老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人報告結局研究進展

郭文梅，羅 羽，卞 薇，鐘 竹

中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，重慶 400038

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的一種嚴重微血管并發(fā)癥[1]。1 型糖尿病病人和超過60%的2 型糖尿病病人在患糖尿病20 年后都會出現(xiàn)一定程度的DR[2-3]。病變初期，DR 病人大多無癥狀，一旦發(fā)展到嚴重的非增殖期和增殖期，可能會導致嚴重的視力喪失；糖尿病視網(wǎng)膜病變性黃斑水腫可導致集中性視力喪失[4-5]，DR 引起的視力損害會給病人的生活質(zhì)量造成相當大的影響。研究顯示，老年病人是焦慮、抑郁、睡眠障礙、血糖管理不佳、癥狀監(jiān)測不及時及社會功能限制的高發(fā)人群[6-7]。目前，DR 治療以視網(wǎng)膜激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物治療、激素治療和手術治療為主，但均存在病人生存質(zhì)量低、滿意度低、依從性不佳等局限性[8]。近年來，臨床醫(yī)生和研究人員更加重視糖尿病等慢性病老年病人的主觀體驗。為了客觀、有效地了解病人的主觀感受，越來越多的醫(yī)護人員使用病人報告結局(the patient reported the outcome，PRO)作為干預工具評估DR 對病人生存質(zhì)量的影響[9]。用于衡量護理結局的指標包括心理特異性、病人疾病認知、癥狀體驗、治療滿意度和依從性[10]。運用PRO 評估老年DR 病人自我報告結局,對于監(jiān)測血糖變化、監(jiān)測視力活動跡象、了解病人心理負擔、癥狀監(jiān)測、提高老年病人社會滿足感和幸福感具有重要作用?，F(xiàn)通過對國內(nèi)外研究應用現(xiàn)狀進行闡述，從而為老年糖尿病視網(wǎng)膜病變PRO 的應用提供理論依據(jù)。

1 PRO 相關概念

PRO 概念源于20 世紀70 年代，是一個非常廣泛的術語，是病人對癥狀負擔、照護感受、治療體驗的一個直接反饋，不能被醫(yī)護人員及照顧者提供的信息所替代[11]。PRO 包括癥狀、情感健康、社會關系、軀體功能,主要使用通用的健康相關生活質(zhì)量問卷、實用程序和視覺功能問卷來評估。PRO 可以通過病人自述病史、問卷調(diào)查等方式全面促進病人對疾病的認識，從而提高治療、護理的依從性。2002 年，國際藥物經(jīng)濟與療效研究協(xié)會、國際生存質(zhì)量研究協(xié)會、歐洲生存質(zhì)量評估協(xié)調(diào)處和美國食品藥品監(jiān)督管理局與健康相關生存質(zhì)量工作組共同提出臨床療效評價方案應包括醫(yī)務人員報告資料、實驗室報告資料、護理人員報告資料和病人報告資料4 方面的內(nèi)容[12]。PRO 包括癥狀、情感健康、社會關系、軀體功能,主要使用通用的健康相關生活質(zhì)量問卷、實用程序和視覺功能問卷評估。

2 老年糖尿病視網(wǎng)膜病變PRO 測量工具

2.1 DR 癥狀相關量表——眼表疾病指數(shù)量表（Ocular Surface Disease Index，OSDI） 該量表是由Allergan 公司的結局研究小組開發(fā)，旨在提供與眼干燥病相一致的眼部刺激癥狀及其對視覺相關功能影響的快速評估[13]。DR 病人由于藥物治療及手術等誘因導致淚膜穩(wěn)定性下降，眼干燥癥高發(fā)。因此，OSDI 廣泛用于DR 病人的眼表癥狀評估。該量表包括視功能、眼表癥狀、環(huán)境誘發(fā)因素3 個維度，共12 個條目?？偭勘鞢ronbach's α 系數(shù)為0.92，各維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.88，0.92，0.78，量表重測信度為0.82，各維度重測信度為0.70，0.74，0.81，具有良好的區(qū)分度。OSDI 問 卷 的12 個 條 目 按0～4 分 評 分，0 分 表 示“沒 有時間”，1 分表示“有時”，2 分表示“一半時間”，3 分表示“大多數(shù)時候”，4 分表示“所有時間”。根據(jù)公式計算OSDI 總分，總分=所有問題的答題總和×100/總答題數(shù)×4。該量表具有良好的信度、效度、敏感性和特異性。Nadeem 等[13]將OSDI 問卷用于136 例病人，進行DR 和眼干燥癥相關關系的研究，結果表明，干眼癥狀和DR 的關聯(lián)具有統(tǒng)計學意義（P=0.009）。

