辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨治療第三腰椎橫突綜合征的療效及對(duì)疼痛程度和腰椎功能的影響*

辛 凱， 陳 佳, 鄭明常

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 河南 鄭州 450046)

第三腰椎橫突綜合征(the third lumber vertebra transverse process syndrome,TLVTPS)又稱(chēng)第三腰椎橫突周?chē)谆虻谌禉M突滑囊炎，是因第三腰椎L3橫突和周?chē)浗M織發(fā)生急性或慢性損傷及勞損，導(dǎo)致腰L3橫突出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，壓迫刺激腰脊神經(jīng)，引起慢性腰部疼痛[1]。該病最重要的特征為第三腰椎橫突部位存在明顯壓痛癥狀，局部可觸及索條狀的硬結(jié)；若病情進(jìn)展，部分患者可有沿同側(cè)腰部向下肢放射痛，或伴同側(cè)腹部、股外側(cè)、腹股溝及膝部等部位疼痛，有極少數(shù)患者出現(xiàn)超過(guò)膝關(guān)節(jié)以下的反射性痙攣痛、刺痛等[2]。TLVTPS好發(fā)于久站、久坐、重體力勞動(dòng)的青壯年，常有輕重不等的腰扭傷或勞損史。該病若不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病變會(huì)導(dǎo)致全身多肌群代償性損傷，甚至?xí)^發(fā)頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、梨狀肌綜合征等以及整個(gè)脊柱的一系列病變，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[3]。目前針對(duì)TLVTPS尚無(wú)特效療法，臨床主要以非手術(shù)治療為主，包括口服非甾體抗炎藥、封閉療法、牽引、推拿、針灸、拔罐、針刀、熱敷、中藥內(nèi)服、功能鍛煉等，雖然能夠有效改善臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不甚理想[4]?，F(xiàn)代研究表明，合理的腰背肌群康復(fù)運(yùn)動(dòng)可分離第三腰椎橫突尖局部粘連，松解附著在橫突上的腰背肌，解除腰背肌痙攣，提高腰背段肌肉韌帶張力與柔韌性，降低腰背肌肌張力，調(diào)節(jié)局部應(yīng)力，達(dá)到恢復(fù)腰椎功能的作用[5]。2019年4月—2021年3月，筆者采用辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨治療TLVTPS 45例，觀察其療效及對(duì)疼痛程度和腰椎功能的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的TLVTPS患者90例，按照就診順序分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，其中男25例，女20例；年齡18～68歲，平均(42.3±1.82)歲；病程1.6個(gè)月～16.2年，平均(6.34±1.71)年。對(duì)照組45例，其中男24例，女23例；年齡19～69歲，平均(42.5±1.87)歲；病程1個(gè)月～15年，平均(6.65±0.68)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《第三腰椎橫突綜合征》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中第三腰椎橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①好發(fā)于從事重體力勞動(dòng)的青壯年。②病史：有長(zhǎng)期慢性勞損、突然彎腰急性扭傷或腰部受涼史。③臨床癥狀：腰部一側(cè)出現(xiàn)慢性、間歇性酸脹、疼痛，腰部易疲勞，久坐站起困難，單一姿勢(shì)難以持久維持，晨起或勞累后疼痛加重，可能牽扯至臀部、膝部。④腰L3橫突的頂端有明顯壓痛，可觸及條索狀的硬結(jié)。⑤X線(xiàn)片檢查提示腰L3橫突長(zhǎng)度偏長(zhǎng)、左右不對(duì)稱(chēng)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述第三腰椎橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～75歲者；③適合并愿意接受保守治療者；④治療期間未接受其他治療的患者；⑤本人或家屬知悉治療方案且自愿入組，并簽署知情同意書(shū)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他有慢性腰背部疼痛的疾病，如腰椎間盤(pán)突出癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骶髂關(guān)節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腰椎結(jié)核等患者；②腰部皮膚有炎癥、膿腫、破損者；③血小板減小性紫癜、血友病等血液疾病患者；④?chē)?yán)重的心臟病、腎病、腦血管意外及腫瘤等患者；⑤精神異常，無(wú)法準(zhǔn)確溝通者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

