童年創(chuàng)傷與青少年抑郁的關(guān)系：社會支持和應(yīng)對方式的中介作用

侯佳璐，康鳳英，焦 玉，杜小梅，李月琴

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.長治醫(yī)學(xué)院

研究顯示，抑郁是10～19 歲青少年致病和致殘的 原因之一，占全球疾病負(fù)擔(dān)的5.7%(10～14 歲)和9.9%(15～19 歲)[1]。劉福榮等[2]Meta 分析發(fā)現(xiàn)，中學(xué)生抑郁檢出率為28.4%。目前，抑郁癥的發(fā)病呈低齡化趨勢，可能是由于該階段青少年面對自我角色認(rèn)同混亂、學(xué)習(xí)壓力大、人際關(guān)系復(fù)雜、叛逆期與父母易發(fā)生沖突等引發(fā)的抑郁。據(jù)報道，在成人抑郁癥中，75%的病人在青少年時期曾患過抑郁，青少年抑郁已經(jīng)成為成年后抑郁的高危因素[3]。因此，盡早識別青少年抑郁的影響因素并采取針對性的干預(yù)措施十分必要。童年創(chuàng)傷是指早年生活中遭遇的重要的、有壓力的負(fù)面經(jīng)歷，如情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視等[4]。國內(nèi)外研究表明，童年期不良經(jīng)歷與青少年抑郁癥的發(fā)生關(guān)系密切[5-6]。童年創(chuàng)傷被認(rèn)為是影響抑郁發(fā)生、發(fā)展的一個重要因素。社會支持是來自家人、朋友、團體組織等成員的關(guān)心、尊重和需要等心理幫助或物質(zhì)支持[7]。社會支持緩沖器模型指出，社會支持能緩沖負(fù)性應(yīng)激源等對個體身心的負(fù)面影響[8]，高水平的社會支持可預(yù)測更高的抗挫折能力、更強的適應(yīng)能力和更少的情緒問題[9]。反之，低水平的社會支持則會加重青少年的負(fù)性情緒，更易誘發(fā)青少年抑郁。應(yīng)對方式是個體在面對挫折和壓力時所采用的認(rèn)知和行為方式，又稱應(yīng)對策略或應(yīng)對機制，是心理應(yīng)激過程中一種重要的中介調(diào)節(jié)因素[10]。以往研究發(fā)現(xiàn)，個體的應(yīng)對方式受社會支持的影響[11]。本研究從四者間的關(guān)系出發(fā)，假設(shè)社會支持和應(yīng)對方式在童年創(chuàng)傷與青少年抑郁間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?，以期為臨床干預(yù)和社會關(guān)注提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2021 年3 月—8 月在某三級甲等醫(yī)院精神衛(wèi)生科住院治療的196 例青少年抑郁癥病人為抑郁組，抽取某校年齡匹配的健康青少年197人作為對照組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～19歲；②均符合《國際疾病分類(第10 版)》(ICD-10)抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院3 d 內(nèi)的青少年抑郁癥病人；③讀寫功能正常，無溝通障礙者；④病人及家屬均自愿參加并愿意配合相關(guān)調(diào)查者。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～19歲；②目前精神狀況良好,既往無精神病史；③無嚴(yán)重軀體疾病；④知情同意者；⑤抑郁自評量表評分<50 分者。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于器質(zhì)性病變引起的抑郁，有其他精神病史者；②嚴(yán)重軀體疾病者。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿配合參加調(diào)查者。393 例研究對象中，年齡11～19（15.88±2.08）歲；男149 例，女244 例；小學(xué)生12 例，初中生159 例，高中生190 例，?？萍耙陨?2 例；城鎮(zhèn)226 例，農(nóng)村167 例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 中文版兒童期創(chuàng)傷問卷(Childhood Trauma Questionnaire-Short Form，CTQ-SF) 該量表包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視和情感忽視5 個維度，共28 個條目，主要用于測量兒童期是否受到虐待，總分越高，表明創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重[12]。中文版CTQ-SF的Cronbach's α 系數(shù)為0.73，分半信度系數(shù)為0.71，在青少年群體中具有一定的適用性。

