中西醫(yī)治療中風后肩關節(jié)半脫位的臨床康復進展*

趙彬凱，毛立亞，劉 旭，陳 薇，王 娜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

中風是臨床上具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率及高復發(fā)率的腦血管疾病，據數據調查顯示，中風后存活的致殘率72.5%～75.0%[1]。肩關節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation，GHS)作為中風后的主要臨床并發(fā)癥之一，發(fā)生率更是高達84%[2]。GHS的發(fā)病主要集中在中風后1～3個月內，常處在BronnstromⅠ～Ⅱ期上肢弛緩性癱瘓階段[3]。我國每年新發(fā)中風病例遠高于全球平均水平，而且隨著我國逐漸進入老齡化社會，可以推測中風的發(fā)病率會逐年遞增，屆時將會給社會、家庭帶來極大的負擔。

1 發(fā)病機制

肩關節(jié)主要是由肩胛骨的關節(jié)盂與肱骨頭構成的盂肱關節(jié)，在岡上肌、岡下肌、三角肌等周圍肌肉的包繞下形成的一個“鎖住機制”[4]。發(fā)病后，由于肩關節(jié)自身重力的影響、姿勢及肌力的異常、肌肉之間協(xié)調失衡及護理不當等情況，引發(fā)肩關節(jié)的穩(wěn)定機制被打破，周圍肌肉的固定作用減弱或消失，造成2/3的肱骨頭處于關節(jié)囊之外，使肱骨頭向下脫離出關節(jié)盂，從而發(fā)生肩關節(jié)半脫位[5]。

2 臨床表現(xiàn)

GHS又稱盂肱關節(jié)半脫位，臨床主要表現(xiàn)為患側肩胛帶下降，肩胛骨下角傾向于脊柱側且位置低于健側，呈翼狀肩。在坐位或站立位時，肩峰與肱骨之間可觸及凹陷；在仰臥位時，可看到患肩較健側相對塌陷[6]，并且伴有肌肉萎縮，以岡上肌、岡下肌和三角肌最明顯。該病可引起肩痛、肩手綜合征、繼發(fā)腋神經損害等并發(fā)癥，若治療不及時，則可能導致永久性半脫位[7]。

3 診斷及評價標準

3.1 診斷標準

按照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中關于腦卒中的診斷標準，經CT或MRI確診，并結合《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》[9]。①坐位或站位查體時，肩峰與肱骨之間可觸及凹陷；②X線片上患側肩峰至肱骨頭的間距>14 mm，或患側較健側的間隙>10 mm；③患側肩胛帶下降，肩胛骨下角傾向于脊柱側且位置低于健側，呈翼狀肌。中醫(yī)診斷可參照《中風病診斷療效評定標準》[10]。

3.2 評價標準

兩組GHS患者治療前后分別進行評定。①采用Fugl-Meyer上肢運動功能活動評定量表(FMA-UE)評價上肢運動功能；②采用改良Barthel指數(MBI)評價日常生活活動能力(ADL)[11]；③采用肩部超聲、X線、裸肩觸診法評估患側肩峰-肱骨大結節(jié)間距(AGT)[7]；④采用疼痛數字分級法(NRS)、視覺模擬評分法(VAS)評價患肩疼痛程度。