治療組采用對(duì)照組的理筋點(diǎn)穴正骨手法治療1 h后，在專(zhuān)業(yè)推拿醫(yī)生指導(dǎo)下采用辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法。①俯臥位腰背肌拉伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[9]。第一步：患者俯臥，床尾裝置牽引繩，雙手背握繩子，使胸部離開(kāi)床面，腰部用力下沉后伸收縮，做4個(gè)8拍，休息5～10 min待肌肉放松。第二步：雙手背握繩子，使胸部離開(kāi)床面，腰部用力下沉后伸收縮，同時(shí)抬頭挺胸使頭及上肢離床面，并使其盡量向上翹腰背肌收縮，做4個(gè)8拍，休息5～10 min待肌肉放松。第三步：雙手背握繩子，使頭、頸、胸部及雙下肢伸直同時(shí)抬高，兩手兩臂拉繩后伸、以腹部為支點(diǎn)使軀體呈反弓狀擺動(dòng)，做4個(gè)8拍，休息5～10 min待肌肉放松。②腰部后伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[10]。第一步：身體站立，兩腳與肩同寬，雙手上舉，掌心向前，做腰后伸運(yùn)動(dòng)并立即恢復(fù)直立位，做4拍。第二步：兩腳并攏，雙手虎口向下置于兩側(cè)第三腰椎橫突水平，雙手向前推腰做腰后伸運(yùn)動(dòng)，并立即恢復(fù)直立位，此為8拍，做4個(gè)8拍。③腰部?jī)蓚?cè)后伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。身體站立，雙腳并攏，雙手虎口向下置于兩側(cè)第三腰椎橫突水平，推動(dòng)腰向左后45°后伸，左側(cè)三橫突手向右前推腰，做4拍；雙手虎口向下置于兩側(cè)第三腰椎橫突水平，推動(dòng)腰向右后45°后伸，右側(cè)三橫突手向左前推腰，做4拍。④旋腰后伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。身體站立，雙腳與肩同寬，雙手上舉，掌心向前，先向前、向左、向后旋腰，恢復(fù)直立位，共4拍；再向前、向右、向后旋腰，恢復(fù)直立位，共4拍。每天訓(xùn)練1次，5次為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息2 d再行下1個(gè)療程。

兩組均于連續(xù)治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 腰椎功能

按照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[11]中的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association scores，JOA)對(duì)兩組患者治療前、治療后、治療后3個(gè)月的腰椎功能進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括主觀癥狀(腰痛0～3分、下肢痛及麻木0～3分、步行能力0～3分)、臨床體征(直腿抬高0～3分、感覺(jué)障礙0～3分)、日常生活能力(睡覺(jué)翻身、起立動(dòng)作、洗臉動(dòng)作、欠身姿勢(shì)和持續(xù)站立、坐1 h、舉物及持物、行走共7項(xiàng)，各0～2分)，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明病情越嚴(yán)重。

5.2 疼痛程度

按照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[11]中的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)兩組患者治療前、治療后、治療后3個(gè)月的腰三橫突壓痛進(jìn)行評(píng)分，在一條長(zhǎng) 10 cm的直線(xiàn)上依次等距標(biāo)出數(shù)字0～10，分別代表0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛，患者根據(jù)主觀感受到的疼痛程度在直線(xiàn)上畫(huà)一記號(hào)以此評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

5.3 腰椎活動(dòng)度

采用量角器測(cè)量?jī)山M患者治療前后患側(cè)腰椎側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的角度，測(cè)量3次，取平均值。

5.4 復(fù)發(fā)情況

對(duì)痊愈患者在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《第三腰椎橫突綜合征》[6]中TLVTPS的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰痛消失，腰L3橫突壓痛消失，腰椎功能完全恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：腰痛明顯減輕，腰L3橫突壓痛感明顯緩解，腰椎功能明顯恢復(fù)但未達(dá)正常水平，久站、勞累后依然疼痛不適。未愈：腰痛無(wú)明顯減輕，腰部活動(dòng)受限。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.26，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組第三腰椎橫突綜合征患者療效對(duì)比例

8.2 兩組治療前后JOA評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后、治療后3個(gè)月的JOA評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組后、治療后3個(gè)月分別對(duì)比，治療組的JOA評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后JOA評(píng)分對(duì)比分，

8.3 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后、治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后、治療后3個(gè)月分別對(duì)比，治療組的VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比分，

8.4 兩組治療前后腰椎活動(dòng)度對(duì)比

治療后, 兩組腰椎側(cè)屈活動(dòng)度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較治療前明顯增大，且治療組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后腰椎活動(dòng)度對(duì)比