1.2.1.2 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源等[13]編制，共10 個條目，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3 個維度，得分越高，表示社會支持越好。量表各維度內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89～0.94，重測信度為0.92，能較全面地反映個體的社會支持情況。本研究采用2009 年杜瓊[14]使用的量表，在原量表基礎(chǔ)上做了一些文字上的修改，把第4 題、第6 題和第7 題中的“同事”用“同學(xué)”替代，“工作單位”用“學(xué)?！碧娲?。

1.2.1.3 簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ) 解亞寧[15]在Folkman 等編制的應(yīng)對方式量表的基礎(chǔ)上編制，內(nèi)容涉及人們在日常生活中應(yīng)對生活事件時可能采取的不同態(tài)度和措施。量表包括積極應(yīng)對維度（12個條目）、消極應(yīng)對維度（8題），得出積極應(yīng)對和消極應(yīng)對評分后進行Z轉(zhuǎn)換得到標(biāo)準(zhǔn)分，積極應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)分減去消極應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)分得出個體的應(yīng)對傾向。應(yīng)對傾向值大于0，提示該被測者在應(yīng)激狀態(tài)時主要采取積極的應(yīng)對方式，小于0 則提示該被測者在應(yīng)激狀態(tài)時更習(xí)慣采用消極的應(yīng)對方式，本量表有著良好的信效度,2 周后重測相關(guān)系數(shù)為0.89，量表Cronbach's α 系 數(shù) 為0.90；積 極 應(yīng) 對 維 度 的Cronbach's α 系數(shù)為0.89；消極應(yīng)對維度的Cronbach's α系數(shù)為0.78。

1.2.1.4 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale,SDS) 該量表由Zung 于1965 年編制，用于評定病人最近1 周的抑郁狀態(tài)[16]。根據(jù)中國常模，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界 值為53 分；53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，73 分及以上為重度抑郁[17]。該量表在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，且具有良好的信度、效度。

1.2.2 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一調(diào)查表進行資料收集，參與研究人員均經(jīng)過專業(yè)調(diào)查方法學(xué)培訓(xùn)和基本心理咨詢培訓(xùn)，征得研究對象知情同意后發(fā)放問卷。調(diào)查后由專人保管并對收集的數(shù)據(jù)資料進行核查，每名研究對象調(diào)查1 次。本研究共發(fā)放400 份問卷，剔除7 份無效問卷，有效回收率為98.25%。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象知情同意并自愿參加本研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進行描述，定性資料以例數(shù)、百分比（%）進行描述，采用Pearson 相關(guān)分析探討童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式和抑郁的相關(guān)性，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用PROCESS 插件對社會支持和應(yīng)對方式在童年創(chuàng)傷與青少年抑郁間的鏈?zhǔn)街薪樽饔眠M行檢驗，建立路徑關(guān)系模型。回歸系數(shù)的顯著性檢驗采用Bootstrap 方法（重復(fù)抽樣5 000 次），獲得標(biāo)準(zhǔn)誤以及95%置信區(qū)間（CI），若置信區(qū)間不包含0 則表示中介效應(yīng)顯著[18]。

2 結(jié)果

2.1 兩組童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式和抑郁得分情況（見表1）

表1 兩組童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式及抑郁得分比較 單位：分

2.2 青少年童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式和抑郁的相關(guān)性分析（見表2）

表2 青少年童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式和抑郁間的相關(guān)性分析（r 值）

