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    住院病人多重耐藥菌感染控制管理風(fēng)險評估量表的研究與設(shè)計

    2022-08-24 04:05:32王柄璋梁元馨趙亞靜王倩倩
    護(hù)理研究 2022年16期
    關(guān)鍵詞:多重耐藥菌醫(yī)院感染耐藥性

    王柄璋,梁元馨,趙亞靜,王倩倩

    1.運城市中心醫(yī)院,山西 044000;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

    抗菌藥物的出現(xiàn),拯救了許多病人的生命,具有劃時代的意義[1]。但抗菌藥物的不合理使用,致使多重耐藥菌(multi-drug resistant organism,MDRO)增加[2],造成了巨大的浪費,影響醫(yī)療質(zhì)量及病人安全;MDRO 的傳播也為醫(yī)院感染管理帶來隱患[3],已成為全球衛(wèi)生安全管理的一大難題。MDRO 是指對臨床使用的3 類或3 類以上抗菌藥物同時耐藥的細(xì)菌。常見的MDRO 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥不動桿菌、產(chǎn)AmpC 酶菌株等[4]。MDRO 的增加,一方面是細(xì)菌變異導(dǎo)致,屬于固有耐藥;另一方面屬于獲得性耐藥,是由于過度使用抗菌藥物所致[5]。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要包括以下幾個方面:①滅活酶的產(chǎn)生,滅活酶通過水解或非水解方式使細(xì)菌內(nèi)的抗生素失活,失去效用;②靶位發(fā)生改變,細(xì)菌對抗菌藥物的敏感度降低;③藥物滲透力下降,抗生素未能穿透細(xì)菌表面,到達(dá)靶位的量減少,不能發(fā)揮應(yīng)有的效用;④細(xì)菌的外排泵表達(dá),已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗菌藥物被排出;⑤細(xì)菌菌膜的產(chǎn)生,細(xì)菌通過菌膜抵抗抗生素的殺傷作用等。MDRO 種類的不斷增多及其耐藥性不斷增強,帶來諸多不利的影響。首先,多重耐藥菌感染導(dǎo)致病人住院時間延長、支出增多,病人對抗生素的需求量增大,抗菌藥物不良反應(yīng)風(fēng)險增加,增加了疾病治療難度,嚴(yán)重危害病人的身心健康[6];其次,日益突出的MDRO 感染問題,給醫(yī)院的感染管理帶來巨大的挑戰(zhàn),可能出現(xiàn)暴發(fā)流行現(xiàn)象,加大住院病人的安全隱患及醫(yī)療負(fù)擔(dān),需耗費更多的時間、精力、人力、財力研制新型抗生素對抗細(xì)菌耐藥性日益增強的變化[7-8]。為應(yīng)對不可預(yù)測的MDRO 感染,應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制,共同應(yīng)對細(xì)菌耐藥帶來的挑戰(zhàn)。基于上述背景,本研究旨在設(shè)計一種適用于住院病人MDRO 感染控制管理風(fēng)險評估量表,以期減少MDRO感染,推動我國醫(yī)院感染管理工作進(jìn)一步優(yōu)化。

    1 研究方法

    1.1 建立研究小組 小組成員共6 人,包括主任護(hù)師2 人,研究生導(dǎo)師1 人,主管護(hù)師1 人,護(hù)士1 人,護(hù)理專業(yè)實習(xí)生1 人。主任護(hù)師負(fù)責(zé)研究內(nèi)容的總體設(shè)計與把控;研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)量表設(shè)計核心內(nèi)容的指導(dǎo);主管護(hù)師與護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、分析、論文撰寫;護(hù)理實習(xí)生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)回顧與資料整理。研究小組成員分工明確,按既定研究計劃實施研究內(nèi)容。