8.5 兩組治療后1年復(fù)發(fā)率對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=8.75，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組第三腰椎橫突綜合征患者治療后復(fù)發(fā)情況對(duì)比例

9 討 論

第三腰椎橫突綜合征是臨床較為常見(jiàn)的疾病，在骨傷科中的發(fā)病率相對(duì)較高，且有年輕化的趨勢(shì)。現(xiàn)代生物解剖學(xué)認(rèn)為，第三腰椎橫突是5個(gè)腰椎橫突中最長(zhǎng)的，也是應(yīng)力的集中點(diǎn)，是腰部做旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸等運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵樞紐，此處最容易受到急慢性損傷[12]。第三腰椎橫突尖屬于人體骨骼系統(tǒng)，腰背肌屬于肌肉系統(tǒng)，前者起內(nèi)源性穩(wěn)定作用，后者起外源性穩(wěn)定作用[13]。當(dāng)橫突附著處的腰背肌應(yīng)力強(qiáng)烈收縮時(shí)，相對(duì)固定的第三腰椎橫突尖被拉扯，造成腰部靜力學(xué)失衡狀態(tài)，容易導(dǎo)致橫突尖端處的肌肉、筋膜等軟組織因應(yīng)力過(guò)大而發(fā)生損傷，造成炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，橫突尖周?chē)姆e液反復(fù)積累使軟組織粘連，日久出現(xiàn)鈣化，使周?chē)窠?jīng)血管被卡壓，從而刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛[14]。胡婷等[15]報(bào)道,第三腰椎橫突尖局部炎癥與附著于橫突尖的腰背肌過(guò)度痙攣相互影響，形成惡性循環(huán)，促使慢性疼痛持續(xù)存在。目前，中醫(yī)藥在治療TLVTPS方面方法較多。相關(guān)文獻(xiàn)[16]報(bào)道，單一的手法推拿治療TLVTPS近期效果較好，但療效不夠持久，且容易反復(fù)。而單一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練需要長(zhǎng)期治療，因周期長(zhǎng)導(dǎo)致患者配合治療的依從性較差,無(wú)法取得令人滿(mǎn)意的效果。

中醫(yī)學(xué)將TLVTPS歸為“腰痛”“腰腿痛”“傷筋”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰為腎之府，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、督脈之樞紐。腎精不足、疲勞過(guò)度、久病或先天稟賦不足導(dǎo)致肝腎虧虛[17]?；蛲飧行岸?、侵襲腰部導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻、筋脈拘攣，或跌撲閃挫導(dǎo)致瘀血痹阻脈絡(luò)，或久坐少動(dòng)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，腰脊失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛, 痛則不通，發(fā)為腰痛。臨床治療多以活血化瘀、疏通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛為主要原則[18]。推拿療法是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)的中醫(yī)外治療法，通過(guò)理筋、正骨等手法按壓腰三橫突的棘突、側(cè)肌群、腰背肌等，可以緩解肌肉痙攣，松解組織粘連，促進(jìn)肌纖維的收縮、伸展，增強(qiáng)腰背肌的彈力和耐受力，促使肌張力恢復(fù)到平衡狀態(tài)，阻止痙攣的腰背肌對(duì)腰三橫突尖造成進(jìn)一步的損傷，減輕局部炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損病灶,從而恢復(fù)腰椎功能[19]。腎俞、大腸俞為膀胱經(jīng)上的背俞穴，具有激發(fā)腎氣、健腎壯陽(yáng)的作用；委中系足太陽(yáng)經(jīng)腧穴，膀胱經(jīng)夾脊抵腰中，可祛除侵襲筋脈之邪氣[20]；秩邊、承山屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有舒筋解痙、通絡(luò)止痛的作用[21]；腰陽(yáng)關(guān)屬督脈, 腰眼居帶脈，兩者為腎臟所在部位，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及。通過(guò)手法點(diǎn)按上述穴位，重在以通為用，激發(fā)和調(diào)整經(jīng)氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循環(huán)，達(dá)到舒筋解痙、益氣活血、通絡(luò)止痛、強(qiáng)腰固腎的目的[22]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[23]認(rèn)為，推拿通過(guò)對(duì)體表的各種良性刺激可以促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速炎性物質(zhì)的吸收，改善局部微循環(huán)，清除致痛物質(zhì)的酸性代謝產(chǎn)物，改善局部微環(huán)境，產(chǎn)生相應(yīng)化學(xué)介質(zhì)，進(jìn)而增加自由基，促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性嗎啡肽等鎮(zhèn)痛類(lèi)物質(zhì),提高疼痛閾值，起到良好的消炎鎮(zhèn)痛作用。