2.3 各變量得分間的中介效應(yīng)檢驗 本研究將童年創(chuàng)傷作為自變量，抑郁作為因變量，社會支持和應(yīng)對方式作為中介變量，選擇PROCESS 程序的Model 6 進行中介效用檢驗。結(jié)果表明，童年創(chuàng)傷可正向預(yù)測抑郁[回歸系數(shù)（β）=0.57，P<0.01)]，直接效應(yīng)為0.57；童年創(chuàng)傷可負(fù)向預(yù)測社會支持（β=-0.19,P<0.01），童年創(chuàng)傷、社會支持可預(yù)測應(yīng)對方式（β=-0.03、β=0.07,P<0.01），社會支持和應(yīng)對方式都可顯著負(fù)向預(yù)測抑郁（β=-0.41、β=-5.03,P<0.01)，總的中介效應(yīng)為0.30；總效應(yīng)為0.87，詳見表3、表4。3 條間接路徑中介效應(yīng)95%的置信區(qū)間均不含0，說明中介效應(yīng)顯著，總中介效應(yīng)占總效應(yīng)的34.48%。因此，社會支持和應(yīng)對方式在童年創(chuàng)傷和抑郁之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔茫鐖D1 所示。

圖1 鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)模型圖

表3 童年創(chuàng)傷和抑郁的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?/p>

表4 社會支持和應(yīng)對方式的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)分析

3 討論

3.1 青少年抑郁病人童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式得分及其相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，青少年抑郁組的童年創(chuàng)傷評分高于對照組，說明童年創(chuàng)傷分?jǐn)?shù)越高，越有可能罹患抑郁癥；抑郁組青少年的社會支持評分低于對照組，表明抑郁組青少年得到的社會支持較少；抑郁組青少年的應(yīng)對方式評分低于對照組，且<0，說明抑郁組青少年趨向消極應(yīng)對，對照組的應(yīng)對方式評分>0，說明對照組青少年趨向積極應(yīng)對，不同應(yīng)對方式對青少年的情緒產(chǎn)生重要影響。相關(guān)分析結(jié)果顯示，童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式和抑郁間兩兩相關(guān)，與先前的研究結(jié)果[5-6,9,11]一致。分析原因:童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會影響大腦發(fā)育與認(rèn)知功能[19-20]，導(dǎo)致個體對外界信息的感知存在一定的偏差。經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷的個體對各種人際關(guān)系更易做出敵意的歸因，從而導(dǎo)致人際關(guān)系差，不能獲得有效的社會支持，生活中更傾向于對自己及周圍環(huán)境進行消極的評價和解釋[21]，進而導(dǎo)致抑郁情緒的出現(xiàn)。社會支持緩沖效應(yīng)模型認(rèn)為，個體心理健康受壓力情境影響，社會支持在其中作為一個緩沖器，通過影響人的內(nèi)部認(rèn)知系統(tǒng)發(fā)揮作用［22］，所以應(yīng)對方式受社會支持的影響，影響人們的情緒。較好的社會支持和積極應(yīng)對方式能抑制應(yīng)激不良反應(yīng)或產(chǎn)生有利的調(diào)整性反應(yīng)，從而降低應(yīng)激源的負(fù)面影響。反之，社會支持不足和消極的應(yīng)對方式使遭受負(fù)性應(yīng)激事件的青少年不能及時排解內(nèi)心的苦悶、壓抑，更易誘發(fā)抑郁情緒。因此，家長、學(xué)校和社會應(yīng)高度關(guān)注有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的青少年，及時進行心理咨詢及疏導(dǎo)，加強青少年社會支持力度，引導(dǎo)其正確應(yīng)對負(fù)性事件，為青少年健康成長創(chuàng)建良好環(huán)境。