    1.2 構(gòu)建研究技術(shù)路線 經(jīng)過研究小組會議,擬定研究計劃。一期研究:挖掘研究背景及意義,確立研究方法及內(nèi)容,制定預(yù)期研究目標(biāo);二期研究:通過文獻(xiàn)回顧和護(hù)士訪談,完成前期資料收集工作;三期研究:梳理MDRO 感染控制風(fēng)險因素(包括可控因素和不可控因素),構(gòu)建量表條目池;四期研究:根據(jù)條目池制定預(yù)量表,通過函詢專家收集修改意見及信效度分析,修改預(yù)量表及條目池。研究技術(shù)路線圖見圖1。

    圖1 技術(shù)路線圖

    1.3 資料收集方法

    1.3.1 文獻(xiàn)回顧法 中文數(shù)據(jù)庫選取中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫,外文數(shù)據(jù)庫選取MedLine、EMbase。中文檢索式:(主題=“多重耐藥菌”O(jiān)R“醫(yī)院感染”O(jiān)R“耐藥性”)AND(關(guān)鍵詞=“多重耐藥菌”O(jiān)R“醫(yī)院感染”O(jiān)R“耐藥性”)。英文檢索式:(SU=

    “MDRO”O(jiān)R“hospital infection”O(jiān)R“drug resistance”)AND(key words=“multi-drug resistant bacteria”O(jiān)R“hospital infection”O(jiān)R“drug resistance”)。檢 索 范 圍:2010 年10 月1 日—2021 年10 月1 日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①與MDRO 感染控制因素高度相關(guān)的研究文獻(xiàn);②與MDRO 感染風(fēng)險因素高度相關(guān)的研究文獻(xiàn);③與MDRO 風(fēng)險因素高度相關(guān)的研究文獻(xiàn);④與MDRO臨床案例分析相關(guān)的研究文獻(xiàn);⑤探討MDRO 耐藥性的相關(guān)研究文獻(xiàn);⑥研究MDRO 新進(jìn)展的綜述文獻(xiàn);⑦與醫(yī)院感染管理中對MDRO 舉措落實情況相關(guān)的研究文獻(xiàn);⑧其他與本研究相關(guān)的研究文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):①會議文獻(xiàn);②不能全文下載的文獻(xiàn);③其他不具有參考價值的文獻(xiàn)。研究小組對所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總,去掉重復(fù)文獻(xiàn),再次篩查不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),進(jìn)一步對所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行全篇精讀,去掉對本研究沒有參考價值或研究意義的文獻(xiàn),最終確認(rèn)本研究所需文獻(xiàn),提取文獻(xiàn)中的相關(guān)研究指標(biāo)。

    1.3.2 護(hù)士訪談法 研究小組圍繞研究內(nèi)容展開護(hù)士訪談。訪談對象:運城市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員;訪談形式:以小組內(nèi)主任護(hù)師為主導(dǎo),由小組研究員實施訪談,小組護(hù)士協(xié)助記錄;訪談內(nèi)容:以MDRO感染控制因素為主題,詢問護(hù)理人員工作期間存在的感染控制困難及需求,結(jié)合臨床案例進(jìn)行探討。納入標(biāo)準(zhǔn):參加工作1 年以上的護(hù)理人員;無溝通障礙;有豐富的臨床工作經(jīng)驗;自愿參與本次訪談。通過歸納整理訪談記錄,提煉MDRO 感染控制因素,為預(yù)量表的設(shè)計提供參考價值。所有訪談均在輕松、自由的氛圍下進(jìn)行。

