球囊擴張直徑對癥狀性頸動脈重度狹窄患者頸動脈支架植入效果的影響

王慶華， 殷允娟， 王 鵬， 吳清華

腦血管病是我國人群死亡的首要原因，癥狀性頸動脈狹窄是腦血管疾病的獨立高危因素之一［1-2］。相關(guān)資料顯示老年人群中頸動脈狹窄發(fā)病率可達0.5%～10%［3-4］。安全有效地治療癥狀性頸動脈狹窄可明顯降低腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。 目前臨床針對癥狀性頸動脈狹窄的治療方案主要包括單純藥物治療、頸動脈支架植入術(shù)等。 單純藥物治療可降低無癥狀性頸動脈狹窄患者腦卒中發(fā)病率，但對癥狀性頸動脈重度狹窄（≥70%）的治療效果有限，仍有13%左右發(fā)生腦卒中［5-6］。頸動脈支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，術(shù)中常用直徑5 mm 球囊預(yù)擴張， 部分學(xué)者認(rèn)為4 mm 球囊并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低［7-8］。目前鮮見不同預(yù)擴張球囊直徑對癥狀性頸動脈重度狹窄患者近期效果和安全性影響的研究。 本研究比較5 mm、4 mm 直徑預(yù)擴張球囊應(yīng)用于頸動脈支架植入術(shù)的效果和安全性差異，為臨床提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年3 月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的102 例癥狀性頸動脈重度狹窄患者，根據(jù)頸動脈支架植入術(shù)中使用預(yù)擴張球囊尺寸分為研究組（5 mm×30 mm 球囊，n=51）、對照組（4 mm×30 mm 球囊，n=51）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腦缺血表現(xiàn)，影像學(xué)檢查頸動脈狹窄≥70%；②年齡＞18 歲；③有介入手術(shù)治療適應(yīng)證； ④簽署手術(shù)和研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等重要臟器功能障礙及非動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄；②伴有惡性腫瘤、外周神經(jīng)疾病、顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形病變及腦器質(zhì)性病變；③伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及全身感染；④近1 個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、大面積腦梗死及有吸毒史或藥物濫用史； ⑤頸動脈極重度狹窄（＞90%）；⑥胃腸道出血；⑦有精神性疾病或智力低下、聽覺障礙、交流障礙、認(rèn)知功能障礙；⑧有不可控的高血壓；⑨對研究中使用的藥物過敏。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。兩組患者基線特征對比，見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 腦血管支架植入術(shù)

術(shù)前完善患者肝腎功能、 心電圖等基本檢查，控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，常規(guī)禁食禁水。 常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，監(jiān)測血壓、心率、體溫等基本生命特征。 手術(shù)均由10 年以上從業(yè)經(jīng)驗的高級醫(yī)師施行，右股動脈穿刺成功后置入8 F 動脈鞘，行肝素化，沿股動脈鞘置入超滑泥鰍導(dǎo)絲、 多功能造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄側(cè)頸總動脈末端，造影了解頸動脈狹窄部、顱內(nèi)動脈情況等；路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管置入微導(dǎo)絲并通過C1 段狹窄段， 將保護傘置于C1 段遠(yuǎn)端并釋放；沿保護傘對照組、研究組患者分別置入4.0 mm×30 mm、5.0 mm×30 mm 球囊至狹窄段，定位后預(yù)擴張、回吸、撤退球囊裝置；沿保護傘導(dǎo)絲植入8.0 mm×40 mm 頸動脈支架至狹窄處，造影觀察支架位置、貼壁、向前血流分級、殘余狹窄率、顱內(nèi)血管顯影等情況，達到滿意效果。 術(shù)后監(jiān)測患者基本生命體征、神經(jīng)功能等，常規(guī)口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H44021505，汕頭金石制藥公司）100 mg/d 或氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字H20173366，山東新時代藥業(yè)公司）75 mg/d，口服阿托伐他?。▏帨?zhǔn)字H20173328，宜昌東陽光長江藥業(yè)公司）20 mg/d。

1.3 近期療效和安全性評價

統(tǒng)計兩組手術(shù)成功率（支架準(zhǔn)確釋放，殘余狹窄率＜30%，遠(yuǎn)端血管顯影良好，保護傘安全回收）及手術(shù)前后血壓、心率情況。 于頸內(nèi)動脈C1 段設(shè)置感興趣點，記錄手術(shù)前后對比劑濃度達峰時間（血管內(nèi)某一點對比劑濃度達到最大值所用時間）、相對于頸總動脈的相對達峰時間（血流自頸總動脈感興趣點至頸內(nèi)動脈C1 段感興趣點所用時間）。 術(shù)后1 個月隨訪所有患者手術(shù)前后狹窄率、 頸內(nèi)動脈直徑、頸動脈狹窄段收縮期峰值流速、舒張末期流速、并發(fā)癥情況（頸動脈竇反應(yīng)、高灌注損傷、缺血性腦卒中、頸外動脈受累、動脈夾層）及術(shù)后12 個月內(nèi)支架內(nèi)再狹窄（≥50%）。頸動脈竇反應(yīng)：較術(shù)前收縮壓下降＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心動過緩：較術(shù)前心率下降＞20%；缺血性腦卒中：MR 彌散加權(quán)成像顯示顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞； 頸外動脈受累：影像學(xué)檢查顯示內(nèi)膜-中層彌漫性或節(jié)段性環(huán)行增厚，可見頸總動脈狹窄、閉塞、擴張或反向血流等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s 表示， 兩組間比較用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者分別植入51 枚支架，手術(shù)全部成功。兩組術(shù)后心率、收縮壓低于術(shù)前（均P＜0.05），但手術(shù)前后收縮壓、 心率變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