4 中醫(yī)康復療法

4.1 針刺療法

目前，針刺療法易被患者接受，具有調節(jié)氣血、興奮身體機能、活血通絡止痛、松解筋脈等作用。有研究[12]表明，針刺通過刺激可激發(fā)內源性阿片類物質，從而引起不同種類的神經肽釋放，以達到緩解肩痛的目的，進而為GHS的康復提供了條件；且可促進神經感覺的恢復及調整靜息肌纖維的長度，以修正肌群之間的協(xié)調度。但單純針刺療法治療GHS相對少見，一般是聯(lián)合其他療法結合使用，且療效顯著，是臨床上治療GHS的重要手段。盛國濱等[13]選用電針齊刺經筋結點配合康復訓練，較好地恢復了肩關節(jié)的穩(wěn)定機制。鄭淑云[14]針刺七星穴結合透穴組，通過局部取穴配合遠端取穴，具有疏經通絡、活血化瘀的作用，有效改善了肩痛、肩關節(jié)前屈、外展活動度等。目前，針刺選用最多的當以三角肌、岡上肌、岡下肌及肩胛骨內側為取穴范圍。陳錫棟[12]選取肩三針、天宗、曲垣、秉風、巨骨、臂臑和肩胛骨內側背俞穴等穴位配合雙側上肢等速肌力訓練治療GHS，治療后，對肩關節(jié)周圍肌群的積分肌電值進行檢測，提示針刺可通過調和陰陽，改善局部血液循環(huán)，糾正肌張力的異常，促進肌肉之間相互協(xié)調，同時防止肩關節(jié)發(fā)生繼發(fā)性損傷，大大縮短了GHS的康復時間。王詩忠等[15]針刺夾脊穴、肩髃、肩貞、臂臑等穴位配合推拿治療該病，有效緩解了肩痛、改善肩部活動度，增強了岡上肌、岡下肌、三角肌的肌力。由此可見，針刺糾正異常的肌張力及恢復肩關節(jié)力學平衡的作用療效確切。

4.2 中藥療法

GHS的中藥療法以熏洗、熏蒸法較為常用，主要是通過溫熱以舒張腠理，使藥效直接作用于患處，刺激皮膚、肌肉等軟組織內的神經感受器，興奮機體反饋機制，促進血液循環(huán)。劉明等[16]采用劉茂林教授經驗方“參芪桃紅半夏湯”以發(fā)揮健脾和胃、燥濕祛痰、活血化瘀、醒神開竅之效，發(fā)現(xiàn)在改善神經功能、肢體功能和日常生活能力方面效果甚佳。黃開學等[11]通過中藥熏蒸配合運動療法治療GHS，利用溫熱效應，透過皮膚表層，直接刺激皮下軟組織，促進血液及淋巴液的回流，有效糾正肌張力，改善肌群間平衡協(xié)調關系。

4.3 埋線療法

穴位埋線療法是通過針具和藥線在穴位內產生刺激經絡、調和氣血以達到治療疾病的目的，此法因具有持久、柔和的刺激作用，故適用于慢性疾病的疑難病。方麗娜等[17]選用手三陽經，采取穴位埋線法治療GHS，使生物理化刺激作用于盂肱關節(jié)周圍，促進局部的血液循環(huán)、肌肉興奮，以加快肩關節(jié)功能的恢復。

4.4 推拿療法

推拿手法機械刺激施術部位可以起到加速體內炎癥遞質的吸收和降解，具有抗炎、消腫、止痛的效果。肖洪波等[18]在神經促進技術的基礎上采用推拿手法，治療4周后，肩峰至肱骨頭間距、Fugl-Mayer上肢功能評定(U-FMA)的評定均較治療前有顯著改善。推拿手法中的一指禪推法，講究“以指代針”，類似于針刺的提插捻轉，此法操作靈活，力度集中，值得在臨床上廣泛運用[19]。

5 西醫(yī)康復療法

5.1 輔助器具支持療法

5.1.1 良肢位擺放

良肢位是借用棉枕或棉墊置于肢體的適當位置，使患肩保持正常解剖位置，從而有效預防和糾正GHS。有研究[20]表明，早期對GHS患者進行良肢位的擺放，可以在一定程度上促進神經功能的重組，調整肌群張力，并能預防諸多并發(fā)癥，如肌肉攣縮、肩手綜合征及肩痛等。因此，應積極向患者及其家屬進行健康宣教，值得臨床推廣。

5.1.2 肩吊帶

肩吊帶的形式多種多樣，臨床上較為常用的是繩帶和肩托，其治療是基于吊帶對上肢的承托作用，以減輕上肢對肩關節(jié)的下拉力。目前，多數研究者認為肩吊帶只適合半脫位的早期。董燕等[21]通過屈肘位肩吊帶的使用研究，發(fā)現(xiàn)佩戴肩托和繩帶均可即刻改善GHS的癥狀，但長期效果不理想，而且在屈肘位時引起的肩關節(jié)過度內旋會增加活動時的疼痛。有研究[22]通過對伸肘位和屈肘位使用肩吊帶的長期效果觀察，發(fā)現(xiàn)伸肘位使用肩吊帶的效果更優(yōu)于屈肘位使用肩吊帶。另一方面，佩戴肩吊帶會使患者的上肢產生依賴感，而不注重運動訓練，容易引起上肢屈肌痙攣，不利于半脫位的恢復。因此，臨床上在使用肩吊帶的類型和介入時間上應明確半脫位的具體情況。