    1.4 資料收集結(jié)果 通過文獻(xiàn)分析結(jié)合護(hù)士訪談,得出以下結(jié)論。MDRO 感染風(fēng)險因素:①年齡因素;②免疫功能因素;③高風(fēng)險操作因素;④三聯(lián)抗菌藥物使用史;⑤既往住院史;⑥既往MDRO 定植或感染史[1]。MDRO 的易感人群以60 歲以上的老年群體為主,無論是西藥還是中藥僅能起到輔助性治療的作用[9]??股貫E用是MDRO 的主要誘因,護(hù)理人員應(yīng)在臨床護(hù)理過程中加強抗生素濫用危害的宣教,有助于減少MDRO 的定植和感染。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是防止MDRO 交叉感染的有效舉措[10]。醫(yī)院管理者組織護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和規(guī)范化操作,對實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防有直接促進(jìn)作用[11]。外科病區(qū)、重癥病區(qū)是MDRO 交叉感染的主要病區(qū)[12],這些病區(qū)病人進(jìn)行開放手術(shù)、術(shù)后聯(lián)合使用抗菌藥物,增加了MDRO 交叉感染的風(fēng)險。研究表明,侵入性操作對MDRO 感染的影響顯著,主要感染途徑在呼吸道,原因可能與病人接受侵入性操作(如氣管切開插管后,細(xì)菌和真菌進(jìn)入呼吸道內(nèi))有關(guān)[13]。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,相較于門急診病人,住院病人MDRO 感染率偏高;由急診收入病房的病人MDRO 感染率偏高;呼吸道標(biāo)本、血尿標(biāo)本是監(jiān)測重點;康復(fù)科病人長期臥床、感染預(yù)防控制意識差、免疫力低下、尿失禁等特點導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染成為康復(fù)科病人MDRO 感染的主要形式。在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)接受長期接受抗菌藥物聯(lián)合治療的病人轉(zhuǎn)入康復(fù)科后,增加了康復(fù)科其他病人感染鮑曼不動桿菌的風(fēng)險[14]。醫(yī)務(wù)人員接觸MDRO 感染病人后沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,可能造成MDRO 交叉感染。顧克菊等[15]研究表明,采取有效的主動篩查和隔離措施可以降低MDRO院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險。

    1.5 MDRO 感染控制風(fēng)險因素 可控因素包括人員、區(qū)域、方法、物理條件等可調(diào)節(jié)的因素,不可控因素包括其他多方面條件限制而不易調(diào)節(jié)的因素。

    1.6 構(gòu)建條目池及預(yù)量表 根據(jù)已梳理出的MDRO感染控制風(fēng)險因素,構(gòu)建條目池,包括4 個一級條目:評估客體因素、評估主體因素、環(huán)境因素、物理條件因素;21 個二級條目:病人年齡、疾病史、三聯(lián)藥物使用史、侵入操作史、開放性手術(shù)、開放性損傷、健康宣教接受度、合理用藥依從性、護(hù)理分級、所處科室、入院方式、血尿異常情況、導(dǎo)管使用日數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、病人意識、醫(yī)務(wù)人員教育頻次、主動篩查機(jī)制、隔離條件、環(huán)境消毒情況、人員流動情況、是否有完備的消毒用物。根據(jù)已構(gòu)建的條目池構(gòu)建預(yù)量表。

    1.7 專家函詢

    1.7.1 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn):①具有副高級及以上技術(shù)職稱;②自愿參與本研究;③具有10 年及以上臨床工作年限;④從事醫(yī)院感染管理的工作人員;⑤積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①脫離臨床工作或醫(yī)院感染管理工作5 年以上;②不了解MDRO 感染控制風(fēng)險因素的人員;③不能正確理解條目設(shè)計內(nèi)容人員。

    1.7.2 實施函詢 ①通過電子郵件向函詢專家發(fā)送函詢問卷;②反饋周期限定為7 d;③第6 日回收函詢問卷;④整理并分析函詢結(jié)果;⑤通過電子郵件向函詢專家發(fā)送意見反饋表;⑥整理并分析專家意見;⑦歸納函詢結(jié)果和反饋意見;⑧根據(jù)第1 輪函詢意見修改函詢調(diào)查問卷并開展第2 輪函詢。

