人脛骨前肌神經(jīng)入肌點定位與肌內(nèi)神經(jīng)分布

龍 勝，周 倩，薛 黔

(1．遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室;2．遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 遵義 563099)

脛骨前肌可分為三個構(gòu)筑亞部，非主干血管供應(yīng)，不宜做整塊肌肉移位及移植術(shù)，作為肌瓣或肌皮瓣移植修復(fù)軟組織缺損伴骨外露、先天性馬蹄內(nèi)翻足等，在臨床上早已得到廣泛應(yīng)用，效果較好［1－4］。但這涉及肌瓣轉(zhuǎn)移時如何切取肌組織、取多大肌塊不影響供肌功能，如何保護(hù)其神經(jīng)免遭損傷。因此，本研究將擬用大體解剖法觀察肌外神經(jīng)分支型和神經(jīng)入肌點的位置，改良Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法［5］觀察肌內(nèi)神經(jīng)分支分布狀況，驗證亞部劃分的合理性，為臨床外科提供形態(tài)學(xué)資料。

1 材料與方法

1．1 大體解剖法和神經(jīng)入肌點測量 用經(jīng)甲醛固定2年以上的成人尸體(20～50歲)20具共40側(cè)。大體解剖法解剖脛骨前肌，仔細(xì)觀察肌的形態(tài)、起止點以及肌束排列方向。按肌長軸做矢切、冠狀切和水平切面，觀察肌內(nèi)部肌束排列和肌內(nèi)腱板。以腓骨頭外側(cè)突起為標(biāo)志測量神經(jīng)入肌點距腓骨頭的直線距離。

1．2 Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法 用經(jīng)甲醛固定1年以上的童尸5具(2～10歲)，取下兩側(cè)脛骨前肌共10側(cè)。小心分離并保留肌外神經(jīng)干，去除表面的筋膜及脂肪，進(jìn)行Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法:3%氫氧化鉀溶液浸解3～4 wk，Sihler’s I液脫鈣2～4 wk，Sihler’s II液中染色 3 wk，Sihler’s I液脫染至肌肉呈淡紫色，神經(jīng)分支呈黑色，0．05% 碳酸鋰中和1 h，逐級甘油梯度(40% ～100%)透明。X光閱片燈下照相和繪圖。

2 結(jié)果

2．1 大體解剖法 脛骨前肌平均肌長26．5±3．10 cm。位于小腿前外側(cè)皮下，肌外形呈三棱柱狀，肌的上段膨大，向下逐漸縮小，以致肌腹上2/3段的寬和厚度約是肌腹下1/3段的1～2倍。起點為寬厚的肌腱，并延續(xù)向下為腱膜(上位腱板)，肌的淺、深面都被有腱膜，在肌冠狀面上可見肌束從肌淺、深面向肌中央?yún)R聚，止于肌內(nèi)腱膜，可見是冠狀位排列的腱板。被覆在肌上段的表面，供肌纖維附著。脛骨前肌前面的肌纖維縱行向下。在脛骨前肌內(nèi)、外側(cè)二面，肌上1/2段，肌纖維縱向排列，下1/2段，肌纖維斜行走向，由內(nèi)、外兩面上方斜向前下方，形成環(huán)羽外觀。肌橫切面近似三角形，三角形底邊朝向肌表面，肌矢狀面上，可見肌的中下段有一縱行向下的腱板(下位腱板)，由肌深部逐漸走向淺面，向下移為止端腱。

2．2 脛骨前肌神經(jīng)支配 腓深神經(jīng)行于脛骨前肌深面，發(fā)支從該肌后側(cè)或外側(cè)進(jìn)入，3支型多見(77．5%)，也偶有 4 支型(22．5%)。近側(cè) 1 支一級神經(jīng)支配肌前上部;中間1支一級神經(jīng)支由深面自外向內(nèi)走行支配肌后上部;遠(yuǎn)側(cè)1支一級神經(jīng)走行肌腹深面支配肌后下部。各神經(jīng)支在肌內(nèi)的走形方向為后上至前下，各有一定的支配范圍，并且神經(jīng)支間無吻合?？筛鶕?jù)這三條獨立的神經(jīng)支配將脛骨前肌劃分為3個神經(jīng)亞部(見圖1，2)。

