脛骨前肌肌瓣聯(lián)合游離皮片移植修復脛骨外露

徐章劍，周麗娜，曾明

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院燒傷科，云南 昆明 650101)

0 引言

小腿部的開放性外傷，在臨床上較常見。其中脛前區(qū)在外傷中易受累，最主要的原因一是其位于小腿前方，皮下組織薄弱；二是該部位受傷后血液循環(huán)及血液供應(yīng)較小腿其他部位差，使該部位創(chuàng)面出現(xiàn)感染、壞死的可能性高，從而致脛骨外露，并使脛骨外露創(chuàng)面的修復困難[1]。2020年9月至2021年7月，我們針對脛骨外露的情況，應(yīng)用不同面積的脛骨前肌肌瓣修復該創(chuàng)面3例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例共3例，其中男性2例，女性1例，年齡18歲至56歲，平均年齡35歲。下肢火焰燒傷2例，下肢車禍傷1例，入院后經(jīng)手術(shù)擴創(chuàng)，均為脛骨外露。脛骨前外露創(chuàng)面最大面積約20cm×5cm，最小面積約10cm×5cm。

1.2 治療方法

本組3例患者均為受傷當天入院，入院后行常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，碘伏紗布包扎，抗休克，靜脈輸注頭孢類抗菌素治療感染，在傷后1周至2周內(nèi)安排手術(shù)。創(chuàng)面均予徹底清除壞死組織及控制炎癥反應(yīng)等處理，待創(chuàng)面新鮮、炎癥反應(yīng)控制后行修復手術(shù)。常規(guī)消毒及鋪巾，麻醉起效之后，于小腿根部上止血帶。估算脛骨前缺損面積，根據(jù)估算面積設(shè)計皮瓣大小。按設(shè)計線沿脛骨外緣縱行切開皮膚、皮下組織至深筋膜暴露出脛骨前肌。鈍性分離脛骨前肌后，根據(jù)缺損面積選擇脛骨前肌瓣切除方式，方式一：沿脛骨前肌外側(cè)中線縱向全層切開肌肉至距脛骨前肌上下端，保留脛前肌上下端部分肌肉，并以此為蒂部。按脛骨前外露面積及位置，在分開的脛骨前肌中間段橫向切斷，形成肌瓣。按肌瓣所能覆蓋的范圍鑿除壞死骨外露皮質(zhì)，反復沖洗創(chuàng)面。沿蒂部旋轉(zhuǎn)分離肌瓣覆蓋創(chuàng)面，縫線縫合。松解止血帶，見肌瓣血供良好后，適當加壓包扎。方式二：沿脛前肌外側(cè)中間向內(nèi)縱向切開肌肉至距脛前肌內(nèi)側(cè)緣約0.5cm~1.0cm處，保留內(nèi)側(cè)的部分肌肉，并以此為蒂部。根據(jù)脛骨前外露的面積及位置，在分開的脛前肌的上端橫向切斷，形成肌瓣。按肌瓣所能覆蓋的范圍鑿除壞死骨外露皮質(zhì)，反復沖洗創(chuàng)面。沿向內(nèi)轉(zhuǎn)移位旋轉(zhuǎn)分離的肌瓣覆蓋創(chuàng)面，縫線縫合。松解止血帶，見肌瓣血供良好后，適當加壓包扎。對于表皮缺失的病例，在徹底止血后，于腹部或大腿部取刃厚皮片移植于肌瓣上，再適當加壓包扎[2-5]。

2 結(jié)果

本組3例患者術(shù)后轉(zhuǎn)移肌瓣及移植皮片均存活，術(shù)后10天至2周創(chuàng)面全部修復治愈出院，術(shù)后1月，3月，半年隨訪，供瓣區(qū)外形良好，膝踝關(guān)節(jié)活動自如，能正?；顒樱瑹o其他并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)肢體無破潰，行走功能逐漸恢復正常，患者對治療效果滿意。

3 典型病例

患者男，56歲。因火焰致全身多處燒傷急診入院，左小腿處脛骨前外露，在本院燒傷科經(jīng)抗休克、抗感染治療后，行清創(chuàng)、控制炎癥反應(yīng)等治療，待創(chuàng)面新鮮后，行脛前肌瓣+植皮修復創(chuàng)面。予術(shù)后換藥觀察，肌瓣存活良好，植皮大部分存活。

