多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的護(hù)理干預(yù)對(duì)持續(xù)性腹膜透析患者營養(yǎng)狀況影響

楊卉

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州 225001）

對(duì)于終末期腎衰竭（ESRD）患者來說，持續(xù)性腹膜透析（CPD）是提高患者生存期的最可靠最安全方案之一[1]。CPD可以高效地清除血液中中、大分子，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，操作簡(jiǎn)單，已廣泛應(yīng)用于ESRD患者的治療中[2～3]。但腹膜透析的同時(shí)也會(huì)帶走大量營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是長(zhǎng)期的CPD，導(dǎo)致體內(nèi)能量?jī)?chǔ)備物質(zhì)和蛋白質(zhì)大量減少，最后發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEW）[4～5]。另一方面，透析導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)、慢性炎癥等也進(jìn)一步加重了營養(yǎng)不良的程度，從而嚴(yán)重影響患者的生存期[6]。相關(guān)研究指出，CPD患者普遍存在低蛋白血癥，并難以通過靜脈輸注的方式解決，最后成為死亡的主要因素之一[7]。因此，在對(duì)CPD患者進(jìn)行積極治療的同時(shí)應(yīng)聯(lián)合施加怎樣有效地護(hù)理干預(yù)方案是亟待解決的問題。本研究探討多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的護(hù)理干預(yù)對(duì)CPD患者營養(yǎng)狀況的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月行腹膜透析患者100例為研究對(duì)象，以時(shí)間為區(qū)間進(jìn)行分組。2019年1月至2020年6月的50例為對(duì)照組，2020年7月至2021年12月的50例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受規(guī)律CPD超過3個(gè)月；自愿參與并簽署知情同意書；意識(shí)清楚，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；合并腫瘤、結(jié)核；不能耐受腹膜透析或接受血液透析者。觀察組男34例，女16例；年齡24～68歲，平均（44.65±6.17）歲；病程0.7～7.5年，平均（4.25±1.34）年。對(duì)照組男32例，女18例；年齡25～70歲，平均（44.73±6.24）歲；病程0.5～7.1年，平均（4.18±1.38）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)支持護(hù)理。主要包括保持病房環(huán)境的安靜整潔、光線充足、溫濕度適宜，指導(dǎo)用藥、活動(dòng)以及衛(wèi)生，預(yù)防感染，告知患者應(yīng)合理作息，正確飲食攝入以保證營養(yǎng)等。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的護(hù)理干預(yù)。（1）組建多團(tuán)隊(duì)協(xié)作小組。由腹膜透析專職醫(yī)生、腹膜透析專職護(hù)士、病房護(hù)士、營養(yǎng)科醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員組建多團(tuán)隊(duì)協(xié)作小組，由腹膜透析專職醫(yī)生擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組內(nèi)事務(wù)；腹膜透析專職護(hù)士整理并篩選CPD患者的資料，建立管理檔案；病房護(hù)士負(fù)責(zé)給予患者基礎(chǔ)的護(hù)理措施以及用藥指導(dǎo)、健康宣教等，并協(xié)助腹膜透析護(hù)士為患者實(shí)施CPD護(hù)理；營養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)診斷、治療以及膳食的搭配指導(dǎo)。組建完成后對(duì)小組成員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容和工作計(jì)劃及具體分工的培訓(xùn)，確保成員了解具體實(shí)施要求。（2）入院時(shí)管理。在患者入院后，病房護(hù)士抽取患者靜脈血測(cè)定各項(xiàng)生化指標(biāo)，分析血漿白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、血清總鐵結(jié)合力（TIBC）等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教以及疾病指導(dǎo)。腹膜透析專職醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估和治療宣教。腹膜透析專職護(hù)士在患者確定腹膜透析治療后同患者進(jìn)行交談，對(duì)患者的病史、膳食結(jié)構(gòu)、行為習(xí)慣、體格檢測(cè)等進(jìn)行記錄并建立相關(guān)個(gè)人信息檔案，并將以上信息分別交于其他團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行協(xié)作管理。（3）透析管理。采取7 d路徑式培訓(xùn)。