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    步行支持帶聯(lián)合常規(guī)康復治療腦卒中下肢運動功能障礙效果觀察

    2020-08-13 01:26:28董曉瓊吳月峰張芳范虹朱童許夏彬
    浙江醫(yī)學 2020年14期
    關(guān)鍵詞:前肌患側(cè)步行

    董曉瓊 吳月峰 張芳 范虹 朱童 許夏彬

    腦卒中是目前我國發(fā)病率、致殘率和病死率均較高的疾病,50%~80%的患者在發(fā)病6個月后存在異常步態(tài)[1]?;颊哂捎谛⊥热^肌呈高張力,小腿的前肌群和外側(cè)肌群無力表現(xiàn)為足下垂、足內(nèi)翻,從而導致患者在步行時表現(xiàn)為特有的偏癱步態(tài),即擺動相期因足下垂導致患側(cè)廓清障礙,骨盆上提,下肢外轉(zhuǎn)、外旋,在支撐相期又因足內(nèi)翻、膝過伸等導致患側(cè)下肢不能正常負重,嚴重影響患者的步行速度和穩(wěn)定性,增加步行過程中的能量消耗[2]。

    目前臨床上針對腦卒中后異常步態(tài)的常規(guī)康復治療手段主要有:神經(jīng)肌肉促通技術(shù)(包括Brunnstrom療法、Bobath療法、Rood療法、神經(jīng)肌肉本體感覺促進療法)、下肢負重訓練、邁步訓練、步態(tài)矯正訓練等,以上常規(guī)康復治療雖能改善腦卒中患者的下肢運動功能,但存在療效不持久、難以靠患者自身能力解決足下垂、足內(nèi)翻等問題[3]。踝足矯形器(ankle-foot orthosis,AFO)是腦卒中患者常用的改善異常步態(tài)的輔助工具之一,但因其材質(zhì)較硬易增加對局部皮膚的擠壓,同時長期穿戴AFO會抑制足背伸肌主動收縮,并增加膝關(guān)節(jié)的負擔及能量消耗[4-5]。基于上述原因,筆者使用普通醫(yī)用彈力繃帶制作步行支持帶,聯(lián)合常規(guī)康復治療腦卒中下肢運動功能障礙,現(xiàn)將臨床使用療效報道如下。

    1 對象和方法

    1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年1月在本院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中患者57例作為研究對象。男42例,女 15例,年齡 18~76(55.60±13.39)歲。納入標準:(1)符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6],并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血或腦梗死的患者;(2)初次發(fā)病,病程在6個月內(nèi),病情穩(wěn)定;(3)患側(cè)下肢合并足下垂及足內(nèi)翻;(4)Holden步行功能分級[7]達2級以上,可步行10 m以上;(5)無嚴重的認知功能障礙,可配合治療,依從性好;(6)所有患者均簽署知情同意書,且本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準:(1)存在嚴重患側(cè)忽略;(2)存在前庭或小腦功能障礙;(3)患有嚴重高血壓或心肺等全身性疾病而影響康復治療者;(4)嚴重的下肢關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、長短腿或骨盆傾斜而影響步行者;(5)視力、聽力及理解有嚴重障礙者;(6)下肢存在感覺功能異常者;(7)下肢存在靜脈血栓者;(8)有明顯的下肢肌張力增高,改良Ashworth分級[8]≥1+級者;(9)年齡>80歲或<16歲者;(10)因病情惡化或其他原因未能完成既定方案治療者。

    1.2 分組 采用隨機數(shù)字表法將57例腦卒中患者分為步行支持帶組(20例)、AFO組(19例)和常規(guī)治療組(18例)。3組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、病變性質(zhì)、病程和偏癱側(cè)等基本情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表 1。

    1.3 治療方法 常規(guī)治療組接受常規(guī)康復治療,AFO組患者在常規(guī)康復治療基礎上,在進行站立、邁步、步行等訓練時穿戴AFO(德國奧托博克公司,50S1 AFO),步行支持帶組在常規(guī)康復治療的基礎上,在進行站立、邁步、步行等訓練時穿戴步行支持帶。常規(guī)康復治療包括:(1)脛骨前肌、腘繩肌等肌群的低頻電刺激治療;(2)以神經(jīng)肌肉促進技術(shù)中的Bobath技術(shù)及運動再學習為主的康復訓練;(3)日常生活活動指導與訓練,包括上、下樓梯訓練、如廁等活動的指導及相關(guān)動作的訓練[9]。每日訓練總時間約4 h,每周5 d,治療4周。

