夾脛推肘牽膝手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察

唐君 韓金生

夾脛推肘牽膝手法系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、浙江省級(jí)名中醫(yī)、國家重點(diǎn)學(xué)科帶頭人詹強(qiáng)教授的數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合傳統(tǒng)推拿理論所形成的具有確切療效的中醫(yī)推拿技術(shù)。此方法在本院的門診、病房用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）已有 20余年歷史，并且經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均獲得了滿意效果[1-2]。夾脛推肘牽膝手法已列入2017年浙江省公布推廣的適宜技術(shù)目錄中，筆者采用理論詳解與實(shí)際操作結(jié)合的方法將該技術(shù)向北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、拱墅區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及留下街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床推廣，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年12月至2018年12月在3家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并確診為KOA的患者130例，其中北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32例，拱墅區(qū)中醫(yī)醫(yī)院33例，留下街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心65例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組和對(duì)照組，每組65例。治療組男 20 例，女 45 例，年齡 42～83（64.24±11.28）歲；病程 3～96（36.67±28.80）個(gè)月；單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病 58 例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病7例。對(duì)照組男24例，女41例，年齡40～87（65.20±11.87）歲；病程 3～96（35.26±25.63）個(gè)月；單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病51例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病14例。兩組患者的基線資料見表1，在性別、年齡、BMI、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）[3]、Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷分級(jí)以及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）膝關(guān)節(jié)周圍腫脹；（4）中老年患者（年齡≥40歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，即可診斷。中醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》骨痹病進(jìn)行診斷[5]：（1）初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈，起病隱襲、發(fā)病緩慢，多見于中老年。（2）局部關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀喇聲或摩擦音，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。（3）膝關(guān)節(jié)酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，遇寒痛甚，得熱痛減。苔薄白或白膩，脈浮或弦緊或濡緩；寒邪偏勝者者，疼痛劇烈，痛有定處；濕邪偏勝者者，關(guān)節(jié)沉重、麻木、酸痛腫脹。（4）X線片檢查示關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》骨痹病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）自愿簽署知情同意書者；（3）年齡≥40 歲者；（4）病程 3～96個(gè)月者；（5）放射學(xué)診斷分級(jí)為 2～4 級(jí)；（6）膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)為3～5級(jí)；（7）治療期間不進(jìn)行藥物干預(yù)；（8）能按計(jì)劃堅(jiān)持治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤；（2）膝關(guān)節(jié)骨折；（3）膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎或血腫；（4）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（5）合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神??；（6）不能堅(jiān)持治療或者中途改變治療方式等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 方法

1.3.1 治療方法 治療組采用夾脛推肘牽膝手法[6]：患者取俯臥位，術(shù)者采用推法與滾扌法施于大腿及小腿后側(cè)，以放松下肢后側(cè)肌群；取仰臥位，術(shù)者采用平推法、按揉法整體放松患肢前側(cè)，繼以滾扌法施于患者大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕韌帶，來回往返數(shù)次，以放松大腿前肌群、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶；取倚靠坐位，屈髖屈膝，術(shù)者雙手手指交叉，雙手掌根置于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，采用環(huán)抱揉法施于膝關(guān)節(jié)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位，以放松髕韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶；近端點(diǎn)按委中、委陽、承山、殷門、風(fēng)市、伏兔、梁丘、雙膝眼等穴，以酸脹為度，后側(cè)肌群緊張者以指揉法松解后側(cè)肌群；遠(yuǎn)端點(diǎn)按昆侖、懸鐘、三陰交、太溪、豐隆、環(huán)跳，以酸脹為度；患者仰臥位，患膝屈膝 120°～150°，醫(yī)者用右腋夾持患肢小腿，繼以右手從患膝下穿過，左手掌于患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部從而帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)向前運(yùn)動(dòng)，右腋部夾持患者小腿往后牽伸；可根據(jù)患膝疼痛點(diǎn)不同作膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻以擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙；結(jié)束時(shí)以搓揉法、拍法施于患膝。對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)常規(guī)推拿法[7]。