行腹膜透析置管術(shù)第1日，由腹膜透析專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析基本知識(shí)講解，如腹膜透析的原理、如何進(jìn)行、床邊沖管操作等，對(duì)各項(xiàng)重要生化指標(biāo)對(duì)機(jī)體的意義進(jìn)行解讀；術(shù)后第2日，以PPT、影視等方式，對(duì)患者進(jìn)行換液操作步驟以及廢液處理的教導(dǎo)；術(shù)后第3日，對(duì)患者行出口護(hù)理及教育，包括洗澡后肛門袋的使用；術(shù)后第4日，由營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的水、電解質(zhì)平衡以及相關(guān)飲食攝入知識(shí)宣教，腹膜透析專職護(hù)士對(duì)其進(jìn)行日常生活如運(yùn)動(dòng)、衛(wèi)生管理的指導(dǎo)教育；術(shù)后第5日，指導(dǎo)患者進(jìn)行透析效果觀察的方法及配合注意事項(xiàng)；術(shù)后第6日，腹膜透析專職護(hù)士告知患者可能會(huì)發(fā)生的腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及其處理方式，為患者進(jìn)行使用藥物的解釋，告知藥物的一般作用與可能發(fā)生的不良反應(yīng)，及其檢測(cè)和處理方式；術(shù)后第7日，對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析、營養(yǎng)、藥物相關(guān)方面知識(shí)考核，確定患者的掌握程度。在患者施行腹膜透析期間，嚴(yán)密記錄各項(xiàng)資料，如透析液進(jìn)出時(shí)間、顏色、性質(zhì)、量，24 h尿量、血壓等，建立患者腹膜透析管理檔案以及營養(yǎng)管理檔案。（4）營養(yǎng)指導(dǎo)和管理。營養(yǎng)指導(dǎo)：當(dāng)患者入院時(shí)，即開始對(duì)患者的營養(yǎng)攝入進(jìn)行指導(dǎo)，首先告知其營養(yǎng)管理的重要性；其次，根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，內(nèi)容包括每日蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、纖維素等的攝入量。營養(yǎng)管理：為患者建立個(gè)人營養(yǎng)檔案，其中營養(yǎng)科醫(yī)生每日對(duì)患者飲食情況進(jìn)行記錄，并指導(dǎo)患者自行記錄每日的飲食內(nèi)容。營養(yǎng)教育激活與強(qiáng)化。根據(jù)患者的個(gè)人情況選擇不同的教育方式，如對(duì)于年齡較大的老年人可給予圖冊(cè)、模型、微視頻等方式進(jìn)行教育，應(yīng)力求精簡(jiǎn)直白，通俗易通；對(duì)于文化程度較高的中年人，在圖冊(cè)等基礎(chǔ)上，還可以給予文字等資料，此時(shí)應(yīng)求詳細(xì)。在住院期間應(yīng)不斷地對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)教育，并于術(shù)后第7日對(duì)患者營養(yǎng)知識(shí)掌握程度進(jìn)行考察。（5）強(qiáng)化與激活。在后期的護(hù)理過程中，提高患者的依從性，激活患者的自主能動(dòng)性，強(qiáng)化患者的自我護(hù)理能力。根據(jù)患者的性格、受教育程度等，選擇適合患者的教導(dǎo)方式，使患者形成良好習(xí)慣，包括每日記錄膳食結(jié)構(gòu)、尿量、血壓、體質(zhì)量等，以保證患者在出院之后，依舊能積極進(jìn)行自我護(hù)理與監(jiān)督，并于出院后1、3、6個(gè)月分別來院復(fù)查，若恢復(fù)情況良好，以后可每半年復(fù)查1次?；颊呙看蔚膹?fù)查結(jié)果及時(shí)告知小組內(nèi)其他成員，以便于根據(jù)患者的復(fù)查結(jié)果做出相應(yīng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)（1）營養(yǎng)狀況評(píng)分。在治療前以及治療后1個(gè)月第1次復(fù)查時(shí)，應(yīng)用主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA）評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況，該表包括體質(zhì)量、飲食、皮下脂肪厚度、脂肪消耗、上臂肌圍五個(gè)指標(biāo)，根據(jù)其程度分別為1、2、3分。（2）營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。在治療前以及治療后1個(gè)月第1次復(fù)查時(shí)，抽取清晨空腹靜脈血檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、ALB、前白蛋白（PA）、TRF、TIBC水平。（3）生存質(zhì)量。在治療前以及治療后1個(gè)月第1次復(fù)查時(shí)，采用腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（KDQOL-SFTM 1.3）進(jìn)行評(píng)估。該簡(jiǎn)表第一部分為透析相關(guān)生活質(zhì)量量表（KDTA），其次部分是一般健康相關(guān)生存質(zhì)量量表（SF-36）。前者有11個(gè)緯度，43個(gè)條目；后者有8個(gè)緯度，36個(gè)條目，總分皆為100分，分值同生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況評(píng)分比較干預(yù)前，兩組體質(zhì)量、飲食、脂肪消耗、上臂肌圍、皮下脂肪厚度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組體質(zhì)量、飲食、脂肪消耗、上臂肌圍、皮下脂肪厚度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組營養(yǎng)狀況評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 時(shí)間 n 觀察組 對(duì)照組 t P體質(zhì)量50飲食50脂肪消耗50上臂肌圍50皮下脂肪厚度干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后50 3.12±0.65 5.88±0.68 3.27±1.34 5.98±0.86 3.29±1.16 6.04±0.39 3.24±1.14 5.89±0.48 3.08±1.24 5.88±0.59 3.06±0.63 4.17±1.25 3.22±1.30 4.06±1.47 3.31±1.21 4.57±0.74 3.22±1.17 4.31±0.96 3.04±1.25 4.52±1.06 0.469 8.500 0.189 7.972 0.084 12.426 0.087 10.409 0.161 7.927 0.640 0.000 0.850 0.000 0.933 0.000 0.931 0.000 0.873 0.000

