經皮冠狀動脈介入治療術后患者運動方案的最佳證據總結

魏亞娟，王石杰

（河南省清豐第一醫(yī)院呼吸科，河南 濮陽，457001）

冠心病（CHD）是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，具有病程慢性遷延、較難治愈、高復發(fā)率和死亡率等特點［1］。經皮冠狀動脈介入（PCI）是治療冠心病最常用的手段，雖然改善了患者的心肌缺血，解除了心絞痛等癥狀，但沒有改變動脈粥樣硬化的基礎［2］。因此，PCI術后的康復運動非常重要，是冠心病患者二級預防的重要手段。近年來，大量研究表明［3-5］，規(guī)律的康復運動可以顯著提高患者的生存質量及生存率，使患者的總死亡率下降20%～30%，起到了抑制動脈粥樣硬化進展，預防冠心病發(fā)展、減少心血管事件發(fā)生、增加心肌灌注的作用。但關于PCI術后如何進行康復運動，以及康復運動的安全性、規(guī)范化的運動方案仍需要高質量的證據支持。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索并總結國內外關于PCI術后患者運動康復的研究證據，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以“心血管疾病/冠心病/經皮冠狀動脈介入治療/PCI”“運動/運動康復/有氧運動/抗阻運動”為中文關鍵詞；“cardiovascular disease/coronary heart disease/percutaneous coronary intervention/PCI”“exercise/exercise rehabilitation/aerobic exercise/resistance exercise”為英文關鍵詞。按照“6S”證據模型［6］，自上而下檢索檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMBASE、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數據庫、國際指南網（GIN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）網站、美國心臟協(xié)會（AHA）網站、歐洲心臟協(xié)會（ESC）網站、中國醫(yī)脈通指南網、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）等數據庫、指南網以及專業(yè)協(xié)會網站關于PCI術后患者運動方案的所有證據，檢索時限為建庫至2020年12月。

1.2 文獻的納入和排除標準

納入標準：研究對象為PCI術后患者，年齡≥18歲；干預措施為有氧運動、抗阻運動等，對照組實施常規(guī)護理；結局指標為心功能、生活質量等；證據類型為指南、系統(tǒng)評價、證據總結、推薦實踐和專家共識及高質量的隨機對照研究；發(fā)表語言限為中文和英文。

排除標準：無法獲取全文的文獻；指南簡要版本或指南解讀類文獻，質量評價低的文獻；信息不全或重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻質量評價標準

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)II（AGREE II）對指南進行評價［7］，并評定推薦級別；選用系統(tǒng)綜述評價工具（AMSTAR 2）對系統(tǒng)評價進行質量評價［8］；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準（2016）對專家共識進行評價［9］。采用Cochrane隨機對照試驗的偏倚風險評估工具Cochrane handbook for systematic reviews of interventions（version5.1.0）對隨機對照試驗進行評價［10］。

1.4 文獻質量評價過程

納入的文獻由2名接受過循證護理系統(tǒng)培訓的研究者獨立進行評價，當意見不一致時，由第3名具有5年以上循證方法學與臨床實踐經驗的老師做出最終決策。若不同來源的證據沖突，本研究遵循的原則是循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先［11］。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究初步檢索出相關文獻608篇，排除重復收錄、解讀類及不符合主題的文獻，最終納入符合要求的文獻11篇［12-22］，其中指南4篇［12-15］，專家共識2篇［16-17］，系統(tǒng)評價3篇［18-20］和隨機對照試驗2篇［21-22］，納入文獻的基本資料，見表1。

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 共納入4篇指南［12-15］，3篇指南各領域百分比均＞60%，4篇指南各領域百分比均＞30%，整體質量高，準予納入。納入指南的方法學質量評價結果，見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果 共納入2篇專家共識［16-17］，均來源于醫(yī)脈通。2篇專家共識所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量評價較高，準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究共納入3篇系統(tǒng)評價［18-20］，其中2篇來源于Cochrane Library，1篇來源于JBI數據庫。系統(tǒng)評價的方法學質量評價結果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學質量評價結果

2.2.4 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究納入2篇隨機對照試驗［21-22］，2篇在條目2“是否實施分配隱藏？”的評價結果均為“否”和條目4“是否實施結局測量者盲法”的評價結果均為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”。

2.3 證據匯總與生成

本研究采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)對所納入的證據進行分級［23］。根據究類型的不同，將證據等級劃分為1～5級，并根據證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，將推薦等級劃分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。本研究最終從PCI術后患者的運動健康教育、運動評估、運動時機、運動形式、運動強度、運動時間和運動監(jiān)測7個方面匯總29條最佳證據，見表4。