    表1 3組患者一般資料

    AFO組患者每天穿戴AFO進行站立、邁步、步行等訓練2次,每次30 min,每周5 d,治療4周[10]。

    步行支持帶組采用普通醫(yī)用彈力繃帶(寬7.5 cm、長450 cm,紹興振德醫(yī)用敷料有限公司)對患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)進行捆扎,保持踝關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)微屈。具體捆扎方法:取彈力繃帶中段在患者前腳掌處由上往下環(huán)繞1圈半,并在第4跖趾關(guān)節(jié)處打結(jié),上提至脛骨上1/3外側(cè)處再打結(jié),環(huán)繞于小腿3圈并扎緊,于腘窩下方打結(jié)再上提至大腿中后部,于大腿中部纏繞并固定,保持踝關(guān)節(jié)背伸5°左右,膝關(guān)節(jié)輕度屈曲5°~10°左右,最大彈性力度以不影響患者站立及單腿負重為度。彈力繃帶的松緊度隨著患者步態(tài)的改善而調(diào)整。彈力繃帶捆扎于患者外褲上,對于較瘦的患者可在打結(jié)處墊上小的軟墊。患者每天穿戴步行支持帶進行站立、邁步、步行等訓練2次,每次30 min,每周5 d,治療4周。見圖1。

    圖1 步行支持帶正面觀、背面觀和側(cè)面觀

    1.4 評估方法 分別在治療前和治療4周后對3組患者進行表面肌電測試和下肢運動功能評定。評定者均為同一人,但評定者和治療者非同一人,且評定者不知道患者的分組情況。

    1.4.1 表面肌電測試 采用Myosystem1200型表面肌電圖儀(美國Noraxon公司)記錄患者脛骨前肌的肌電信號。患者坐位,雙下肢屈髖、屈膝90°。在測試前對患者進行預訓練,測試時囑患者盡量放松,使表面肌電信號回歸基線,隨后囑患者保持最大踝背伸角度10 s,放松30 s后再度保持最大背伸角度10 s,反復測量3次最大背伸肌電信號[11]。取以保持最大背伸過程中3 s最平穩(wěn)圖像為樣本進行整流和分析,采用儀器自帶的MyoResearch軟件分析處理,取其中最大值。表面肌電(surface electromyography,sEMG)觀測指標包括健側(cè)足背伸時脛骨前肌平均肌電值(average electromyogram,AEMG)、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG值和健、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG比值。

    1.4.2 下肢運動功能評定 采用下肢簡化FMA-LE(Fugl-Meyer)運動功能評分量表[12]評估患者下肢運動功能,該量表共17項,包括反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、部分分離和協(xié)調(diào)能力等,每項0~2分,最高總分為34分。分值越高,提示患者下肢功能越好。

    1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示,各組治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者治療前后的表面肌電參數(shù)比較 治療后3組患者的患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG值及健、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG比值多組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組患者的患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG值及健、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG比值與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療后步行支持帶組患者的患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG值與常規(guī)治療組、AFO組相比均明顯增加,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),健、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG比值與常規(guī)治療組、AFO組相比均明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

    2.2 3組患者治療前后的FMA-LE評分比較 治療后3組患者的FMA-LE評分多組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組患者的FMA-LE評分與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療后步行支持帶組、AFO組患者的FMA-LE評分與常規(guī)治療組相比均明顯增加,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

    3 討論

    隨著矯形器學的發(fā)展,AFO在制作材質(zhì)、方法及安裝部位等方面均有了革命性的改變。如針對傳統(tǒng)AFO過度限制踝關(guān)節(jié)的弊端有學者臨床改良應用了“動態(tài)踝關(guān)節(jié)式AFO”[13],針對早期康復治療有學者提出了“治療用”矯形器概念[14]。但以上矯形器均因經(jīng)濟成本高,操作繁瑣等原因?qū)е缕湓谂R床上推廣不全面。本研究采用價格低廉的彈力繃帶膝踝聯(lián)合捆扎制成步行支持帶,讓患者穿戴后進行站立、邁步、步行等常規(guī)康復訓練,以達到改善患者下肢運動功能的目的。

