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    舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在中老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者中的應(yīng)用效果

    2022-08-24 02:13:30熊江琴范勵(lì)偵黎秋焱
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2022年21期
    關(guān)鍵詞:皮質(zhì)醇灌洗塵埃

    熊江琴 范勵(lì)偵 黎秋焱

    江西省胸科醫(yī)院麻醉科,江西南昌 330006

    肺塵埃沉著病屬于職業(yè)病的一種,目前國(guó)內(nèi)以及國(guó)外很多專家以及學(xué)者認(rèn)為其無(wú)法根治。20 世紀(jì)Mason 創(chuàng)造了大容量全肺灌洗術(shù),經(jīng)過實(shí)踐獲得一定效果。肺塵埃沉著病出現(xiàn)與血清超氧化物歧化酶水平、接觸粉塵濃度以及接觸的粉塵量有一定關(guān)系。針對(duì)肺塵埃沉著病疾病一般實(shí)施肺塵埃沉著病灌洗術(shù)治療,患者在治療中需在支氣管插管麻醉下進(jìn)行。由于中老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退,麻醉所需全麻藥物建議實(shí)施靶控輸注。舒芬太尼以及丙泊酚均屬于常見的麻醉藥物,本研究選取江西省胸科醫(yī)院收治的80 例肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者作為研究對(duì)象,對(duì)患者實(shí)施舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注,探究其應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年6月至2020年6月江西省胸科醫(yī)院收治的80 例中老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者作為研究對(duì)象,按照擲硬幣法方法分為對(duì)照組(40 例)與觀察組(40 例)。對(duì)照組中,男37 例,女3 例;年齡50~65 歲,平均(55.00±3.22)歲;病程1~7年,平均(4.02±0.02)年。觀察組中,男38 例,女2 例;年齡50~65 歲,平均(54.62±3.22)歲;病程1.5~7年,平均(4.04±0.11)年。兩組患者的病程、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肺塵埃沉著病在《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合手術(shù)指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能異?;颊撸虎诤喜⒏文I等重大器質(zhì)性疾病患者; ③依從性極差患者;④使用過影響血清皮質(zhì)醇水平藥物人員。所有患者及其家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(贛胸倫審字〔2017〕6 號(hào))。

    1.2 方法

    兩組患者均采用靶控輸注丙泊酚進(jìn)行麻醉,且基礎(chǔ)用藥方案相同。

    觀察組麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號(hào):81F11011)0.04~0.10 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào):20181207)0.2~0.4 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào)81A09151)0.2~0.3 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào):18112721)0.2~0.3 mg/kg;麻醉維持:持續(xù)靶控泵注3~5 mg/(kg·h)丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,批號(hào)5A181011),維持靶控濃度在3.5~4.0 μg/ml,在患者睫毛反射及患者意識(shí)均消失之后同時(shí)持續(xù)泵注0.2~0.4 μg/(kg·h)舒芬太尼。直到大容量肺泡灌洗術(shù)結(jié)束前的10~15 min 停止泵注。

    對(duì)照組麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.04~0.10 mg/kg、依托咪酯0.2~0.4 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào)80A07231)0.2~0.3 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2~0.3 mg/kg;麻醉維持:持續(xù)靶控泵注3~5 mg/(kg·h)丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,批號(hào)5A181011),維持靶控濃度在3.5~4 μg/ml,在患者睫毛反射及患者意識(shí)均消失之后同時(shí)泵注0.02~0.20 μg/(kg·min)瑞芬太尼。在大容量肺泡灌洗術(shù)結(jié)束時(shí),停止泵注。

    所有患者在手術(shù)中均使用茶堿類以及糖皮質(zhì)激素靜脈滴入。大容量肺泡灌洗術(shù),共灌洗12 次,每次灌洗1000 ml 灌洗液,在第3 次以及第8 次末期對(duì)患者實(shí)施純氧氣加壓,并分次氣管內(nèi)注入1.5 ml 復(fù)方異丙托溴銨(河北仁和益康藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號(hào):112221120)。術(shù)后當(dāng)患者的灌洗側(cè)肺部呼吸音恢復(fù)到正常、殘余液基本得到有效吸收、患者肺部順應(yīng)性較好、氣道壓與術(shù)前數(shù)值基本一致,身體各個(gè)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),意識(shí)清醒,且生命體征穩(wěn)定,拔除支氣管導(dǎo)管,觀察患者的蘇醒躁動(dòng)評(píng)分及拔管應(yīng)激反應(yīng),待達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)送回病房監(jiān)護(hù)室。