2.2 DR 生存質(zhì)量相關量表

2.2.1 特異性量表

2.2.1.1 視網(wǎng)膜病依賴性生活質(zhì)量量表（Retinopathy Dependent Quality of Life，RetDQoL） 旨在測量DR病人的個性化QoL，包含2 個普通概述項目和一個特定領域項目，普通概述第1 個項目(目前的生活質(zhì)量)要求參與者完成陳述“總的來說，我目前的生活質(zhì)量是:”，使用7 分制計分，從“優(yōu)秀”（3 分）到“既不好也不差”（0 分）到“非常差”（-3 分）[14]。普通概述第2 個項目(視網(wǎng)膜病變特異性生活質(zhì)量)詢問生活質(zhì)量如何受到糖尿病性眼睛問題的影響,如果我沒有糖尿病性眼睛問題，我的生活質(zhì)量將是：響應選項:“非常好”(3 分)、“好 得 多”(-2 分)、“更 好”(-1 分)、“相 同”(0 分)和“更差”(1 分)。特定領域項目涵蓋不同生活領域的26 個條目。每個領域特定的條目一部分用于測量糖尿病眼睛問題對該領域的影響；另一部分是該生活領域對個人生活質(zhì)量的重要性。將每個適用項目的影響和重要性評級相乘，以獲得范圍為-9～3 分的加權影響得分。通過將所有適用領域特定項目的加權影響分數(shù)相加，并將結果除以適用領域的數(shù)量，可以獲得總分，即生活質(zhì)量狀況的平均加權影響（AWI）得分。RetDQoL 以一個開放式問題結束，該問題詢問糖尿病性眼睛問題是否會以問卷中尚未涵蓋的任何方式影響QoL。此量表通過允許參與者指出哪些條目不適用于他們來測量個體化的生活質(zhì)量，不僅評價他們的狀況(視網(wǎng)膜病或糖尿病)對生活各個方面的影響，也評價生活各個方面對他們生活質(zhì)量的重要性。目前，該量表在DR 生活質(zhì)量測評中應用比較廣泛。Brose 等[15]納入207 例德國DR 病人進行橫斷面研究，探討視網(wǎng)膜病變相關生活質(zhì)量問卷的心理測量學特征，結果顯示，未加權影響和重要性評級的內(nèi)部一致性很高。AWI 與視網(wǎng)膜病變特異性QoL 的相關性較其與普通QoL 的相關性更 強。Deswal 等[16]納 入250 例 病 人，探 討DR 對 印 度 糖尿病病人生活質(zhì)量的影響。結果顯示，病人生活質(zhì)量較差，經(jīng)濟擔憂較多，DR 對生活質(zhì)量有負面影響。

2.2.1.2 視網(wǎng)膜病治療滿意度問卷（Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire， RetTSQ）RetTSQ 是由英國學者開發(fā)，用于測量DR 治療滿意度的工具[17]，是以糖尿病治療滿意度調(diào)查問卷[19]為模型編制。由表示狀態(tài)（RetTSQs)和表示變化（RetTSQc)兩個版本[18-19]組成。變化版本衡量對DR 治療滿意度的變化，并與狀態(tài)版本一起使用。包括13 個條目,每個條目評分7 分，得分為0(最不積極的選項，如非常不滿意)～6 分(最積極的選項，如非常滿意)，總分0～78 分，分數(shù)越高表示對治療的滿意度越高。該問卷由兩個分量表組成，分別測量積極方面(7 個條目)和消極方面（6 個條目）。Ramu 等[20]驗證了RetTSQ 在DR 病人中的信度和效度，其中總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.829，積極分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.783，消極分量表的Cronbach's α 為0.811。總量表各條目與總分相關系數(shù)為0.367～0.652。積極分量表各條目與總分相關系數(shù)為0.354～0.598，消極分量表各條目與總分相關系數(shù)為0.320～0.746。重測信度：所有條目的組內(nèi)相關系數(shù)>0.8（0.855～0.998）。結構效度：規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）=0.624,非規(guī)準適配度指數(shù)（tacker lewisindex，TLI）=0.551,比較擬合指數(shù)（comparative fitindex，CFI）=0.684,近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.157(0.134，0.179)，χ2=220.945，RetTSQ 具 有 足 夠 的心理測量特征，是一份可接受、可靠和有效的問卷。因此，被臨床用作評估患有或不患有黃斑水腫的DR 病人治療滿意度的測評工具。Ramu 等[20]納入100 例視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫病人，探討玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松治療糖尿病性黃斑水腫病人的健康相關生活質(zhì)量、視覺功能和治療滿意度，結果發(fā)現(xiàn)與基線相比，出院時病人的RetTSQ 評分顯著增加。