    1.7.3 召開函詢專家線上論證會 組織函詢專家召開線上論證會,論證預(yù)量表的可靠性、合理性、可實施性等,向?qū)<艺故緶y評結(jié)果,整理并總結(jié)專家論證會意見。

    1.8 量表的信效度檢驗 選擇山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、運城市中心醫(yī)院護(hù)士500 人發(fā)放預(yù)量表,收回496 份,剔除無效量表4 份,量表有效回收率為99.2%。護(hù)士科室:重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、康復(fù)科、風(fēng)濕免疫科、產(chǎn)科等。通過對預(yù)量表進(jìn)行臨界比值分析、同質(zhì)性檢驗、探索性因子分析、驗證性因子分析、內(nèi)容效度分析,結(jié)合函詢專家意見對量表進(jìn)行信效度檢驗,修改量表中不合理的條目。

    2 結(jié)果

    2.1 函詢專家結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家函詢并召開專家論證會,共收集11 條意見,采納其中8 條意見。①刪除原有一級條目:環(huán)境因素;②刪除原有一級條目:物理條件因素;③突出對評估客體的評估要素;④刪除原有二級條目:醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)頻次;⑤增加二級條目:抗菌藥物聯(lián)用日數(shù),抗菌藥物使用日數(shù),日常生活自理能力,營養(yǎng)評分[營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(NRS-2002)];⑥修改原有二級條目主動篩查機(jī)制為藥物敏感實驗篩查機(jī)制;⑦修改原有二級條目環(huán)境消毒情況為環(huán)境消毒頻次;⑧強化量表的數(shù)據(jù)評估性。

    2.2 信效度檢驗結(jié)果

    2.2.1 臨界比值法 將回收的496 份預(yù)量表按照總分做降序排序處理,設(shè)置評分前30%為高分組,后30%為低分組,使用SPSS V22.0 軟件做t檢驗,經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后顯示預(yù)量表內(nèi)所有條目決斷值均>3.0 分,具有統(tǒng)計學(xué)意義,故保留所有條目。

    2.2.2 同質(zhì)性檢驗 對回收的預(yù)量表進(jìn)行同質(zhì)性檢驗,可以驗證條目與總量表之間的相關(guān)性,經(jīng)過檢驗得知單個條目得分與量表總體評分的相關(guān)系數(shù)為0.46~0.91,條目的同質(zhì)性較強,故保留所有條目。

    2.2.3 結(jié)構(gòu)效度檢驗 對預(yù)量表的探索性因子和驗證性因子分析,可以檢驗量表結(jié)構(gòu)效度。檢驗結(jié)果顯示,預(yù)量表的Barltt's 球形檢驗值為1 745.343(P<0.001),將預(yù)量表進(jìn)行方差極大正交旋轉(zhuǎn)和主成分分析,將特征根>1 的因子提取為公共因子;共提取2 個公因子,累計方差貢獻(xiàn)率為74.575%。經(jīng)過對量表的結(jié)構(gòu)效度檢驗可知,各條目的載荷值均高于0.40,故保留所有條目。

    2.2.4 信度檢驗 預(yù)量表信度檢驗采用Cronbach's α系數(shù),檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。 結(jié)果顯示,預(yù)量表Cronbach's α 系數(shù)為0.878~0.966。

    2.2.5 效度檢驗 量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.935,條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.885~1.000。

    2.3 形成量表 根據(jù)量表信效度檢驗結(jié)果及函詢專家意見采納情況,制定住院病人MDRO 感染控制管理風(fēng)險評估量表,見表1。評估結(jié)果參考值:評分≤40 分為低風(fēng)險,41~60分為中風(fēng)險,61分~80分為高風(fēng)險,>80 分為極高風(fēng)險。