    1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    ①血清皮質(zhì)醇水平:比較兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始1 h 后、術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h 的血清皮質(zhì)醇水平,采用放射免疫測(cè)定。②比較兩組患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分。鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分,總分1~7分,評(píng)分越高,躁動(dòng)越嚴(yán)重。③比較輸注前后兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓。④比較兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始1 h 后以及術(shù)后拔管時(shí)的血糖水平。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇水平的比較

    兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h 血清皮質(zhì)醇水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組手術(shù)開始1 h 后、術(shù)后拔管時(shí)血清皮質(zhì)醇水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)的血清皮質(zhì)醇水平高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組手術(shù)開始1 h后、術(shù)后拔管時(shí)、術(shù)后6 h 血清皮質(zhì)醇水平高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇水平的比較(ng/ml,±s)

    2.2 兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的比較

    觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、 蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的比較(±s)

    2.3 兩組患者輸注前后心率、平均動(dòng)脈壓的比較

    輸注前兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而輸注后,兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓低于輸注前,且觀察組心率、平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    表3 兩組患者輸注前后心率、平均動(dòng)脈壓的比較(±s)

    2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較

    兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始1 h 后的血糖水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者手術(shù)開始1 h后、術(shù)后拔管時(shí)的血糖水平高于術(shù)前,且觀察組術(shù)后拔管時(shí)血糖低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

    表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較(mmol/L,±s)

    3 討論

    肺塵埃沉著病屬于常見職業(yè)病,經(jīng)常會(huì)由于職業(yè)接觸粉塵使患者的肺部出現(xiàn)慢性炎癥,肺組織進(jìn)行性纖維化會(huì)對(duì)患者身體健康造成一定影響。肺塵埃沉著病患上后需盡快治療,應(yīng)對(duì)其實(shí)施肺塵埃沉著病灌洗手術(shù)。手術(shù)一般需要在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,由于麻醉劑量過量或是少量均會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn),因此應(yīng)實(shí)施靶控輸注。傳統(tǒng)對(duì)患者實(shí)施瑞芬太尼+丙泊酚麻醉靶控輸注,可其麻醉存在的一定局限性。本研究對(duì)照組選擇的麻醉藥物有瑞芬太尼+丙泊酚,觀察組用到的藥物有舒芬太尼+丙泊酚。舒芬太尼是一種常見麻醉藥物,一般是作用于μ 阿片受體,有一定的鎮(zhèn)痛作用,親脂性較好,較容易經(jīng)過血腦屏障,之后與血漿蛋白有效結(jié)合,結(jié)合率相對(duì)較高。該藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大且鎮(zhèn)痛的時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。一般是在患者肝臟內(nèi)部經(jīng)過廣泛生物轉(zhuǎn)化形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物,之后從腎臟排出體外。丙泊酚化學(xué)名為2,6-二異丙基苯酚,屬于臨床上短效靜脈麻醉藥物,通常是對(duì)全身麻醉進(jìn)行誘導(dǎo)以及維持,常與硬膜外或是脊髓麻醉一起實(shí)施。與肌松藥、鎮(zhèn)痛藥與吸入性麻醉藥物同為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥,靜脈推注之后在短時(shí)間內(nèi)在全身分布,使得患者在40 s 左右進(jìn)入睡眠,麻醉平穩(wěn)且迅速。其在肝臟中與葡萄糖醛酸結(jié)合,經(jīng)過尿液排出。丙泊酚與血漿的結(jié)合率是97%或是98%。若是本藥物與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用,血藥濃度將會(huì)上升,丙泊酚鎮(zhèn)痛效果比較弱,可降低顱內(nèi)壓,減少腦血量量以及耗氧量,抑制呼吸系統(tǒng)。因此應(yīng)注意把控輸注的劑量,避免出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制以及暫時(shí)性呼吸停止等。丙泊酚麻醉恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較快,因此當(dāng)其與舒芬太尼結(jié)合靶控輸注時(shí),患者在術(shù)后蘇醒時(shí)間相對(duì)較快。若是有呼吸短暫停止或是低血壓,需調(diào)整靜脈輸液速度以及劑量。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者,可最大限度發(fā)揮兩種麻醉藥物優(yōu)勢(shì),并調(diào)整血壓以及心率水平,對(duì)血清皮質(zhì)醇水平有一定的改變效果。在肺塵埃沉著病灌洗術(shù)圍手術(shù)階段受到各種刺激的影響,可能出現(xiàn)有機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),其交感神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生變化,患者血漿皮質(zhì)醇上升。

