)鼻相比提高了病人的舒適感，對病人活動的強度要求低，但可能會發(fā)生腸瘺及造口感染等并發(fā)癥

。兩類腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的放置相比較，空腸造瘺可能比鼻飼管優(yōu)越，兩者之間的風(fēng)險和收益較難比較

，對于食管癌術(shù)后選擇何種腸內(nèi)營養(yǎng)的方式需結(jié)合食管癌手術(shù)的方式抉擇。

1）取風(fēng)口的位置。A廠煙氣再循環(huán)系統(tǒng)取風(fēng)口位置為引風(fēng)機入口，抽取再循環(huán)煙氣需克服焚燒線全系統(tǒng)負壓，因此再循環(huán)風(fēng)機壓頭選型為7 500 Pa，再循環(huán)風(fēng)機功率大，電耗高。但同時也降低了引風(fēng)機的負荷，減小了引風(fēng)機的電耗。另外，煙氣再循環(huán)系統(tǒng)負壓運行，運行穩(wěn)定性及安全性高。B廠取風(fēng)口位置設(shè)置于引風(fēng)機出口，再循環(huán)風(fēng)機克服的阻力小，風(fēng)機壓頭選型5 300 Pa，耗電量減少，但同時引風(fēng)機耗電量增加，且再循環(huán)系統(tǒng)正壓運行。綜合對比，2種方式的系統(tǒng)電耗比較接近，但負壓運行更為安全穩(wěn)定。

2 實施腸內(nèi)營養(yǎng)的時間

食管癌術(shù)后傳統(tǒng)需禁食5 d左右，日需營養(yǎng)量的攝入習(xí)慣由腸外營養(yǎng)補充，但近年來早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用率超過了腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道提供全面的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的是刺激胃腸激素的分泌，增加免疫球蛋白的水平，提高機體免疫功能，促進胃腸功能恢復(fù)

。但要達到早期腸內(nèi)營養(yǎng)最大的療效需要根據(jù)胃腸道的功能決定進食的時機，術(shù)后早期胃腸道功能未完全恢復(fù)，實施腸內(nèi)營養(yǎng)的時間過早會引起腸痙攣導(dǎo)致腹痛、腹脹等胃腸道不適

。對于何時通過空腸管進食，報道所持觀點各不一，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉術(shù)后6～12 h，麻醉藥物開始失效，小腸的吸收、消化及蠕動功能恢復(fù)

，就可以實施腸內(nèi)營養(yǎng)。但也有學(xué)者認為實施腸內(nèi)營養(yǎng)在24～48 h比較理想，研究表明在此階段內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，病人能夠很好地適應(yīng)

。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后30 min腸道移行性復(fù)合運動波出現(xiàn)即可檢測到，術(shù)后4 h麻醉藥對消化道的作用基本消失，消化道可恢復(fù)大部分功能，術(shù)后6 h小腸可恢復(fù)部分功能

。食管癌術(shù)后短時間內(nèi)麻醉藥未失去作用，抑制了消化道蠕動，但小腸在術(shù)后6 h其蠕動、吸收、消化功能部分恢復(fù)

。食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)進食的時間也基于此。

李倩倩也不是壞人家的女孩兒，只是她母親死得早，奶奶帶大的，多少還是缺少點兒管教。母親平時對自己很嚴，說女孩子要行得正，坐得端，是絕對不允許在外留宿的，可她對李倩倩卻是另外一番標(biāo)準(zhǔn)，只要能讓她在這兒留宿，她就盡量給他們創(chuàng)造機會和條件，好像自己很開放似的。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)對免疫功能作用

營養(yǎng)對于腫瘤病人來說意義非凡，腫瘤病人自身各種代謝增強及進食性障礙易導(dǎo)致營養(yǎng)不良加之手術(shù)創(chuàng)傷，分解代謝增加，加重了營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫功能低下

。腫瘤本身能分泌大量的細胞抑制因子，促使人體內(nèi)的CD

細胞進一步抑制了免疫系統(tǒng)導(dǎo)致免疫功能低下。營養(yǎng)不良時人體體液和細胞都受到影響，體液的成分水平發(fā)生變化如：血漿皮質(zhì)醇的水平升高，大量的結(jié)合型皮質(zhì)醇釋放作用于組織，使淋巴細胞溶解及抑制T細胞免疫作用