2.2.2 視力相關量表

2.2.2.1 視覺特異性功能量表（Vision - Specific Functioning Scale，VF-11） 該量表用于評估病人日?；顒拥碾y度，包含11 個條目[21]，運用Rasch 分析確定整體VF-11 評分是否有效和可靠，如果項目所需的視覺能力和病人的視覺能力之間的差異較大，參與者反應的概率較高[22]。使用個人和項目擬合殘差統(tǒng)計評估內(nèi)容的有效性，其中均值和標準差分別為0 和1，Cronbach's α 系數(shù)≥0.7 適合群體使用。由此產(chǎn)生的反應量表校準和個人測量以優(yōu)勢單位的對數(shù)表示，或以等級量表定位的對數(shù)表示。根據(jù)定義，這個尺度是線性的，尺度上的分數(shù)越高，表示視覺能力越好、項目難度越小。Garamendi 等[22]采用VF-11 對82 例馬來西亞DR 病人進行研究，評估亞洲人群中DR 對視力特異性功能的影響。結果顯示，視力特異性功能較差與DR獨立相關(P<0.05)，患有DR 的人報告較少參與日常生活活動。該量表是對視覺部分特異性功能的監(jiān)測，因此還有待進一步補充和驗證。

2.2.2.2 美國國家眼科學會視覺功能問卷(National Eye Institute Visual Function Questionnaire，NEI-VFQ-25)

該問卷是一種視覺相關的QOL(VRQOL)測評工具，用于評估病人對其視覺功能和生活質(zhì)量的感知，包括一般健康（1 個條目）、一般視覺（1 個條目）、眼部疼痛（2 個條目）、近距離活動困難（3 個條目）、遠距離活動困難（3 個條目）、社會功能障礙（2 個條目）、心理健康（4 個條目）、角色困難（2 個條目）、對他人的依賴性（3 個條目）、色覺（2 個條目）和周邊視覺（2 個條目）11個分量表，共25 個條目。分量表以0～100 分制評分，其中100 分表示最高的可能功能或最小的主觀損傷。NEI-VFQ-25 的綜合得分計算為所有項目的未加權平均 回 答[23]。Hanninen 等[24]研 究 發(fā) 現(xiàn)，DR 病 人 最 佳 矯 正視力與NEI-VFQ-25 綜合評分和中心視力相關的子量表評分之間有很強的相關性。Garweg 等[25]采用NEI-VFQ-25 探討阿柏西普治療DR 合并黃斑水腫病人的視力相關生活質(zhì)量，52 周內(nèi)平均注射8.8 次阿柏西普，結果顯示，基線時VFQ-25 總均分為70.12 分，第52 周時，NEIVFQ-25 總分較基線改善≥6.11 分；遠距離活動困難、近距離活動困難的相應改善分別為11.37 分和7.33 分。目前，還需要2 型糖尿病病人的縱向數(shù)據(jù)和信息進一步評估這些發(fā)現(xiàn)的普遍性。

2.2.2.3 視覺障礙影響（Vision Impainment Questionnaire，IVI）問卷 IVI 問卷包括32 個項目，分為休閑與工作、消費者與社會互動、家庭與個人護理、流動性以及對視力喪失的情緒反應5 個領域?；卮稹巴耆珱]有”計0 分，“很 少”計1 分，“一 點 點”計2 分，“相 當 多”計3 分，“很多”計4 分，“因為視力不行”計5 分或“因為其他原因不做”計8 分。對“對視力喪失的情緒反應”域下的項目的反應：“完全沒有”計0分，“很少”計1 分，“一點點時間”計2 分，“相當多的時間”計3 分，“很多時間”計4 分，“所有時間”計5 分或“因為其他原因不做”計8 分。IVI 問卷的總分和領域分數(shù)是評分介于0～5 分的項目的算術平均值。評分為8 分的項目不包括在最終平均分數(shù)中，而是單獨進行分析[26]。總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.96,重測信度為0.88，各條目與總分相關系數(shù)為0.45～0.76,且量表總分與視力呈正相關(r=0.31）［27］，且能較好地區(qū)分不同視力以及抗新生血管藥物治療前后病人活動障礙的差異［28］。Lamoureux 等[29]采用橫斷面研究對319 例視力受損者活動障礙的決定因素進行測量，結果顯示，遠視力、軀體和精神健康方面對病人活動障礙的影響最為重要。提示視力受損病人的干預不僅應著眼于視力康復，還需注重精神和軀體健康。視力障礙的影響調(diào)查問卷雖已被證明是有效和可靠的，但尚未被用來衡量一般人群中特定眼病參與限制的影響，還需進一步驗證和補充。