3.2 童年創(chuàng)傷與抑郁間的中介效應(yīng)分析 本研究結(jié)果表明，童年創(chuàng)傷對青少年的心理健康影響不容小覷，兒童期是個體成長發(fā)育的重要時期，此時兒童往往心理不成熟，處理問題的能力不足，在遇到創(chuàng)傷等負(fù)性應(yīng)激源時容易出現(xiàn)抑郁等負(fù)性情緒，對個體心理健康發(fā)展往往會產(chǎn)生影響。因此，需要密切關(guān)注遭受童年創(chuàng)傷的青少年個體的心理健康，及時進行心理疏導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，童年創(chuàng)傷可以通過社會支持間接影響青少年抑郁，中介效應(yīng)占比為9.20%。認(rèn)知-行為模型認(rèn)為一系列問題行為的最主要原因是非適應(yīng)性認(rèn)知[23]，即個體遭受童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷后會產(chǎn)生包括自我懷疑、自卑等否定性評價[24]，在與他人的社交過程中會顯得自卑、怯懦，從而導(dǎo)致社交失敗和人際關(guān)系差。社會支持是心理健康的重要保護性因素，如果個體背后的支持足夠強大，那么就能夠更加從容地應(yīng)對各種壓力與挑戰(zhàn)；相反，當(dāng)個體得不到或較少得到外界支持時，就容易產(chǎn)生抑郁情緒。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷可以通過應(yīng)對方式來間接影響青少年抑郁，中介效應(yīng)占比為17.24%。此路徑的間接影響效應(yīng)值是間接路徑中最大的，說明應(yīng)對方式在童年創(chuàng)傷和青少年抑郁之間發(fā)揮了重要作用。積極應(yīng)對方式可促使遭受負(fù)性應(yīng)激源的個體積極面對各種事件，改變個體主觀認(rèn)識，提高個體處理問題的能力，并起到改善情緒的作用[25]。消極應(yīng)對不僅無法緩解應(yīng)激壓力，還會影響個體的心理健康[26]，加重個體的抑郁情緒。研究結(jié)果顯示，童年創(chuàng)傷可以通過社會支持和應(yīng)對方式的間接作用來影響青少年抑郁，中介效應(yīng)占比為8.05%，驗證了社會支持和應(yīng)對方式在青少年童年創(chuàng)傷和抑郁間起部分中介作用。個體遭受童年期創(chuàng)傷后若不能得到有效的社會支持，則容易導(dǎo)致認(rèn)知出現(xiàn)偏差，產(chǎn)生消極的應(yīng)對方式，內(nèi)心的負(fù)性情緒不能及時排解，久之易引發(fā)抑郁。應(yīng)對資源是影響個體采取應(yīng)對方式的重要因素，社會支持就是個體的應(yīng)對資源，然而當(dāng)青少年無法充分利用社會支持來應(yīng)對生活中的應(yīng)激性事件時，往往會采取消極的應(yīng)對方式，則會體驗到更多的抑郁情緒。因此，提示家長、學(xué)校和醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注青少年成長過程，及時發(fā)現(xiàn)青少年的問題并加以引導(dǎo)、支持。其次，對青少年來說,同學(xué)和朋友是社會支持的主要來源，學(xué)會與他人相處非常重要，在青少年心理健康教育中，應(yīng)指導(dǎo)青少年與他人建立良好的人際關(guān)系，學(xué)習(xí)應(yīng)對壓力的技能，建立積極的應(yīng)對機制，采取正確應(yīng)對方式，促使青少年健康成長。

4 小結(jié)及展望

本研究基于病例對照研究分析童年創(chuàng)傷與青少年抑郁之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，童年創(chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式和抑郁之間具有相關(guān)性，童年創(chuàng)傷可以直接正向預(yù)測抑郁，也可以通過社會支持、應(yīng)對方式預(yù)測抑郁，還可以通過社會支持和應(yīng)對方式的多重中介預(yù)測抑郁。增加青少年的社會支持、改變青少年的消極應(yīng)對方式，有助于降低青少年抑郁的發(fā)病率。本研究也存在一定的局限性，僅選取了山西省一所醫(yī)院的青少年抑郁癥病人，研究對象選取的范圍對結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響，由于地域和文化之間差異，研究結(jié)果缺少代表性。因此，未來的研究應(yīng)該在更有代表性的樣本上進行，使用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?，以提供更可靠的見解，了解童年?chuàng)傷、社會支持、應(yīng)對方式和抑郁之間的關(guān)系。其次，在童年創(chuàng)傷和青少年抑郁之間還可能存在其他中介變量。最后，未來的研究中需要進一步探索各個變量不同維度與抑郁之間的關(guān)系，使變量與抑郁之間的關(guān)系更加明確；同時需要進一步研究各個變量與不同程度抑郁之間的關(guān)系。