1.3.2 治療時(shí)間及療程 治療時(shí)間均為20 min/次，每周5次，治療6周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者的治療前、后均進(jìn)行WOMAC評(píng)定，WOMAC是針對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)炎的專業(yè)評(píng)分系統(tǒng)，被證實(shí)對(duì)KOA的評(píng)價(jià)有較高可信度和效度，分為疼痛（5項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）、日?；顒?dòng)程度（6項(xiàng)）以及日常活動(dòng)難度（11項(xiàng)），共計(jì)24小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～10分，分值越高表示患者疼痛或功能受限程度越嚴(yán)重。另一個(gè)觀察指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)，屈曲攣縮是KOA常見的病理改變，其原因包括膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的變性、攣縮、僵硬，最終產(chǎn)生屈曲畸形、關(guān)節(jié)功能障礙[8]。發(fā)生屈曲攣縮后，由于站立時(shí)承重力線后移，攣縮病情輕者可以引起步態(tài)異常，嚴(yán)重者須在扶助下行走，甚至難以直立。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮程度采用等級(jí)劃分[9]，分級(jí)如下，1級(jí)：可完全伸直甚至過伸；2級(jí)：伸直缺失＜10°；3級(jí)：伸直缺失介于 10°～20°；4 級(jí)：伸直缺失介于 20°～30°；5 級(jí)：伸直缺失＞30°。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）顯效為靜息狀態(tài)時(shí)疼痛癥狀消失，直立行走、上下樓梯時(shí)無明顯疼痛感；（2）有效為靜息狀態(tài)時(shí)疼痛程度顯著減輕，直立行走、上下樓梯時(shí)有輕微的疼痛感；（3）無效為靜息狀態(tài)時(shí)疼痛程度無改善，直立行走、上下樓梯時(shí)疼痛感劇烈。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC比較 兩組KOA患者治療前WOMAC和疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)程度以及日?；顒?dòng)難度4小項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，治療組WOMAC明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后WOMAC較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。兩組患者治療后4小項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；且治療組4小項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表 3。

2.2 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)比較 兩組患者治療后隨訪，治療組與對(duì)照組在屈曲攣縮等級(jí)的分布上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組52.30%的患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)到達(dá)了1～2級(jí)；而對(duì)照組只有20.00%患者達(dá)到1～2級(jí)，其余80.00%的患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)處于3～5級(jí)，見表4。

表2 兩組患者治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者療效比較 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組和對(duì)照組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA是最常見的慢性關(guān)節(jié)炎之一，洪俊毅等[11]將KOA各危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)及經(jīng)常負(fù)重是KOA發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。有研究表示KOA不僅是關(guān)節(jié)衰老退化的結(jié)果，年齡、肥胖、炎癥因子和脂肪因子等均參與了發(fā)病過程[12]。這些因素均會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬及活動(dòng)受限，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA主要以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽液、藥物注射為主，也有口服抗炎鎮(zhèn)痛藥和軟骨保護(hù)類藥物等，然而口服藥物可能導(dǎo)致胃腸道、肝、腎和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，且中老年患者基礎(chǔ)疾病較多，依從性及耐受性差，無法堅(jiān)持完成完整療程。中醫(yī)學(xué)稱KOA為“骨痹”、“膝痹病”，古代醫(yī)家認(rèn)為本病病因、病機(jī)在于肝腎虧損、筋骨失榮，夾雜風(fēng)寒濕痹著著所致，是一種中老年人常見、多發(fā)和難治的關(guān)節(jié)疾病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈穂13]曰：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆及?！惫湃苏J(rèn)為肝、腎衰竭是人體筋骨功能減退的原因。亦有《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！敝嗅t(yī)推拿手法治療KOA有著悠久的歷史，并且療效顯著，謝洪波[14]采用推拿配合功能鍛煉治療KOA患者120例，治療組膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，療效顯著。譚燕泉等[15]采用推拿手法結(jié)合中藥熱敷治療老年KOA總有效率92.30%，龔利[16]用一指禪推拿治療KOA患者19例，亦療效明顯。付陽陽等[17]通過查閱近10年來的相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為推拿手法治療KOA療效確切，具有明顯優(yōu)勢(shì)，但手法操作缺乏統(tǒng)一性，因此手法作用機(jī)制值得更深一步的研究。