    3 討論

    3.1 量表設(shè)計初衷與理念 設(shè)計合理的量表可輔助管理者降低管理成本,提高管理效率[16]。在醫(yī)院感染管理體系中,護(hù)理人員常需使用多種工具實施評估,從而獲取真實、有效的評估結(jié)果為決策者提供參考[17]。本研究所設(shè)計的量表主要用于醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)院感染防控工作者快速、準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行MDRO 感染風(fēng)險評估,根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類管理,醫(yī)院感染管理者對高風(fēng)險病人實施網(wǎng)格化、全方位感染控制,在降低病人感染風(fēng)險的同時,將MDRO 醫(yī)院感染控制在最小范圍。

    3.2 量表的信效度測評及調(diào)整 預(yù)量表經(jīng)過內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、信度測評結(jié)果顯示,預(yù)量表的條目設(shè)計可以保證量表的最終效用。專家函詢階段,收集了多名專家的意見,結(jié)合前期研究資料采納了其中大部分的修改意見,對預(yù)量表的相關(guān)條目做了相應(yīng)調(diào)整,使量表整體結(jié)構(gòu)及內(nèi)容趨于合理化。

    3.3 對MDRO 院內(nèi)感染控制的思考 隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用,侵入性操作的增多,MDRO 的耐藥性和醫(yī)院內(nèi)交叉感染現(xiàn)象愈發(fā)突出,由MDRO 引起的感染增加了治療難度并給病人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MDRO 的出現(xiàn)是由于微生物具有的高度多樣性和環(huán)境適應(yīng)性,這是不可改變的必然趨勢,雖然人類不能阻止微生物對抗菌藥物產(chǎn)生耐性,但可以控制MDRO 的進(jìn)一步傳播,降低其造成的不良影響??刂芃DRO 在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生擴(kuò)大感染,關(guān)鍵是要對全院范圍內(nèi)的病人實施定期篩查,及時發(fā)現(xiàn)MDRO 定植者和感染者,采取積極、有效的隔離措施,加大對環(huán)境的消毒,切斷MDRO 的傳播途徑。常規(guī)藥物敏感實驗檢測增加醫(yī)院感染防控成本,部分醫(yī)院難以承擔(dān)由此帶來的人力、物力、財力等方面的負(fù)擔(dān),故探索一條網(wǎng)格化全方位感染控制管理體系十分必要[18]。

    3.4 基于量表設(shè)計的網(wǎng)格化全方位感染控制體系思考 以往針對MDRO 的院內(nèi)感染控制主要體現(xiàn)在加強對抗菌藥物使用的監(jiān)管力度、提高對病人實施藥物敏感實驗檢測的頻率、規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等方面,傳統(tǒng)管理方式受到多方面因素影響難以貫徹落實,而且實施效果較差,實施成本較高。本研究通過設(shè)計針對住院病人的MDRO 感染風(fēng)險評估量表,初步構(gòu)建了一個基于量表設(shè)計的網(wǎng)格化全方位感染控制體系,護(hù)理人員可以使用量表對全院范圍內(nèi)的住院病人完成風(fēng)險評估,并將低風(fēng)險病人和高風(fēng)險病人進(jìn)行分類處理,針對低風(fēng)險病人持續(xù)進(jìn)行定期評估,針對高風(fēng)險病人實施單獨隔離,同時配備單獨的醫(yī)療團(tuán)隊專門負(fù)責(zé)高風(fēng)險病人治療,嚴(yán)格要求與病人接觸的醫(yī)護(hù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,限制探視或?qū)嵭袩o陪護(hù)管理模式,加強對隔離病房的物品消毒和空氣消毒,盡可能減少抗菌藥物的使用和侵入性操作,最大限度地避免MDRO 的醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

    4 小結(jié)及展望

    本研究通過設(shè)計針對MDRO 的風(fēng)險評估量表,為防治MDRO 交叉感染提供測評工具,未來可對量表進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)計,為有效切斷MDRO 傳播途徑提供數(shù)據(jù)參考。因研究條件所限,本研究測試還存在一定的局限性,今后應(yīng)對部分條目的設(shè)計仍需加強對其結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的信效度檢驗。

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