從分級護理決策主體研究到護士處方權(quán)立法的研究報告

韓世范，張 倩，朱瑞芳，曹 妍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟山西醫(yī)院） 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；4.山西醫(yī)學(xué)期刊社

隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療保健體系的改革，人們對高質(zhì)量的健康照護需求凸顯，全球面臨衛(wèi)生資源緊缺、醫(yī)療負擔加重等一系列挑戰(zhàn)。為應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，許多國家引入并發(fā)展了高級實踐護士角色[1]，通過拓寬護士的決策范疇和授予不同程度的處方權(quán)限，極大地緩解醫(yī)療資源的不足，有效彌補醫(yī)療資源需求和供給間的差距，得到國際上的一致認可[2]。目前，全球已有70 余個國家及地區(qū)設(shè)立高級實踐護士角色[3]，44 個國家或地區(qū)立法授予其處方權(quán)[4]。社會的發(fā)展對護理角色的拓展提出更高、更廣的要求，傳統(tǒng)護理模式已不能滿足當前的健康需求，護士角色呈現(xiàn)多元化發(fā)展趨勢，而我國的護理職業(yè)發(fā)展較為單一，主要為從護士→護士長→護理部主任的管理人才路徑，行政職務(wù)通道和專業(yè)技術(shù)職務(wù)通道都相對狹窄[5]，制約了我國護理學(xué)科的分化和發(fā)展。我國于2002 年開始探索?？谱o士的培養(yǎng)和使用模式，然而其角色定位、培訓(xùn)方案、執(zhí)業(yè)范疇多由培訓(xùn)機構(gòu)自主制訂，缺乏統(tǒng)一的標準。目前，我國尚處于初級?？谱o士培養(yǎng)階段，對于高級實踐護士角色仍在探索和培養(yǎng)中[6]，護士在專業(yè)范疇內(nèi)缺乏核心的決策權(quán)限，不僅影響整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更難以滿足新時期人民群眾高層次、多樣化健康保健需求。因此，發(fā)展我國高級實踐護士，擴展護士的執(zhí)業(yè)范疇是拓寬護士職業(yè)發(fā)展空間的有效路徑，是盤活有限的醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療供需不匹配的公認解決方案。 基于此，本課題組自2005 年成立護士處方權(quán)專項研究團隊，率先在國內(nèi)全面深入研究了我國護士在分級護理方面的決策權(quán)，臨床護理工作的決策內(nèi)容及形式，特定情況、特定專科以及不同?？频母呒墝嵺`護士藥物處方范圍及形式，并針對我國護士的教育背景和專業(yè)發(fā)展水平制定了面對護理本科生、碩士生以及臨床護士的藥物處方培訓(xùn)課程，分別于2018 年和2021 年形成了《新時代護士處方權(quán)內(nèi)容專家共識》[7]及《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續(xù)）》[8]兩份有關(guān)護士處方權(quán)的國內(nèi)首部專家共識。本課題組的系列研究成果不僅拓展了我國護士的決策范圍、開辟了我國護士的職業(yè)發(fā)展空間，為推進護士職業(yè)生涯規(guī)劃建設(shè)提供了科學(xué)依據(jù)；引起國內(nèi)學(xué)者和機構(gòu)對我國護士處方權(quán)研究的廣泛關(guān)注，帶動了國內(nèi)一些單中心機構(gòu)對護士非藥物處方權(quán)、高級實踐護士其他角色的試點探索，支撐了2021 年全國政協(xié)委員李思進等多名委員的相關(guān)提案，促進了2022 年6 月23 日《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂的通過，為此次深圳護士處方權(quán)立法奠定了理論基礎(chǔ)，現(xiàn)對上述相關(guān)研究成果和應(yīng)用進行梳理。