本研究結(jié)果顯示，夾脛推肘牽膝手法總有效率為98.46%，膝關(guān)節(jié)常規(guī)推拿法總有效率90.76%，兩種方法均可有效治療KOA，兩種治療方法總體臨床療效接近。從WOMAC看，所有患者治療后WOMAC均較治療前明顯下降，也同樣驗(yàn)證了兩種方法均可有效改善患者臨床癥狀，而治療組WOMAC較對(duì)照組降低更為顯著，其中在疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)程度以及日?；顒?dòng)難度4項(xiàng)評(píng)分上治療組均較對(duì)照組下降更為顯著，提示夾脛推肘牽膝手法和膝關(guān)節(jié)常規(guī)推拿法相比，在減輕患者疼痛、改善患者僵硬程度、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)功能等方面效果明顯，臨床效果具有優(yōu)勢(shì)。本研究也驗(yàn)證了該手法在改善膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)的效果優(yōu)于膝關(guān)節(jié)常規(guī)推拿法，治療組52.30%的患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)達(dá)到1～2級(jí)，說明這些患者已沒有屈曲攣縮或者只有低于10°的屈曲攣縮情況，而對(duì)照組只有20.00%的患者達(dá)到同樣效果，其余80.00%病例治療后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)處于3～5級(jí)，說明這些患者仍存在超過10°及以上的更為嚴(yán)重的屈曲攣縮情況。分析夾脛推肘牽膝手法的手法特點(diǎn)，因其具有獨(dú)到的膝關(guān)節(jié)大角度牽拉手法，可以起到擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)腔，調(diào)整關(guān)節(jié)間位置的作用[18]。夾脛推肘牽膝手法不僅沿襲了歷代的傳統(tǒng)手法如按揉、點(diǎn)按、牽拉，并加入搓揉法、拍法、膏摩法等多種手法相配合，其中創(chuàng)新點(diǎn)是該手法加強(qiáng)了對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)、外軟組織的實(shí)施作用，按揉與點(diǎn)按、搓揉等手法相結(jié)合，調(diào)整關(guān)節(jié)整體的受力平衡，可以使關(guān)節(jié)面的壓強(qiáng)趨近于均勻，及改善關(guān)節(jié)囊等周圍組織的攣縮和肌緊張。夾脛推肘牽膝手法是根據(jù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來進(jìn)行的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)手法，該手法以患膝為支點(diǎn)，醫(yī)者雙手及手臂形成一個(gè)三角形力矩杠桿，通過手臂施力作用于患膝各個(gè)不同方向的拉力，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引。同時(shí)能夠更為有效地緩解膝關(guān)節(jié)軟組織的攣縮緊張狀態(tài)，松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，改善膝部肌肉肌腱的肌力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡[19]。

表3 兩組患者治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分4小項(xiàng)評(píng)分變化比較（分）

表4 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)比較[例（%）]

表5 兩組患者療效比較[例（%）]

在此項(xiàng)技術(shù)推廣過程中，筆者發(fā)現(xiàn)參加培訓(xùn)的學(xué)員整體情況較好，大部分學(xué)員有著本科及以上學(xué)歷，并在三級(jí)甲等醫(yī)院完成了規(guī)范化培訓(xùn)，具備較為扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐能力，通過培訓(xùn)后能很好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中去。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了有部分學(xué)員由于年齡、學(xué)歷等各種條件制約，很難在短時(shí)間內(nèi)掌握該技術(shù)，針對(duì)這一問題，筆者的應(yīng)對(duì)措施是：從每個(gè)推廣單位中選出1名具有較好針灸推拿專業(yè)基礎(chǔ)的學(xué)員，采取現(xiàn)場(chǎng)帶教的培訓(xùn)方式，定期跟隨課題組內(nèi)醫(yī)生門診進(jìn)修學(xué)習(xí)，將其培養(yǎng)成技術(shù)骨干，使他們能熟練掌握和運(yùn)用該技術(shù)，以點(diǎn)帶面，使這些技術(shù)骨干起到帶頭幫扶作用，從而帶動(dòng)整個(gè)科室。

綜上所述，夾脛推肘牽膝手法治療KOA臨床療效確切，操作簡便，安全可靠，和膝關(guān)節(jié)常規(guī)推拿法相比，總體療效接近，但在改善患者臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等級(jí)方面均具有優(yōu)勢(shì)，可減輕患者疼痛，改善患者關(guān)節(jié)僵硬和屈曲攣縮程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。后續(xù)可以通過舉辦更多基層中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)班或者繼續(xù)教育班，進(jìn)一步加強(qiáng)該技術(shù)推廣力度從而拓展臨床應(yīng)用覆蓋面。同時(shí)該技術(shù)費(fèi)用低廉，并且能提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，是較為理想的綠色療法，值得臨床推廣運(yùn)用。