圖1 術(shù)前左小腿處脛骨外露

圖2 骨外露脛骨前肌分離后覆蓋創(chuàng)面

圖3 術(shù)后第3天的創(chuàng)面

圖4 術(shù)后第6天的創(chuàng)面

4 討論

小腿部位外傷在日常生活中較常見，如果是脛骨開放性損傷并軟組織缺損或早期處理不當均會造成脛骨外露，潰瘍，感染以致傷口長期不愈合。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)師們也在探究盡可能簡便、有效的修復創(chuàng)面的方法。傳統(tǒng)療法大多是單純局部換藥或在外露骨上鉆孔滲血培養(yǎng)創(chuàng)面等，但這些治療方法愈后相對較差、治療時間長并且感染復發(fā)率[6-8]。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣修復骨外露是目前臨床實踐上一種有效的方法。小腿部位燒傷或遭受其他嚴重的外傷后，因脛骨前組織相對薄弱，受傷后血循環(huán)及血供差，極易發(fā)展為脛骨前外露創(chuàng)面，腓腸肌肌瓣，比目魚肌瓣目前應(yīng)用多，并在臨床上取得了不錯的療效[9,10]，但對于脛骨前外露面積不大或創(chuàng)面距其過遠的情況下，使用這兩種肌瓣術(shù)區(qū)過大，對患者的損傷的機會就會增加，造成修復過度或修復不足的局面。游離皮瓣需要吻合血管技術(shù)，該技術(shù)要求高，風險也相對較大[11]。脛前肌瓣貼近脛骨，與脛骨伴行緊密，可根據(jù)缺損面積調(diào)整至較合適面積覆蓋骨外露創(chuàng)面；不需要行血管吻合，其分支血管豐富，容易成活，其對小腿功能影響小，因而是修復骨外露創(chuàng)面的一種簡便、有效的方法[5,12,13]。

脛前肌瓣來自脛骨前肌，該肌起自脛骨上端外側(cè)面，肌腱向下經(jīng)伸肌上、下支持帶深面，止于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面和第1距骨底，該肌位于小腿前外側(cè)，緊貼脛骨的外側(cè)面，緊貼脛骨的外側(cè)面，自肌中點開始，腱性部分伸入到肌腹內(nèi)，肌的表面纖維為縱行纖維，互相之間平行下份的肌纖維稍斜行向下附于腱上。作用是伸踝關(guān)節(jié)(背屈)和使足內(nèi)翻。其支配神經(jīng)是腓深神經(jīng)。脛骨前肌的血供主要來自脛前動脈干，同時一般有2根伴行的脛前靜脈，該肌瓣的血供類型為節(jié)段性血管蒂型，特點是每個節(jié)段性血管蒂供養(yǎng)一部分(一個節(jié)段)肌肉，脛前動脈在下行途中發(fā)出節(jié)段性的橫向分支進入肌內(nèi)。肌纖維是斜向下或垂直向下，肌腹比較粗大。脛前血管及腓深神經(jīng)貼在骨間膜前方，故在使用脛前肌瓣時操作空間大，但需要注意不要過度切斷分支血管、損傷脛前血管及腓深神經(jīng)，則該肌瓣容易存活，同時該肌的主要功能也不會受到太大影響[4,14-16]。

脛前肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的優(yōu)點：①簡單、創(chuàng)傷小。該肌瓣于脛神經(jīng)及脛前血管的淺層操作，不會損傷脛神經(jīng)及脛前血管。手術(shù)時間相對較短，對患者損傷小。②抗感染能力強。肌瓣通常具有良好的血供，使局部抗感染能力較強，同時有利于手術(shù)切口的愈合。③切口通常只有一處，不作大塊肌肉轉(zhuǎn)移，不影響脛前肌的運動功能?？梢栽缙谶M行患肢功能鍛煉，傷口愈合后對外觀影響小，患者易于接受[17,18]。

在運用脛前肌瓣的時候需要注意一些問題：①分離肌瓣時蒂部不要太窄，防止肌肉與血管分離，避免蒂部過度扭曲、張力大和受壓等情況，保證肌瓣充足的血供；②固定肌瓣時松緊適度，需要相對無張力的縫合，防止過度牽拉或扭轉(zhuǎn)，影響肌瓣血運；③肌瓣位于脛骨上緩存作用小，故包扎要適度，以免阻斷肌瓣血運而發(fā)生壞死[18,19]。

游離皮片移植是治療皮膚缺損創(chuàng)面的一種有效的方法。創(chuàng)面血供正常，未出現(xiàn)嚴重感染，則游離皮片的成活率很高。在清創(chuàng)處理后的脂肪及肌肉上行游離皮片都是可行的。本研究中對于肌瓣上皮膚缺損的患者，同時行游離皮片移植，術(shù)后基本成活，創(chuàng)面得以修復[8]。

綜上，對于脛骨外露創(chuàng)面，脛骨前肌肌瓣覆蓋脛骨外露創(chuàng)面并聯(lián)合游離皮片移植，可縮短手術(shù)時間，提高創(chuàng)面修復的成功率，減輕患者痛苦，縮短創(chuàng)面愈合時間，是一種修復脛骨外露創(chuàng)面簡便、有效的方法。