筆者從事骨關(guān)節(jié)風(fēng)濕疼痛康復(fù)治療30余年，經(jīng)過(guò)大量閱讀文獻(xiàn)及汲取百家之長(zhǎng)，摸索出一套簡(jiǎn)便易行的辛氏腰背肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法。本研究在傳統(tǒng)的中醫(yī)理筋點(diǎn)穴正骨治療后，采用俯臥位腰背肌拉伸、腰部后伸、側(cè)伸和旋腰后伸等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練反復(fù)對(duì)肌肉進(jìn)行牽拉與放松。相關(guān)文獻(xiàn)研究證實(shí)，腰背肌拉伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減輕局部肌肉痙攣，解除肌肉組織的緊張狀態(tài)，使痙攣的腰背肌得到充分的延展拉伸，提高腰背肌、脊柱核心肌群肌力，進(jìn)而形成有力的外圍支撐力量，增強(qiáng)脊柱背部深層的肌肉力量，繼而穩(wěn)定脊柱和周?chē)∪旱钠胶夂蛥f(xié)調(diào)能力，改善腰椎整體的力學(xué)紊亂狀態(tài)，強(qiáng)化腰段脊柱外源性穩(wěn)定，促使腰背活動(dòng)的柔韌性明顯增強(qiáng)，從而改善腰椎活動(dòng)度[24-25]。

宋燕萍等[26]研究證實(shí)，腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠加速局部血流速度和淋巴、靜脈回流，使大量血液流向肌肉，進(jìn)而改善腰部組織循環(huán)代謝，有利于稀釋炎性致痛物質(zhì)的濃度，降低代謝產(chǎn)物的蓄積，從而阻斷“疼痛-肌緊張-疼痛”惡性循環(huán)鏈。腰部后伸、側(cè)伸、旋腰運(yùn)動(dòng)可促使腰背部肌肉進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)腰背肌的收縮能力和運(yùn)動(dòng)控制能力，強(qiáng)化深筋膜韌性，降低腰椎負(fù)荷，減少腰椎異?；顒?dòng)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[27-28]。此外，腰背肌運(yùn)動(dòng)療法是在專(zhuān)業(yè)推拿醫(yī)生指導(dǎo)下定時(shí)定質(zhì)進(jìn)行的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，避免了患者因動(dòng)作不規(guī)范而進(jìn)行無(wú)效訓(xùn)練，提高了運(yùn)動(dòng)療法的準(zhǔn)確性和有效性，且方法簡(jiǎn)便易學(xué)，有利于持續(xù)堅(jiān)持，從而降低TLVTPS遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示，治療組臨床有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后、治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分均較治療前明顯改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后腰椎側(cè)屈活動(dòng)度和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較治療前明顯增大，且治療組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此表明,辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨法可提高TLVTPS患者的臨床療效,減輕疼痛程度，改善腰椎功能和腰椎活動(dòng)度。治療后3個(gè)月，治療組的JOA評(píng)分較治療后略有升高，VAS評(píng)分較治療后無(wú)太大改變，無(wú)復(fù)發(fā)；對(duì)照組的JOA評(píng)分較治療后變化不明顯，而VAS評(píng)分較治療后升高，復(fù)發(fā)1例。分析其原因，理筋點(diǎn)穴正骨法在治療后3個(gè)月對(duì)已恢復(fù)的腰椎功能仍有維持作用，但僅用單一療法在治療后3個(gè)月VAS評(píng)分出現(xiàn)回高，開(kāi)始出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，而采用理筋點(diǎn)穴正骨法結(jié)合腰背肌運(yùn)動(dòng)療法的患者在治療后3個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)升高，且無(wú)復(fù)發(fā)跡象，說(shuō)明辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨法可以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

綜上所述，辛氏腰背肌運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合理筋點(diǎn)穴正骨治療TLVTPS療效確切，可有效緩解疼痛，改善腰椎活動(dòng)度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。兩種療法聯(lián)合使用，充分發(fā)揮協(xié)同作用，彌補(bǔ)了單純推拿治療的不足，使臨床療效得以疊加，為臨床治療該病提供了新思路。但鑒于本次研究時(shí)間短、病例數(shù)量較少，其結(jié)果仍需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)驗(yàn)證。