。因小腸是淋巴細胞發(fā)生地之一，存在大量的淋巴組織和淋巴管，淋巴管內(nèi)含有豐富的T細胞亞群、NK細胞及B細胞

，這是小腸被認為是人體最大的免疫器官的原由。研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)能提升免疫球蛋白水平與淋巴細胞比，從而提高免疫能力，當(dāng)腸功能恢復(fù)后注入營養(yǎng)液刺激腸黏膜，促進胃腸功能的恢復(fù)，激活T細胞和B細胞向腸系膜淋巴管轉(zhuǎn)移進入血液產(chǎn)生免疫抗體。機體的免疫系統(tǒng)主要以T淋巴細胞和B淋巴細胞為主，兩者相輔相成。T淋巴細胞和B淋巴細胞在癌癥的免疫系統(tǒng)中起著重要的作用

，CD

、CD

和CD

/CD

水平均為T淋巴細胞中反應(yīng)機體免疫應(yīng)答水平的因子

，CD

、CD

、CD

減少和CD

/CD

的比值降低說明細胞介導(dǎo)的免疫受損，機體免疫功能受到抑制

。IgA、IgG、IgM主要由B淋巴細胞分泌以產(chǎn)生體液免疫，若3項指標(biāo)水平降低說明機體免疫應(yīng)答能力下降

。手術(shù)創(chuàng)傷后免疫系統(tǒng)受到抑制，免疫因子和免疫球蛋白的水平異常，通過實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)促進腸道功能恢復(fù)，降低腸道菌群失調(diào)，減輕機體炎癥反應(yīng)，保護腸黏膜

。免疫指標(biāo)也有所改善，趨向穩(wěn)定，從而提高免疫功能，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能對機體免疫功能具有積極作用。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后的影響

多數(shù)學(xué)者認為，若長時間處于饑餓狀態(tài)則腸道免疫、黏膜屏障會被破壞，正常菌群會失調(diào)，腸道菌群發(fā)生易位。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減輕食管癌術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、腸黏膜屏障功能的損傷，促進腸黏膜屏障的修復(fù)，恢復(fù)腸道功能

，除此之外還對腸黏膜細胞生長有促進作用，有助于胃腸道激素的分泌。不僅維持黏膜的完整性，還維持了功能屏障抑制C反應(yīng)蛋白(CRP)、補體蛋白，減輕炎癥反應(yīng)，可以使術(shù)后抗?fàn)I養(yǎng)不良、抗應(yīng)激能力增強

。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅是一個安全可靠的途徑，還能早期改善病人的營養(yǎng)狀況和免疫功能，減輕了術(shù)后不良反應(yīng)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的身體狀況，促進傷口愈合，縮短了病人術(shù)后恢復(fù)的時間，減輕了經(jīng)濟負擔(dān)，改善了病人的生活質(zhì)量

。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療改善了病人的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥，對術(shù)后的預(yù)后具有有利的影響，提高了病人的生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

隨著腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床的深入研究，腸內(nèi)營養(yǎng)成了研究的熱點。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的主要方式，腸外營養(yǎng)作為補充方式。只要胃腸道消化功能健全都應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其安全性和有效性已被多數(shù)學(xué)者認可。病人的營養(yǎng)情況決定食管癌術(shù)后的預(yù)后，合理的腸道營養(yǎng)有益于改善病人術(shù)后的生存狀態(tài)與營養(yǎng)不良的狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥等。食管癌術(shù)后實施腸內(nèi)營養(yǎng)的時機也很重要，實施過早會引起腸胃不適，這與實施腸內(nèi)營養(yǎng)的目的相駁，實施過晚營養(yǎng)狀況得不到改善，不利于術(shù)后的恢復(fù)。早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進胃腸道功能恢復(fù)，提高免疫功能。合適的營養(yǎng)方式與合理的進食時間相結(jié)合可以改善食管癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況，減輕了術(shù)后不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生存狀態(tài)和生活質(zhì)量。個體各有異，并非所有的病人都適合大多數(shù)人的營養(yǎng)方式，所以對于不同情況的病人要做到因人而異、個體化治療，但對于個體化治療在臨床上實施難度較大，這需要臨床工作者在今后的工作中進一步總結(jié)。

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