表4 PCI術后患者運動方案的最佳證據總結

3 討論

3.1 康復運動健康教育

康復運動健康教育是PCI術后患者進行康復運動的重要組成部分，通過有計劃、有組織的教育活動，向患者不斷宣教運動康復的理念、內容及獲益，才能使患者真正理解運動康復的意義，最大限度提高患者運動康復的參與度并意識到運動康復對自身的重要性。研究表明［16］，急診PCI患者的康復教育一般在術后住院期康復時進行；對擇期PCI患者應該在術前即進行教育，并鼓勵參與術前康復訓練，提高心肺及體能儲備，增強手術耐受力。此外，對患者家屬進行健康教育也至關重要，通過對患者家屬進行健康教育，可幫助家屬提高對疾病的重視程度及對康復知識的認知水平，促使其作出有利于患者康復的指導，提高患者運動康復的依從性，幫助患者早日擺脫疾病帶來的心理及身體的困擾［24］。

3.2 康復運動評估

運動評估是保證PCI術后患者康復運動成功實施的基礎，也是保證患者運動方案有效性和安全性的必要前提。Kim等［14］研究顯示，運動康復計劃應由具有PCI術后康復專業(yè)知識的專業(yè)人員組成的多學科小組根據患者的具體情況及時的制定與定期的更新。根據患者的評估結果，制定有氧和抗阻運動的個性化方案，明確運動的頻率、強度、持續(xù)時間和運動類型等。評估內容主要包括病史、一般功能、有氧運動能力、骨骼肌力量、柔韌性、協(xié)調性、平衡能力及心理狀態(tài)［17］。病史評估主要包括心血管病史、相關合并癥及治療史；一般功能評估主要包括心血管病危險因素、心絞痛分級、心功能分級、身體其他重要臟器功能、患者日?；顒铀胶瓦\動習慣等；有氧運動能力評估包括心肺運動試驗、心電運動試驗、6分鐘步行試驗等；骨骼肌力量評估主要包括最大力量的評估和等速肌力測試；柔韌性評估主要包括坐椅前伸試驗、抓背試驗、改良的轉體試驗等；協(xié)調性評估主要包括指鼻試驗、指-指試驗、握拳試驗等；平衡能力評估包括Berg量表、單腿直立試驗、功能性前伸試驗等；心理評估工具可參見《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》［25］。對患者進行的運動評估應貫穿于患者運動康復的全過程，醫(yī)護人員應定期評估患者的運動方案，并結合患者自身情況進行調整，充分發(fā)揮運動的積極效果。

3.3 康復運動時機

運動康復時機包括住院期的運動康復、出院早期門診康復和維持期門診康復三期。在住院期間，對于經橈動脈穿刺行PCI的低?；颊撸g后12 h后可進行床邊坐位及床旁輕微活動；對于經股動脈穿刺行PCI的低?；颊撸g后24 h后可進行下床站立及慢步行走。對中、高?；颊?，術后12 h后可進行床上被動關節(jié)運動；24 h后可進行床邊坐位；48 h后可進行下床活動，應遵循循序漸進的原則，必要時在監(jiān)護下進行。Levine等［12］研究表明，低?；颊哌\動康復時無需醫(yī)學監(jiān)護，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學監(jiān)護，高危患者需嚴格連續(xù)醫(yī)學監(jiān)護。出院早期門診康復多在PCI術后出院后1～6個月、術后2～5周開始，可以對患者進行早期運動康復干預，最大限度恢復或提高患者日常生活及運動功能，促進患者回歸社會。維持期門診康復是對患者出院早期門診康復的延續(xù)，部分患者已恢復到日常生活活動，此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。此外，為了減少患者再次發(fā)生心肌梗死或其他心血管疾病風險，應進一步向其強調運動康復的重要性［17］。

3.4 康復運動形式

PCI術后運動康復包括有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動等。有氧運動可有效提高患者的心肺功能和生活質量，包括散步、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等。太極拳、八段錦、易筋經等是中醫(yī)運動處方的主要運動方式，也是作為有氧運動的一種形式［26］?？棺柽\動可增加患者的心肌灌注，改善心肌缺血，增加肌肉質量，提高運動能力［27］，包括利用自身體質量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中，彈力帶是基層最常用的運動方式。研究表明［28］，有氧運動聯合抗阻運動可以更明顯的提高患者峰值攝氧量、峰運動功率、無氧閾以及肌力，降低總膽固醇，提高患者術后生活質量。柔韌性運動是一系列關節(jié)運動，能改善周圍血液循環(huán)、調節(jié)身體平衡功能及機體緊張狀態(tài)，包括拉伸、瑜伽等，應以緩慢、可控制的方式進行，并逐漸加大活動范圍。因此，醫(yī)護人員在指導PCI術后患者制定個體化的運動方案時，應以有氧運動與抗阻運動相結合為主，以柔韌性運動為輔，避免單一運動的枯燥，提高患者術后運動的依從性。