2.2 兩組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較干預(yù)前，兩組Hb、ALB、PA、TRF、TIBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組Hb、ALB、PA、TRF、TIBC水平較干預(yù)前明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 時(shí)間 n 觀察組 對(duì)照組 t P Hb（g/L）50 ALB（g/L）50 PA（mg/L）50 TRF（μmol/L）TIBC（μmol/L）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后50 50 84.29±16.37 104.28±18.42 38.42±4.82 43.14±4.72 214±18.47 283.14±23.18 1.76±0.33 2.41±0.64 45.18±5.94 52.23±3.08 84.53±16.46 95.33±18.17 38.17±4.75 40.28±4.61 214.29±19.84 259.47±22.36 1.74±0.31 2.13±0.51 45.27±5.86 48.93±3.81 0.073 2.445 0.261 3.065 0.057 5.197 0.312 2.419 0.076 4.763 0.942 0.016 0.795 0.003 0.954 0.000 0.755 0.017 0.939 0.000

2.3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較干預(yù)前，兩組KDTA與SF-36總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組KDTA與SF-36總分均較干預(yù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

SF-36干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組組別 n KDTA干預(yù)前 干預(yù)后50 50 t P 56.17±11.08 56.21±11.24 0.018 0.986 68.24±12.33 59.96±16.41 2.852 0.005 47.64±8.17 47.58±8.49 0.036 0.971 59.08±9.01 54.72±9.27 2.385 0.019