1 分級護理決策主體的研究現(xiàn)狀

分級護理又稱等級護理，1956 年由張開秀和黎秀芳護理前輩倡導(dǎo)提出，我國大部分醫(yī)院的護理級別是由醫(yī)生以下達醫(yī)囑的方式?jīng)Q定護理級別。由于醫(yī)師、護士對護理級別界定認識不一，導(dǎo)致護理級別下達不規(guī)范、與病人病情不相符，給臨床護理工作及病人帶來一些負面影響[9]。本課題組于2005 年—2008 年運用層次分析法確定了分級護理的最佳決策主體[10]，論證了護士下達分級護理的可行性[11]。2008 年—2010 年運用德爾菲法確定了分級護理決策護士的資質(zhì)評定及培訓(xùn)大綱[12-13]，在一定程度上促進了2009 年《分級護理指導(dǎo)原則（試行）》的頒布，首次規(guī)定護理級別也可由護士決策。2011 年課題組制定了護士決策分級護理的工作流程和相關(guān)管理制度[14-15]，為護士決策分級護理提供一定的參考和依據(jù)，同時引起國內(nèi)相關(guān)部門、機構(gòu)及學(xué)者的關(guān)注。王丹丹等[16]通過文獻計量學(xué)分析證實，我國分級護理決策主體相關(guān)的研究論文發(fā)表的兩個高峰期為2008 年和2012 年，山西醫(yī)科大學(xué)韓世范教授團隊形成該研究領(lǐng)域的優(yōu)勢力量，共發(fā)文17 篇，占納入文獻總數(shù)的42.5%，其發(fā)文量及被引次數(shù)均排名第一。

2 臨床護理工作決策主體的研究及應(yīng)用

Tschikota[17]研究指出，有效的臨床決策對專業(yè)護理實踐十分重要。護理專業(yè)范圍內(nèi)的工作應(yīng)由護士自己決策和實施，護士在病人的關(guān)懷和照顧方面應(yīng)有獨立做出臨床決策的權(quán)威。2007 年，本課題組借鑒國外成熟的護理模式，基于我國國情，對醫(yī)囑中涉及護理工作內(nèi)容決策主體進行專家咨詢、論證得出，醫(yī)生不是臨床護理工作的最佳決策主體；護士應(yīng)該參與護理工作內(nèi)容的決策，決策形式分為護士獨立決策和醫(yī)護共同決策兩種，最終確定護士獨立決策的工作內(nèi)容16 項，包括測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、24 h 出入量、口腔護理、壓瘡護理、吸氧、物理降溫、霧化吸入、吸痰、會陰沖洗、尿道外口護理、引流管護理、造口護理、輸液前準備、手術(shù)前準備、病房內(nèi)轉(zhuǎn)床；醫(yī)護共同決策的工作內(nèi)容11 項，包括心電監(jiān)護、飲食、搶救藥品、留置胃管、胃腸減壓、鼻飼、導(dǎo)尿、膀胱沖洗、灌腸、傷口理療、功能鍛煉[18-19]。該研究成果首次界定了我國護士可參與決策的醫(yī)療工作，以期拓寬?？谱o士的執(zhí)業(yè)范疇和角色職責，促進高級護理實踐發(fā)展。2009 年中國醫(yī)科大學(xué)李娜[20]在其研究中提出同樣建議，認為我國護士在功能鍛煉、重復(fù)藥方、大眾藥品、常規(guī)器械和服藥、飲食治療等工作中可具有決策權(quán)。2017 年安徽省以城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，給予社區(qū)高年資護士試行疾病檢查、檢驗和解讀報告、采集病史、體格檢查、精神檢查以及病人咨詢等非藥物處方權(quán)[21]。2019 年廣東省多家醫(yī)院中醫(yī)護理門診也允許中醫(yī)護士進行一些中醫(yī)非藥物干預(yù)[22]。2020 年王聲韻等[23]對39 名醫(yī)療專家進行函詢,初步確定了護理干預(yù)處方27 個、檢查處方15 個、醫(yī)療器械處方21 個、藥物處方35 個。2022 年深圳授予?？谱o士檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方的權(quán)限[24]，均在一定程度上參考了上述研究成果。

3 我國護士藥物處方范疇及形式的研究動態(tài)

