1例氯化鈣外滲致遲發(fā)性皮膚局部壞死的護(hù)理

陳明銳，高小紅，陳美容

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院血液腫瘤科，廣東 珠海，519000）

輸液外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。葡萄糖酸鈣和氯化鈣是臨床常見藥物，應(yīng)用廣泛，鈣離子可起到穩(wěn)定人體細(xì)胞膜的作用，降低毛細(xì)血管通透性增加致密度，維持神經(jīng)與肌肉的正常興奮性，可用來治療急性過敏反應(yīng)。氯化鈣是一種發(fā)泡類的陽離子藥物，當(dāng)藥液外滲到血管外的組織，細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓平衡受到了破壞，導(dǎo)致細(xì)胞的傳送機(jī)制受損［1］，即使是很少量的滲出，若處理不及時，也可使局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)局部鈣化及壞死，需清創(chuàng)、植皮，甚至截肢［2］。本院收治1例皮膚過敏性皮炎患者，經(jīng)淺靜脈輸注氯化鈣出現(xiàn)外滲，導(dǎo)致遲發(fā)性局部皮膚壞死，經(jīng)過1個多月的積極治療和處理，局部壞死皮膚修復(fù)愈合，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，74歲，既往史：高血壓、痛風(fēng)?；颊哂?022年12月3日接受“阿扎胞苷+阿糖胞苷”化療，出現(xiàn)下肢及背部大片紅斑，伴瘙癢明顯，皮膚科會診，考慮藥物過敏性皮炎，給予抗過敏對癥治療，暫緩“阿糖胞苷”治療。12月8日患者訴全身皮膚瘙癢較前加重，給予強(qiáng)的松、復(fù)方甘草甜素（美能）、糖鈣、硫代硫酸鈉多種藥物聯(lián)合抗過敏治療，次日癥狀未能緩解，在原有藥物基礎(chǔ)上加用氯化鈣治療。使用氯化鈣過程中出現(xiàn)外滲，護(hù)士發(fā)現(xiàn)立即回抽并拔除留置針，留置針穿刺口周圍有3 cm×2 cm腫脹，給予“利多卡因+地塞米松+生理鹽水”行局部封閉后給予冰敷。12月8日血常規(guī)檢查顯示：血小板20×109/L，封閉穿刺口周圍出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)。藥物外滲處皮膚給予水凝膠傷口敷料（德濕舒）外敷，第4天觀察局部皮膚較前消腫消紅，患者出院。

出院后隨訪，第8天局部無紅腫疼痛，給予更換康惠爾水膠體敷料。第9天無明顯誘因出現(xiàn)右前臂皮損面積約4 cm×5 cm，伴腫脹疼痛不適，表面起皰，可見淡黃色液體，其后出現(xiàn)皮膚發(fā)黑，右上臂可見紅色沿靜脈走形的皮疹，患肢臂圍29 cm，健側(cè)25 cm。經(jīng)燒傷科會診，破潰處局部生理鹽水沖洗、聚維酮軟膏外涂無菌紗布覆蓋，腫脹處給予硫酸鎂濕敷，給予消炎、消腫、防感染治療。腫脹逐漸消退，創(chuàng)面干痂約1.5 cm×2 cm，給予藻酸鹽敷料外敷后出院。第22天，因停服羥基脲2 d，查血常規(guī)示檢查顯示：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）115.36×109/L，血紅蛋白 93×109g/L，血小板 45×109/L，右前臂創(chuàng)面擴(kuò)大至3.5 cm×4 cm伴滲血滲液，邊緣紅腫疼痛。創(chuàng)面繼續(xù)給予生理鹽水沖洗后外涂聚維酮碘乳膏，傷口清潔，紅腫較前減輕，但創(chuàng)面大小無明顯減輕，轉(zhuǎn)入燒傷科。第35天，行“右前臂慢性潰瘍修復(fù)術(shù)+游離皮片植入術(shù)+右大腿取皮術(shù)”。第40天右前臂植皮區(qū)皮片成活良好，右大腿取皮區(qū)創(chuàng)面愈合良好，傷口逐漸愈合。