兩組術(shù)前對比劑濃度達峰時間、相對達峰時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后達峰時間、相對達峰時間低于術(shù)前（均P＜0.05），研究組術(shù)后達峰時間、相對達峰時間低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)前后血壓、心率變化 （x±s）

表3 兩組手術(shù)前后對比劑濃度達峰時間、相對達峰時間變化 （x±s）

兩組術(shù)前狹窄率、頸內(nèi)動脈直徑、頸動脈狹窄段收縮期峰值流速、舒張末期流速對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后1 個月狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速低于術(shù)前（均P＜0.05），頸內(nèi)動脈直徑高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組術(shù)后狹窄率、收縮期峰值流速、 舒張末期流速低于對照組（均P＜0.05），頸內(nèi)動脈直徑高于對照組（P＜0.05），見表4。

研究組、對照組術(shù)后1 個月分別有15 例、16 例出現(xiàn)頸動脈竇反應(yīng)、高灌注損傷、缺血性腦卒中、頸外動脈受累、動脈夾層并發(fā)癥，術(shù)后12 個月分別有2 例、5 例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

頸動脈狹窄多發(fā)于中老年群體，20%～30%缺血性腦卒中由頸動脈狹窄造成［9-10］。 脂類過量沉積于血管易使斑塊增大、破裂，血液循環(huán)可將破裂斑塊帶入顱內(nèi)， 造成低灌注使一過性腦缺血發(fā)作［11］。頸動脈支架植入術(shù)是替代頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動脈重度狹窄的重要方法之一，支架植入前球囊預(yù)擴張狹窄段可能影響血管壁、斑塊狀態(tài)，誘發(fā)栓子脫落、血管痙攣等，使腦出血等不良事件發(fā)生風(fēng)險增大［12-13］。 目前臨床中應(yīng)用到的預(yù)擴張球囊有直徑4 mm 和5 mm 兩種，關(guān)于這兩種球囊對癥狀性頸動脈重度狹窄患者近期效果和安全性影響的報道鮮見，積極探討有臨床意義。

表4 兩組手術(shù)前后狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速變化 （x±s）

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例（%）］

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后收縮壓、心率及其手術(shù)前后變化值及總并發(fā)癥發(fā)生率均相近，提示兩種直徑球囊均安全有效；術(shù)后均無死亡發(fā)生，各有1 例缺血性腦卒中，對癥治療后預(yù)后均良好。頸動脈支架植入過程中球囊或支架可對頸動脈竇壓力感受器產(chǎn)生機械刺激作用，誘發(fā)頸動脈竇反應(yīng)。 本研究中研究組、 對照組術(shù)后頸動脈竇反應(yīng)率分別為17.6%、23.5%，與既往文獻報道類似［14］，推測可能是因為兩種直徑球囊對頸動脈竇壓迫作用差別??；高灌注損傷發(fā)生率分別為2.0%、3.9%， 與既往報道相符［15］，嚴(yán)格控制血壓、對癥治療后頭疼、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與吸煙、高血壓、高血脂等情況緊密相關(guān)， 最大程度降低殘存狹窄有助于減小再狹窄風(fēng)險［16］。由于支架覆蓋貼壁，動脈夾層對患者影響較小；頸動脈受累患者均發(fā)生耳后疼痛情況，無需特殊治療，可自行恢復(fù)。

頸動脈粥樣硬化性狹窄可提升血管壁張力，收縮期峰值流速、舒張末期流速及達峰時間、相對達峰時間會相應(yīng)增大［17］。本研究中研究組術(shù)后狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速及達峰時間、相對達峰時間均低于對照組， 提示5 mm 直徑球囊預(yù)擴張對癥狀性頸動脈重度狹窄改善的效果優(yōu)于4 mm 直徑球囊，推測原因為5 mm 球囊與4 mm球囊相比，預(yù)擴張更充分地作用于病變血管，擴大血管內(nèi)直徑和局部周圍面積， 有利于頸動脈重度狹窄患者迅速建立血流通道，提升血管代償功能，改善缺血組織灌注狀態(tài)［18］；所用自膨式支架貼壁效果良好， 對抗血管彈性回縮、 牽拉具有不錯效果；術(shù)者有10 年以上手術(shù)經(jīng)驗，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。