國際護士理事會Ball 教授[25]指出，當前各國發(fā)展護士處方權(quán)的關(guān)鍵不是討論護士是否能開處方，而是要明確給什么樣的護士處方權(quán)、給護士哪些處方權(quán)、以什么方式給予處方權(quán)，這些是實現(xiàn)護士擁有處方權(quán)的瓶頸。2017 年，在北京大學(xué)護理學(xué)院關(guān)于高級執(zhí)業(yè)護師的培養(yǎng)研討會上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療護理處李大川處長指出，高級執(zhí)業(yè)護師推行的主要瓶頸是關(guān)于處方權(quán)授予的問題，其中對于高級執(zhí)業(yè)護師的處方界限、范圍是需要明確的關(guān)鍵問題。為解決這一瓶頸問題，2008 年起本課題組開展了10 余年的護士處方范圍系列研究，采用文獻調(diào)研、半結(jié)構(gòu)訪談、德爾菲法等方法對護士處方權(quán)申請者的職責定位、執(zhí)業(yè)形式、服務(wù)內(nèi)涵等內(nèi)容進行系統(tǒng)研究，通過咨詢429 名國內(nèi)外權(quán)威專家，論證了我國護士在高熱、低血糖癥、高血壓急癥、過敏性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性喉水腫、心搏驟停7項急癥和癌癥姑息治療、高血壓、高血糖、高血脂4項延長處方的具體藥物處方內(nèi)容[26-27]；明確了糖尿病、腫瘤、急診、社區(qū)、助產(chǎn)?？谱o士參與處方?jīng)Q策的資質(zhì)以及開具處方的具體內(nèi)容及處方形式[28-32]；依據(jù)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的第5 版《臨床藥物手冊》，以臨床?？茷閱挝?，完成了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等11 個系統(tǒng)58 類、348 種處方藥物的護士處方內(nèi)容[33-47]，明確了處方藥物目錄及處方開具形式；設(shè)計我國護士未來可參與的藥物處方開具形式有獨立處方、協(xié)議處方、延長處方、調(diào)整處方4 種類型，奠定了未來護士開具藥物處方的基礎(chǔ)。隨后國內(nèi)一些學(xué)者也對護士在醫(yī)療中的處方權(quán)、護士處方權(quán)的適用范圍等提出了一些意見和建議，如蘭州大學(xué)第二醫(yī)院魏雪芹[48]認為可給予一定資質(zhì)的護士高熱、高血壓急癥等7 項急癥情況以及高血脂、高血糖等11 項延長處方的具體藥物處方權(quán)；復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院程子卉等[49]認為護理處方的對象主要是慢性病病情穩(wěn)定且需要長期用藥的病人、需要健康促進或疾病預(yù)防的護理對象、姑息照護以及緊急狀態(tài)需要急救的病人等。汪苗等[50]經(jīng)過調(diào)查認為我國急需解決的首要問題是“制訂《護士處方一覽表》,明確護士可開具醫(yī)療用品及藥物的種類、劑量等”，與本課題的研究目標吻合。

4 我國護士處方培訓(xùn)的研究及應(yīng)用探索

教育是實踐的基礎(chǔ)，護士擁有處方權(quán)的前提是接受相關(guān)方面的教育。相比其他國家擁有完備的法律、教育體系，我國護理高等教育體系中護士處方相關(guān)的教育培訓(xùn)仍為空白。2012 年本課題組通過對60 名國內(nèi)專家進行咨詢，確定了護士處方權(quán)申請者的準入資格為在三級醫(yī)院工作、具有護理本科學(xué)歷、取得主管護師職稱后有5 年的臨床工作經(jīng)驗[51]。建議護理本科教育增加處方權(quán)相關(guān)法律法規(guī)和護理干預(yù)2 門課程，建議藥理學(xué)課程增加藥物劑量計算、藥物濫用問題等6 項內(nèi)容[52]。隨后課題組針對碩士生、臨床護士、助產(chǎn)士構(gòu)建了相應(yīng)的處方理論及實踐培訓(xùn)課程方案[53-55]，為我國護士處方權(quán)的探索和試點提供參考和依據(jù)。在本課題組前期對護士處方權(quán)理論研究的鋪墊和推動下，國內(nèi)一些單中心機構(gòu)嘗試對具有護士處方權(quán)的高級實踐護士培養(yǎng)及使用進行試點探索。2015 年，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在借鑒美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院高級執(zhí)業(yè)護師課程的基礎(chǔ)上，開展高級執(zhí)業(yè)護師的院內(nèi)培訓(xùn)[56]；2017 年，北京大學(xué)護理學(xué)院作為國內(nèi)首家高校進行慢性病管理方向的高級執(zhí)業(yè)護師碩士學(xué)位教育；2021 年四川大學(xué)華西醫(yī)院正式啟動高級實踐護士項目并探索“醫(yī)護協(xié)議處方”[57]，由于我國尚未從國家層面立法允許護士擁有處方權(quán)，這些試點項目在培訓(xùn)中未表明是在為護士擁有處方權(quán)奠定教育基礎(chǔ)。目前，我國大多數(shù)護理人員缺乏護士處方權(quán)相關(guān)知識和能力，藥物相關(guān)知識是護士開具處方必須具備的，但國內(nèi)尚未開展針對護士處方的教育培訓(xùn)研究，不利于處方護士人才的儲備。因此，構(gòu)建適合我國的護士處方權(quán)教育培訓(xùn)體系，培養(yǎng)具有開具處方相關(guān)能力的護士，保障其開具安全且合格的處方，既是對護士的保護，也是對病人的負責。