圖1 左脛骨前肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布實物照片(深面觀)

圖2 左脛骨前肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布模式圖

2．3 肌內(nèi)神經(jīng)入肌點測量 以3支型為例，測得第1支入肌點平面距腓骨頭外側(cè)突起2.10±0.61 cm;第2支5．20 ±2.12 cm;第3 支9．40 ±3.20 cm(見表1)。

表1 脛骨前肌神經(jīng)支入肌點與腓骨頭的距離(x±s)

3 討論

骨骼肌亞部的劃分可能更符合肌本身的解剖學(xué)構(gòu)造和運(yùn)動的生理學(xué)原理。人類骨骼肌的亞部可能是進(jìn)化過程中相當(dāng)于低等哺乳動物的若干塊骨骼肌合并的痕跡，也可能是某些肌由于功能復(fù)雜正在分化的證據(jù)，還需要更多的亞部化研究證實。Wolf等采用大體解剖法，據(jù)肌筋膜間隔將人脛骨前肌分為A、B、C三個構(gòu)筑亞部，未提及一級神經(jīng)支配。本文按肌內(nèi)神經(jīng)分支走形可將其分為前亞部、后上亞部和后下亞部，等同于A、B、C三個亞部。Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法是亞部化研究方法學(xué)上的一個補(bǔ)充。

骨骼肌亞部化的理論正被越來越多的外科醫(yī)生所接受，國內(nèi)運(yùn)用半腱肌與股二頭肌長頭亞部，重建股中間肌的伸膝功能，治療效果較以往術(shù)式理想［6］。按照肌亞部取材修補(bǔ)缺損部位，可以做到不影響供肌的功能。依據(jù)本文結(jié)果把脛骨前肌劃分為前、后上、后下3個神經(jīng)亞部。取材時，在腓骨頭下方2．10～9．40 cm范圍內(nèi)應(yīng)該注意仔細(xì)分離，一級神經(jīng)支在此范圍內(nèi)入肌，另外，該肌為環(huán)羽肌，神經(jīng)支在肌內(nèi)均從后上走形向前下，適宜作縱行剖開肌肉。如果把前亞部從外側(cè)縱形劈開，肌瓣翻轉(zhuǎn)180°，覆蓋外露之脛骨，或修復(fù)小腿中下1/3軟組織缺損，操作簡單，距脛前神經(jīng)血管束較遠(yuǎn)，不易損傷，安全可靠。后上亞部、后下亞部位置較深且有脛前神經(jīng)血管相伴作移植肌時千萬慎重。

［1］Wolf．SL．Kim J．H．Morphological analysis of the human tibialis anterior and medial gastroenemius muscles［J］．Acta Anatomica，1997，158(4):287 －295．

［2］張敏?。勄凹〖“暝诿勲韫情_放性骨折合并軟組織缺損中的應(yīng)用［J］．中原醫(yī)刊，2004，31(2):22 －23．

［3］龍啟美．脛骨前肌外移改良術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2009，15(14):66 －67．

［4］李軍貴，王學(xué)蘭，劉科平．小腿前外側(cè)肌皮瓣與脛骨前肌內(nèi)移治療脛腓骨中、下段開放性骨折的臨床應(yīng)用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(2):114 －115．

［5］Mu L，Sanders I．Sihler’s whole mount nerve staining technique:a review［J］．Biotechnic ＆ Histochemistry，2010，85(1):19 －42．

［6］褚先秋，李名揚(yáng)，薛黔，等．骨骼肌亞部化和肌構(gòu)筑原理改進(jìn)肌移植術(shù)重建伸膝功能［J］．貴州醫(yī)藥，2000，24(10):585－586．