3 討論

ESRD患者以透析為最主要的治療方式，通過將機(jī)體聚集的毒素和多余水分排出體外，使得機(jī)體內(nèi)毒素和水分降低到患者能夠耐受的范圍，從而保護(hù)殘余腎功能，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[8～10]。目前常用的有血液透析與腹膜透析，但以腹膜透析為主，主要以透析者自身的腹膜為透析膜，使透析液與毛細(xì)血管內(nèi)的成分進(jìn)行交換，以達(dá)到清除潴留的代謝產(chǎn)物及多余水分[11～12]。其因操作簡(jiǎn)易，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響弱，并且患者在掌握相關(guān)操作流程后，可自行在家中透析等特性，逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用[13]。然而，長(zhǎng)時(shí)間的CPD會(huì)帶走大量的蛋白質(zhì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，相關(guān)研究指出，其發(fā)生率高達(dá)47.78%[14]。并且營養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，致使患者出現(xiàn)一系列的繼發(fā)性感染，極大影響患者生命安全[15]。如何改善患者的營養(yǎng)不良情況是CPD患者治療的重點(diǎn)問題。目前多數(shù)醫(yī)院依舊對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，對(duì)其營養(yǎng)問題并不重視，多數(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量受嚴(yán)重影響。因此，應(yīng)采取合理有效的干預(yù)措施以緩解患者的營養(yǎng)不良。

多團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理通過將多個(gè)學(xué)科集為一體對(duì)患者進(jìn)行治療，由腹膜透析專職醫(yī)生進(jìn)行診斷、治療；營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者整個(gè)診療期間的營養(yǎng)調(diào)控與飲食教育；腹透專職護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)腹膜透析以及相關(guān)的疾病知識(shí)；病房護(hù)士進(jìn)行患者的常規(guī)護(hù)理。在患者住院期間，以無微不至的護(hù)理措施和不斷強(qiáng)化營養(yǎng)攝入的重要性使患者形成良好的飲食習(xí)慣，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組體質(zhì)量、飲食、脂肪消耗、上臂肌圍和皮下脂肪厚度比較，采用多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理的患者明顯表現(xiàn)更好，說明患者的營養(yǎng)情況有較大的改善；而兩組營養(yǎng)學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較，觀察組各項(xiàng)生化指標(biāo)也明顯提高，較常規(guī)護(hù)理患者更接近正常范圍，也進(jìn)一步證明了多團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理的CPD患者的營養(yǎng)狀況有明顯緩解。最后生存質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果也同前面結(jié)論一致。說明多團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理通過對(duì)患者營養(yǎng)狀況的把控，密切地調(diào)控患者每階段治療中營養(yǎng)的攝入以及生活習(xí)慣，并以患者的自身情況及生化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)為參考，制定個(gè)體化的營養(yǎng)方案，極大地預(yù)防了患者各種可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良因素的進(jìn)一步發(fā)展。住院治療中，在尊重患者的前提下，以患者自愿、自主為起點(diǎn)，給予患者各種護(hù)理措施，潛移默化中提高患者的治療依從性，為后期的長(zhǎng)期護(hù)理奠定良好的基礎(chǔ)。后期通過長(zhǎng)期對(duì)患者的隨訪，鞏固患者對(duì)于健康全面飲食攝入的觀念，以達(dá)到讓患者長(zhǎng)期、主動(dòng)、積極地加強(qiáng)自我營養(yǎng)管理。采用多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下護(hù)理干預(yù)，當(dāng)患者一入院時(shí)，就對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)與飲食攝入的監(jiān)督，在一定程度上改善了其營養(yǎng)狀況，并且此時(shí)患者還未行腹膜透析，也為患者術(shù)后的營養(yǎng)管理打下了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。當(dāng)患者進(jìn)入腹膜透析的階段，在良好基礎(chǔ)之上，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入，分析患者在營養(yǎng)方面出現(xiàn)的不足與缺漏，并給予針對(duì)性的護(hù)理方案，達(dá)到進(jìn)一步改善患者營養(yǎng)狀況的目的。通過對(duì)患者個(gè)性化的教育方式，也極大促進(jìn)了患者學(xué)習(xí)能動(dòng)性與依從性，并在不斷地強(qiáng)化中，使患者形成了良好的飲食習(xí)慣，從而加強(qiáng)了患者自我營養(yǎng)管理，促使患者的營養(yǎng)狀況得到不斷改善。

綜上所述，相比于常規(guī)護(hù)理方案，多團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理能更好改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，改善各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，有利于患者的治療。