5 對護士處方權(quán)認知的調(diào)查研究現(xiàn)狀

2007 年我國學(xué)者丁曉芳等[58]對我國11 所醫(yī)院的509 名護士、269 名醫(yī)生、536 例病人進行的調(diào)查表明，61.49%的護士認為護士需要有處方權(quán)，66.17%的醫(yī)生認為護士需要有處方權(quán)，94.92%病人認為護士需要有處方權(quán)。2017 年之后，國內(nèi)學(xué)者陸續(xù)對我國醫(yī)護人員、門診出診護士、臨床護理專家進行護士處方權(quán)的認知、態(tài)度及信念的調(diào)查[59]，1 181 名護理門診坐診護士中，近70%的坐診護士認為在門診實踐中遇到的主要困難是沒有獨立的處方權(quán)[60]。2020 年專家表示有法律保障的護士處方權(quán)，是提高出診專科護士工作便捷度、改善病人就診體驗的重要保障[61]，建議逐步開展出診專科護士處方權(quán)的試點工作。

6 我國護士處方權(quán)相關(guān)政策推進現(xiàn)狀

近年來，在國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注、試點機構(gòu)的探索中，護士處方權(quán)相關(guān)研究結(jié)果得到政府、專業(yè)人士的重視。本課題組的研究成果支撐了我國政協(xié)第十三屆全國委員會第3次會議的提案《關(guān)于解決醫(yī)療供需失衡，試行授予護士處方權(quán)的建議〔第1115號（醫(yī)療體育類113號)〕》[62]，同期及之后在全國兩會上陸續(xù)有代表提出關(guān)于“授予護士處方權(quán)等建議”的提案。國家衛(wèi)健委對提案的統(tǒng)一回復(fù)中也指出，將會對此開展專題研究，在充分研究論證的基礎(chǔ)上，制訂、完善相關(guān)政策。本課題組已完成了其中部分專題研究內(nèi)容，作為護士處方權(quán)立法的前期基礎(chǔ)，促進2022 年6 月23 日《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿的通過[24]。該條例明確，“具備專科護士證書的護士，可以在護理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開具檢查申請單、治療申請單，開具外用類藥品”，該條例在深圳地區(qū)具有法律地位，這是我國首次對護士處方權(quán)在立法方面的突破，具體的處方權(quán)范疇、處方清單及實施細則尚未明晰[63]。此外，該條例僅授予深圳護士外用藥的處方權(quán)，對于其他類型的藥物處方權(quán)亦未明確，需要未來進一步研究。

7 小結(jié)

我國護理高等教育起步較晚，高級實踐護士角色培養(yǎng)處于單中心試點引入階段，護士處方權(quán)的研究停留在理論研究層面，未來如何實施和推進護士處方權(quán)還需要進一步實踐論證。因此，建議我國未來可參考2021 年國際護士理事會發(fā)布的《國際護士處方權(quán)指南》[4]的實施框架，依據(jù)《新時代護士處方權(quán)內(nèi)容專家共識》[7]及《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續(xù)）》[8]兩份中國專家共識，從處方護士的教育培養(yǎng)、注冊認證、實踐管理及法律政策等方面，借鑒國外經(jīng)驗進行更多的本土研究和實踐論證，以期促進我國護士處方的落地，滿足新時期居民高品質(zhì)的健康需求，推動我國護理事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。