    表2 3組患者治療前后健側(cè)足背伸時脛骨前肌平均肌電值(AEMG)值、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG值及健、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG比值比較

    表3 3組患者治療前后FMA-LE評分比較

    sEMG技術(shù)主要是在肌肉表面放置皮膚電極片,采集肌肉活動中的肌電信號,并通過收集、分析、放大、顯示和記錄電壓信號對神經(jīng)肌肉的功能變化作出定性以及定量分析[15]。sEMG作為常用的評估技術(shù),被廣泛地應用于康復臨床研究中。本研究采用表面肌電技術(shù)評估患者足背伸時脛骨前肌AEMG值,具有客觀、定量、準確的特點。本研究結(jié)果顯示,AFO組患者患側(cè)的足背伸時脛骨前肌AEMG值與常規(guī)治療組相比差異無統(tǒng)計學意義,這與黃美玲等[10]的研究結(jié)果相一致,提示AFO抑制了患者足背伸時脛骨前肌的激活。黃美玲等[10]發(fā)現(xiàn)AFO可顯著降低腦卒中患者腓腸肌的肌張力,但AFO對脛骨前肌的激活與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義,這可能與AFO抑制脛骨前肌激活有關(guān)。同時,Romkes等[16]也發(fā)現(xiàn)患者穿戴AFO后在足跟著地時支撐相和擺動相初期脛骨前肌的激活受到了抑制,提示穿戴AFO后易出現(xiàn)脛骨前肌廢用問題。

    本研究結(jié)果還顯示,步行支持帶組患者患側(cè)的足背伸時脛骨前肌AEMG值明顯高于常規(guī)治療組和AFO組,且步行支持帶組患者健、患側(cè)足背伸時脛骨前肌AEMG比值明顯低于常規(guī)治療組和AFO組,提示步行支持帶可使足背伸時脛骨前肌的激活明顯增加。Zollo等[17]通過比較患者穿戴靜踝足矯形器和穿戴動踝足矯形器(DAFO)后的表面肌電信號變化,發(fā)現(xiàn)穿戴DAFO后患者步行相關(guān)肌肉的共激活顯著降低,更接近正常人的共激活模式。本研究中步行支持帶采用彈性材料制成,其在穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的基礎上,可使踝關(guān)節(jié)在步行過程中由輔助產(chǎn)生運動逐漸變成主動產(chǎn)生運動,具有更好的主動性,完全不同于AFO只是被動的矯正踝關(guān)節(jié)。同時,步行支持帶的彈性作用還可在擺動相輔助激活脛骨前肌,從而促進了其在步行中主動收縮[18]。

    人體的大腦具有可塑性,腦卒中后為了較好的促進大腦運動功能的重組,需要多次重復的動作訓練,才能提高動作的熟練度,加深對動作的記憶,從而更好地掌握運動控制能力,促進多肌群的協(xié)調(diào)運動[19]。本研究結(jié)果顯示,步行支持帶組和AFO組患者的FMA-LE評分均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,這與李威等[20]、黃美玲等[10]的研究結(jié)果相一致,提示經(jīng)步行支持帶輔助康復訓練一段時間后,患者的下肢運動功能有了明顯提高,值得在康復訓練中應用。本研究中的步行支持帶有利于腦卒中患者保持良好的運動控制,獲取正確的運動模式信息,可以在訓練中適當及時地把好的表現(xiàn)和反應反饋給患者,并反復進行正向強化,建立正確的環(huán)路,形成良性循環(huán)。同時步行支持帶通過增加對肌肉和肌腱的牽拉,強化了對大腦皮質(zhì)的刺激,使皮質(zhì)肢體功能活動投射區(qū)更易出現(xiàn)新的興奮灶[21]。因此,步行支持帶可增強腦卒中患者大腦對運動的控制力,進而改善下肢運動功能。

    綜上所述,步行支持帶聯(lián)合常規(guī)康復治療可提高腦卒中患者的下肢運動功能,同時較踝足矯形器可更好地促進脛骨前肌的激活。具有操作簡便、價格低廉、安全有效等優(yōu)點,可作為基層醫(yī)院改善腦卒中患者下肢運動功能的常用訓練方法之一。本研究存在樣本量較少、缺乏遠期隨訪等不足,后續(xù)研究將會在增加樣本量、增加肌電幅值與臨床量表的相關(guān)性分析等方面作進一步更深入的研究。

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