2 護(hù)理

2.1 藥物外滲的處理

當(dāng)出現(xiàn)藥物外滲后，應(yīng)立即停止藥物輸注，連接無菌注射器盡可能回抽出滲出液［3］。常規(guī)消毒局部皮膚，按照藥物外滲后局部解毒藥物應(yīng)用原則給予“地塞米松+利多卡因”局部皮下環(huán)形封閉，封閉范圍要應(yīng)覆蓋滲漏范圍。囑患者抬高患肢，減少活動，避免局部受壓，通過降低患肢血管的流體壓力，減輕患肢滲液區(qū)的腫脹，促進(jìn)藥液的消散［4］。同時給予冰敷使血管收縮，減少藥物吸收和滲出藥液擴(kuò)散，外滲后24 h內(nèi)使用，但有些藥物外滲局部冷敷會加重其毒性［5］。并詳細(xì)記錄外滲、處理及轉(zhuǎn)歸情況。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理

2.2.1 敷料的選擇：外滲后第1～4 d，患者右前臂穿刺口邊緣暗紅，無皮溫升高，自述無疼痛，靜療組會診后給予德濕舒敷料外貼。德濕舒屬于水凝膠類敷料，能夠釋放出水分及吸收分泌物，溶解壞死組織從而減輕疼痛，提供濕性傷口愈合環(huán)境，刺激和加速傷口的愈合［6-7］。每天觀察局部皮膚情況并記錄，第4天局部皮膚邊緣紅腫消退，留置針穿刺口周圍淤紫范圍約3 cm×4 cm，第8天局部皮膚較前好轉(zhuǎn)，給予更換康惠爾水膠體敷料?？祷轄査z體敷料可促進(jìn)滲出物吸收，并能溶解纖維蛋白，防止壞死發(fā)生，調(diào)節(jié)局部組織微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，確保局部組織代謝功能正常，加快炎性物質(zhì)代謝及吸收，緩解局部組織水腫程度，使組織接近正常生理狀態(tài)，以此減輕疼痛感［8］。

2.2.2 創(chuàng)面的換藥：第9天患者無明顯誘因出現(xiàn)右前臂皮損，面積擴(kuò)大至約4 cm×5 cm，伴腫脹疼痛不適，表面起皰，可見淡黃色液體，其后出現(xiàn)皮膚發(fā)黑，右上臂可見紅色沿靜脈走形的皮疹。燒傷科會診，破潰處每天局部生理鹽水沖洗，然后用紅外線烤燈照射30 min。紅外線照射能夠使血循環(huán)加快，使創(chuàng)面干燥，減少滲液，有利于組織再生修復(fù)［9］。最后給予聚維酮軟膏外涂，并用無菌紗布覆蓋。有研究表明聚維酮碘軟膏具有較好的消炎、止痛的治療作用，能夠促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽生長，縮短創(chuàng)面愈合的時間?；颊吒腥緞?chuàng)面的面積比較大時，可先使用10%聚維酮碘軟膏進(jìn)行創(chuàng)面治療，待創(chuàng)面肉芽豐滿后進(jìn)行植皮，能夠提高植皮的療效以及移植皮膚的成活率［10］。腫脹處給予50%硫酸鎂濕敷，2次/d。硫酸鎂濕敷是靜脈輸液外滲最常見的護(hù)理方法，硫酸鎂可以拮抗鈣離子，舒張皮膚及皮下組織平滑肌，使痙攣的外周血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，使局部組織水腫的消退［11］。20 d后腫脹逐漸消退，創(chuàng)面結(jié)痂邊緣無紅腫，創(chuàng)面干痂約1.5 cm×2 cm。采用藻酸鹽敷料外敷，患者末梢循環(huán)良好，肢體功能正常。

2.2.3 植皮：第22天患者因停藥原發(fā)病進(jìn)展，出現(xiàn)右前臂創(chuàng)面加重，創(chuàng)面腫脹疼痛，可見滲血滲液，創(chuàng)面約3.5 cm×4 cm。轉(zhuǎn)入燒傷科行“右前臂慢性潰瘍修復(fù)術(shù)+游離皮片植入術(shù)+右大腿取皮術(shù)”。術(shù)后第5天右前臂植皮區(qū)皮片成活良好，右大腿取皮區(qū)創(chuàng)面愈合良好，經(jīng)積極治療創(chuàng)面基本愈合，病情穩(wěn)定出院。

2.3 疼痛護(hù)理

清除創(chuàng)面壞死組織導(dǎo)致的疼痛會使患者煩躁不安、恐懼，影響治療和護(hù)理的效果。因此疼痛護(hù)理也是護(hù)理工作中不可忽視的一環(huán)。應(yīng)動態(tài)評估患者疼痛，清理創(chuàng)面時動作要輕揉，用生理鹽水沖洗時避免用力過大引起疼痛，棉簽擦拭滾動使用，1次/根，不可來回用力擦拭。禁止剝離壞死尚未脫落的黏膜，避免黏膜出血和加重?fù)p傷。協(xié)助患者擺放舒適體位，以減輕患者的痛苦。在清創(chuàng)過程中保持交流，分散患者注意力，減輕痛苦。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、純棉衣物，避免觸碰摩擦患帶來疼痛感。