5.1.3 其他療法

除上述輔助療法之外，還有上肢康復機器人及多功能輪椅支撐面板等，均具有功能多樣、導向性強的優(yōu)勢，可以靈活調整訓練計劃，對肌肉進行多角度控制訓練，從而達到改善肩關節(jié)半脫位、緩解上肢痙攣、避免因過度牽拉引起的肩痛等目的[23]。多功能輪椅還具有支撐軀干平衡，降低由軀干傾斜而加重半脫位的因素[24]。

5.2 物理療法

5.2.1 電刺激療法

腦卒中早期，電刺激既可預防GHS的發(fā)生，也能促進上肢功能的恢復，同時在后期使用電刺激能有效緩解肩痛。目前，臨床上治療GHS常用的電療法有功能性電刺激、經皮神經電刺激、周圍神經電刺激等。鄭修元等[25]通過對照研究，統(tǒng)計學分析得出經皮神經電刺激具有降低肌張力的機制，從而加重GHS肩關節(jié)半脫位的垂直距離，但對肩痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果，而功能性電刺激治療通過調節(jié)協(xié)同肌與拮抗肌的功能活動，以促進肩關節(jié)半脫位的恢復，且效果顯著。陳煜亮等[26]分別采用低頻電流刺激肌肉組織，同時囑咐患者做聳肩、上提等動作，治療后，GHS患者的肩關節(jié)活動度及上肢運動功能均有明顯的好轉。張業(yè)貴等[27]通過對中頻電刺激治療GHS的療效觀察發(fā)現(xiàn)，中頻電刺激不僅可以促進肌張力的恢復，還可通過本體反射機制促進神經功能的恢復和重塑。饒來生等[28]以周圍神經為刺激點，分別選取肩胛上神經和腋神經的第一、二刺激點，結果發(fā)現(xiàn)，該療法可以在很大程度上促進肩關節(jié)鎖住機制的恢復。可見，電刺激療法的運用對治療肩關節(jié)半脫位的臨床療效顯著。

5.2.2 磁刺激療法

磁刺激療法是利用特定強度的脈沖磁場誘導相關組織內部產生感應電場，從而刺激神經或肌肉達到康復治療的目的。重復性外周磁刺激(repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS)和功能性磁刺激(functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS)正是將磁刺激的線圈包繞在所需要刺激的神經、肌肉周圍[29]。據相關研究發(fā)現(xiàn)，rPMS可以提高靶肌肉的運動誘發(fā)電位，并且停止刺激后，興奮狀態(tài)可維持一段時間[30]。Yang C等[31]對肩關節(jié)半脫位患者的患側岡上肌和三角肌分別采用電刺激、rPMS進行對照研究，經rPMS治療后，雙側肩關節(jié)差別明顯減小，患側脫位程度、肩痛及功能障礙的改善程度較對照組更為顯著。陳萍[32]采用FMS治療后發(fā)現(xiàn)，肩鎖關節(jié)下外側緣至肱骨頭重點的垂直距離、肌骨超聲測量患者雙側肩關節(jié)AGT、岡上肌厚度、三角肌厚度等指標均有顯著改善。

5.3 肌內效貼

肌內效貼治療GHS是基于對穩(wěn)定性較差的肩關節(jié)具有協(xié)調肌肉收縮，調控肌群張力的作用，使其既能保護和穩(wěn)定肩關節(jié)周圍軟組織，也能使關節(jié)活動不受限制[33]。姜大勇等[34]通過觀察肌內效貼對中風后GHS的療效發(fā)現(xiàn)，肌內效貼不僅能促進GHS的恢復，改善上肢的運動功能，而且可降低肩半脫位和肩痛的發(fā)生率。