3 基于電子設備的老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的PRO 系統(tǒng)

基于電子設備的病人報告結局系統(tǒng)(ePRO)是以電子化的方式采集PRO 問卷/量表數(shù)據(jù)。目前，ePRO最常用的兩種電子化采集方式是電腦/智能手機和電話，其中計算機自適應測試(computerized adaptive testing，CAT)是近年來發(fā)展起來的一種新的測驗形式。這種測驗以項目反應理論為基礎，以計算機技術為手段，在題庫建設、選題策略等方面形成了一套理論和方法。測驗過程中不僅能呈現(xiàn)題目，輸入答案、自動評分、得出結果，而且根據(jù)被試者對試題的不同回答，能自動選擇最適宜的試題讓被試者回答，最終達到對被試者能力作出最恰當?shù)墓烙嫛amoureux 等[29]構建了包括DR 在內(nèi)的13 種眼科疾病計算機自適應測試技術的Eye-tem bank PRO 系統(tǒng)。其中DR 構建程序如下：①系統(tǒng)綜述現(xiàn)有DR 的PRO 測評工具；②結合測評工具條目池和質(zhì)性研究結果構建條目庫；③現(xiàn)場調(diào)查對測評工具進行測試和校準；④基于Rasch 模型進行心理測量學分析；⑤將所有條目整合到計算機自適應測試系5.信效度檢驗；⑥交互式平臺的開發(fā)并實施評估和報告。目前，該團隊基于現(xiàn)有的DR 測評工具、質(zhì)性研究結果收集了7 個生存質(zhì)量領域中1 165 個特異條目[30-31]，經(jīng)過3 次分類和篩選后，在生活質(zhì)量的9 個領域(視覺癥狀、眼表面癥狀、活動的限制、流動性、情感方面、健康問題、社會認知、便利性、經(jīng)濟方面）經(jīng)過8 次認知訪談，對條目進行修正，最終形成314 個條目，并整合到計算機自適應測試系統(tǒng)。目前，未見其心理測量學驗證報道，后期可以將其本土化并做心理測量學的驗證。

4 總結與展望

目前,我國對DR 病人PRO 的研究尚處于初步探索階段。臨床上雖然有可用的PRO 測評工具，但是還存在一定問題：①測評工具缺少完整的心理測量學特性，目前應用的是項目經(jīng)典理論，近年來國際公認Rasch 模型檢驗更為客觀、有效，因此未來應該結合Rasch 模型檢驗量表信效度。②國內(nèi)缺乏基于電子設備的DR 病人PRO 測評系統(tǒng)；③雖然國內(nèi)很多學者對經(jīng)過翻譯調(diào)試后的DR 視力相關量表進行檢驗、科學考評，但有些研究存在樣本量小、地區(qū)局限、效度考評缺乏對比標準等問題，故是否適用于國人還有待商榷；④缺乏特異性強的DR 量表，比如評估DR 癥狀評估量表，后期可基于糖尿病癥狀量表（Diabetes Symptom Check List-Revised,DSC-R），結合眼部癥狀開發(fā)DR癥狀評估量表。因此，未來研究者應該探索適用于我國文化背景的老年DR 病人PRO 測評量表，并且對量表進行Rasch 模型分析，探索心理測量學屬性，包括項目庫和計算機輔助測試，還可結合互聯(lián)網(wǎng)+模式，如微信應用小程序、PDA、APP 以及網(wǎng)頁等收集病人健康信息并構建大數(shù)據(jù)庫，對病人進行篩選、預警、干預管理、了解病人結局報告狀況，從而為精準制定我國老年DR 病人癥狀管理、干預措施以及療效評價的PRO 測評工具提供科學依據(jù)。