    血清皮質(zhì)醇主要是由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生與分泌,屬甾體糖皮質(zhì)激素類,血清皮質(zhì)醇分泌一般會(huì)受到垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素控制。血清皮質(zhì)醇可反映出腎上腺皮質(zhì)的分泌功能。麻醉誘導(dǎo)以及維持可將患者血漿丙泊酚濃度維持一致,降低由于血漿中丙泊酚濃度波動(dòng)對(duì)血漿皮質(zhì)醇的影響。本研究主要是針對(duì)舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注對(duì)老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者血清皮質(zhì)醇水平的影響的分析,其他指標(biāo)的觀察主要是為了明確麻醉用藥之后患者的心率、平均動(dòng)脈壓、血糖等水平、躁動(dòng)等改變,以及其對(duì)血清皮質(zhì)醇水平的干擾。因此需要實(shí)施必要研究。對(duì)于中老年患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn),也能夠更好地減少應(yīng)激反應(yīng),灌洗手術(shù)患者安全性更高。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)開始1 h 后、術(shù)后拔管時(shí)低于對(duì)照組(P<0.05),提示舒芬太尼對(duì)于肺塵埃沉著病灌洗術(shù)圍手術(shù)期部分應(yīng)激反應(yīng)的抑制有一定作用,多是因?yàn)槭娣姨岬逆?zhèn)痛效果較強(qiáng)導(dǎo)致。另外,加上手術(shù)中用到純氧通氣,可將更多塵細(xì)胞以及粉塵排除,改善灌洗效果。觀察組拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間與對(duì)照組差異明顯,可能是由于舒芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)效更長(zhǎng),能更好地耐受氣管反應(yīng),減少應(yīng)激反應(yīng),并促使血漿皮質(zhì)醇波動(dòng)減小。

    本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后拔管時(shí)血糖低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見,觀察組患者在手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)的血糖水平相對(duì)穩(wěn)定,可見通過舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注治療中老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù),對(duì)血糖波動(dòng)的影響相對(duì)較小;本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示輸注后觀察組的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)情況更為理想。輸注后,兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓低于輸注前(P<0.05),且觀察組心率、平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示觀察組的麻醉方案,對(duì)患者心率及血壓的影響相對(duì)較小,利于手術(shù)順利進(jìn)行。平均動(dòng)脈壓是指一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值,反映心臟的功能以及外周大動(dòng)脈的阻力情況。如果平均動(dòng)脈壓過低,將引起器官血液供應(yīng)減少,尤其是導(dǎo)致腦和心臟等重要器官的供血不足,將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。相反,如果平均動(dòng)脈壓過高則心臟和血管的負(fù)擔(dān)過重,可能導(dǎo)致心臟代償性肥大,心功能不全,甚至導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。靶控輸注建議先用少量舒芬太尼效應(yīng)濃度進(jìn)行插管,之后根據(jù)患者實(shí)際選擇小劑量,主要是為了術(shù)中維持。丙泊酚在術(shù)中的麻醉誘導(dǎo),也需要盡量盡可能滿足患者麻醉需求,保持術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及術(shù)后患者的快速?gòu)?fù)蘇。

    根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),肺塵埃沉著病灌洗術(shù)進(jìn)行中需靶控輸注舒芬太尼以及丙泊酚基本量,由于麻醉多會(huì)用到支氣管插管,而支氣管插管可能會(huì)損害患者局部組織,因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者的身體條件等病理資料予以分析,并盡量選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管的支氣管套囊注氣,減少對(duì)患者身體不利影響。手術(shù)中一般需避免低氧血癥,這就需做到在術(shù)前選擇洗容量較小的左側(cè)肺或順應(yīng)性較差的一側(cè)肺,確保肺功能儲(chǔ)備良好。還需重視在術(shù)后的拔管問題,主要是由于雙腔支氣管導(dǎo)管相對(duì)粗大,容易出現(xiàn)血壓以及心率問題,使患者血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài),因此需適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物劑量,保障血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。支氣管導(dǎo)管對(duì)氣道的刺激也可能會(huì)導(dǎo)致嗆咳或是痙攣,因此應(yīng)預(yù)先處理,將氣黏膜神經(jīng)末梢感受器反射活動(dòng)傳入阻斷,并減少麻醉氣管插管不良反應(yīng)。

    綜上所述,舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注治療老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者,可將患者的血清皮質(zhì)醇水平改變,并改善應(yīng)激反應(yīng),值得臨床上廣泛推薦。

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