5.4 運動療法

運動療法作為眾多康復治療中的核心手段，其治療目的在于解決肢體的運動功能性障礙，通過主、被動靶向訓練的方式刺激本體感受器，引發(fā)神經興奮，促進肌肉之間相互協(xié)調，進而有效改善局部功能活動。因卒中后肩胛骨周圍肌肉癱瘓、張力失衡，導致肩胛骨異常模式，使肩胛骨下旋、內收或后縮。因此，肩胛骨的矯正治療是中風后GHS康復治療的重點[35]。張明等[36]通過觀察肩胛骨控制訓練在改善肩關節(jié)活動障礙中的療效，認為主被動控制訓練使肩胛骨處于前伸、上舉、旋轉位，能顯著提高ADL能力及增加關節(jié)活動范圍，為后續(xù)治療奠定基礎。

5.5 作業(yè)療法

作業(yè)療法的優(yōu)勢在于其具有目的性和選擇性的訓練康復，提高患者參與訓練的積極性，并有可能改善病后的消極情緒。吳保平等[37]采用循證醫(yī)學的方法對諸多數據庫中作業(yè)療法對上肢功能的臨床療效進行評價，分析得出作業(yè)療法可促進受損神經重塑及改善上肢功能的實用性。

5.6 振動療法

有學者[38]對振動刺激訓練作用于競技運動員的研究，認為局部振動可以促使肩關節(jié)及周圍組織產生持續(xù)的感覺輸入，刺激本體感受器，促進神經肌肉再控制和運動功能的恢復，以提高肌力、減輕疼痛、提升肌群協(xié)調性。

5.7 支持療法

支持療法又稱支持性心理療法，是運用心理學對患者進行心理疏導的一種治療方法，有利于幫助患者建立康復信心。有研究證明，心理療法可以促進患者病后的心理康復，縮短康復治療進程，加快患者回歸社會，提高其生活質量[39]。

5.8 藥物療法

藥物治療主要針對GHS引起的疼痛，一般選用解痙鎮(zhèn)痛類、非甾體抗炎藥或皮之類固醇等藥物。目前主要有口服、關節(jié)注射及封閉治療3種給藥方式，臨床上應根據患者疼痛的程度酌情選擇給藥方式[40]?？梢?，藥物治療適合在康復過程中因疼痛而中斷訓練使用。

6 小 結

中醫(yī)學中并沒有GHS的準確病名描述，《黃帝內經》中有“淫氣肌絕，痹聚在脾，稱為脾痹”的描述，“肌絕”指肌肉消瘦、消損，與該病臨床表現(xiàn)較為相似，根據相關臨床癥狀，GHS當歸屬“痹證”“痿證”范疇。中醫(yī)學認為，氣血虧虛、風痰阻絡為該病的主要病機，氣虛則血運無力，經脈痹阻，氣血瘀滯，筋脈肌肉失之濡養(yǎng)，久而痿痹。中醫(yī)學素有“不通則痛，不榮則痛”之說，故古今大多醫(yī)家也主要以補益氣血、通經活絡作為基本論治思路。中醫(yī)學藏象理論素來認為肝主四肢筋脈、肝脾聯(lián)系密切，近來也有醫(yī)家立足于肝，從肝脾綜合論治，臨床上取得較好療效。

中醫(yī)康復療法以調節(jié)機體陰陽盛衰、臟腑功能失常、氣血津液輸布為目的，安全性高，無毒副作用，且有集中作用于局部病灶的優(yōu)勢，患者容易接受，并能隨著病情的轉歸隨時做出調整，更好地體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的原則。在中醫(yī)外治方面，針刺占有獨特優(yōu)勢，但因長期針刺會使局部肌肉張力增高，對張力增高達到何種程度停止針刺尚無定論；且對針刺深度、方向沒有統(tǒng)一認識。目前，西醫(yī)康復措施種類繁多，諸多研究表明，腦卒中后偏癱的患者及早進行康復治療，能有效預防GHS的發(fā)生，且能在半脫位發(fā)生后顯著提高治愈率。因此，腦卒中后早期一級康復治療至關重要，應積極向患者及其家屬進行健康宣教。

GHS為腦卒中后常見的并發(fā)癥，目前臨床治療以中西醫(yī)結合康復治療為主，組合治療眾多，但有效率參差不齊，可能與選用的康復方案和患者的具體情況存在不匹配性，或診斷及評價標準不一等因素有關。雖然單一康復療效確切，但作用有限，臨床上往往需要復合性康復方案配套應用，針對不同階段的不同功能障礙，在選取的最佳治療組合上尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。