2.4 患肢功能鍛煉

因創(chuàng)面采用紗布包裹引起的活動受限及疼痛感會導(dǎo)致患肢活動減少，長時間可誘發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮。指導(dǎo)患者每天適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、對指運(yùn)動等，20次/組，每天運(yùn)動3次，每次持續(xù)15～20 min。教會患者或家屬按摩上肢，促進(jìn)血液循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合，預(yù)防肌肉萎縮。

2.5 心理護(hù)理

藥物外滲導(dǎo)致的壞死屬于在原有疾病基礎(chǔ)上增加創(chuàng)傷，患者知識缺乏，對疾病預(yù)后及創(chuàng)面能否治愈表現(xiàn)出悲觀情緒。針對患者不良心理狀態(tài)，護(hù)理人員詳細(xì)介紹相關(guān)成功病例及治療進(jìn)展，消除恐懼、焦慮心理，讓患者了解自己的康復(fù)過程并對下一步治療充滿信心，積極配合治療護(hù)理工作。

2.6 健康宣教

患者的焦慮、疼痛、依從性等因素影響著創(chuàng)面的愈合，因此耐心跟患者講解創(chuàng)面恢復(fù)的相關(guān)知識及治療注意事項(xiàng)，跟患者建立相互信任的關(guān)系，指導(dǎo)患者保持心情愉悅，增加營養(yǎng)攝入增強(qiáng)抵抗力，做好個人衛(wèi)生避免感染。出院前加強(qiáng)指導(dǎo)患者自我觀察，告知發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即就醫(yī)，避免患者家中延誤治療。同時與患者保持聯(lián)系，及時解決患者在家可能出現(xiàn)的異常，監(jiān)管患者的自我護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)每周隨訪，跟蹤患者的恢復(fù)情況。

3 討論

藥物外滲發(fā)生和多種原因有關(guān)。本例報告中，醫(yī)護(hù)人員對藥物的理化性質(zhì)及使用注意事項(xiàng)掌握不牢固，在使用氯化鈣前沒有意識到鈣離子外滲會引起的嚴(yán)重后果，還忽略了藥物外滲的損傷可發(fā)生遲發(fā)性發(fā)應(yīng)，在第8天局部皮膚紅腫消退時認(rèn)為損傷已經(jīng)修復(fù)。人體的表皮基底更新代謝周期為19 d，外滲損傷潰瘍一般在用藥后3～10 d出現(xiàn)，出現(xiàn)外滲觀察應(yīng)≥10 d，早期損傷不明顯，但可發(fā)生皮膚毒性遲發(fā)反應(yīng)［12］。

此外，輸液通路選擇和時機(jī)不當(dāng)，也可能增加藥物外滲發(fā)生風(fēng)險。對于具有強(qiáng)刺激性（細(xì)胞毒性、強(qiáng)酸性、強(qiáng)堿性、高滲性、陽離子和血管收縮性等）的藥物，在經(jīng)淺靜脈輸液過程中時常會出現(xiàn)藥物外滲現(xiàn)象［13］，中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》指出使用高危藥物輸液通路應(yīng)選擇深靜脈置管，若患者條件不允許，需要使用外周靜脈輸注高危藥物，留置針必須當(dāng)天留置［2］。該患者使用的留置針不是當(dāng)天留置的，且在午間用藥，護(hù)士人力資源不足，導(dǎo)致巡視不及時，觀察內(nèi)容不全面，增加了外滲的風(fēng)險。

靜脈用藥是臨床工作中必不可少的治療方式，國內(nèi)平均靜脈輸液率高達(dá)73.53%［14］，發(fā)生藥物外滲導(dǎo)致局部皮膚壞死，不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，還可能會引起醫(yī)療糾紛，所以輸液管理在護(hù)理管理中越來越重要。美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會2006年版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》是較科學(xué)的靜脈輸液指南［15］。但是國內(nèi)外、甚至國內(nèi)不同醫(yī)院對藥物外滲的處理方法也不一樣，國內(nèi)關(guān)于氯化鈣外滲導(dǎo)致局部皮膚壞死報道相對較少，雖然靜脈輸液外滲有很多方法選擇，但遇到個體差異患者如何去護(hù)理仍然是一個難題，最有效的方案還是在于預(yù)防，對使用高危藥物要保持高度警惕，要嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行杜絕藥物外滲現(xiàn)象的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。