3.5 康復運動強度

PCI術后患者在進行康復運動時運動強度的大小直接關系到患者的運動效果，是運動康復中最核心的部分，通常很難把握。Guiraud等［29］研究發(fā)現，運動強度和冠心病風險存在逆劑量反應關系，也就是說只有達到一定運動強度才能減少冠心病的相關風險。專家共識［16］指出應結合患者術后的危險分層高低制定個體化的運動強度，確保運動的安全有效，運動強度一般為最大攝氧量的50%～80%或低于無氧閾值。另外，還可以根據冠狀動脈病變情況、心臟功能、年齡等選擇低、中和高等強度康復運動［13］。通常采用以下方法測定運動強度：①個體化高強度功率自行車運動法，以高于本人心肺運動試驗氣體交換測定或血乳酸閾值測定的無氧閾值時自行車功率強度制定運動處方。如若選擇功率低于無氧閾值，雖然安全性得以提高，但康復治療效果卻顯著降低。心率、血壓及血氧飽和度監(jiān)測僅為確保安全［30］；②心率儲備法，最常用于正常人靶心率=（最大心率-靜息心率）×靶強度%+靜息心率；③目標心率法，在靜息心率基礎上增加20～30次/min；④自我感覺用力程度分級法（Borg評分法）：6～8級表示非常非常輕，9～10級表示很輕，11～12級表示比較輕，13～14級表示稍用力，15～16級表示用力，17～18級表示很用力，19～20級表示非常非常用力，通常建議患者的運動強度保持在12～16級范圍內。只有將運動強度控制在有效范圍內，才能保證患者運動時的安全性和有效性。

3.6 康復運動時間

患者每天進行運動的總時間為30～90 min，總時長為6個月，包括氧運動、抗阻運動，柔韌性運動等。研究顯示，冠心病患者選擇下午進行運動康復較上午和早晨進行運動康復發(fā)生心血管事件的風險低［31］。Doiron等［32］通過最大運動測試試驗證明了冠心病患者下午最大心率和率壓乘積較早晨高，表明下午時段心臟處于最佳功能狀態(tài)，最有利于患者進行康復運動。Zhang等［18］研究表明，在進行正式運動訓練開始之前先進行5～10 min的熱身，以有氧運動為主。建議患者每周進行3～5次（至少3次）的有氧運動，低風險患者每次5～10 min，視情況延長至每次30～60 min，中、高風險患者每次15～30min，視情況延長至每次30～60 min。另外，患者需每周至少進行一次抗阻訓練，每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，視情況調整訓練次數。并以肩部、腰部和腿部為主，以緩慢、可控制的方式進行3～5次，每次約10 min的柔韌性訓練。最后，每次運動結束后至少有5～10 min的放松時間。

3.7 康復運動監(jiān)測

隨著智能化工具的不斷發(fā)展，心率帶、肌氧儀、手機APP等越來越多的應用于患者心臟康復運動的管理中，患者可實時監(jiān)測到自身在康復運動過程中生理指標的變化，同時可以避免一些不必要的不良事件的發(fā)生［33］。在康復運動實施的過程，通過監(jiān)測心肺功能評定結果來評估患者當前的身體活動和運動耐受力，并定期進行康復評定，監(jiān)測心肌缺血及再狹窄的發(fā)生。另外，建議在康復運動實施的過程中要有專業(yè)人員的監(jiān)督，運動場所要準備監(jiān)護設備及搶救設備等，避免因不恰當的運動方式或強度造成的損傷、跌倒等不良事件的發(fā)生。

本研究總結了有關PCI術后運動方案的最佳證據，建議臨床醫(yī)護人員應重視PCI術后患者運動康復的管理，結合患者的個人因素，圍繞運動健康教育、運動評估、運動時機、運動形式、運動強度、運動時間和運動監(jiān)測的內容為患者制定安全性、規(guī)范化的運動方案。該證據總結的許多措施雖然具有一定的效果，但由于每位患者自身情況不同，因此，醫(yī)護人員將證據應用于患者時，應充分考慮證據的可行性、適用性，結合患者自身條件，評估障礙因素和促進因素，以確保最佳證據應用的有效性，并能不斷更新證據，為臨床服務。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。