音樂(lè)引導(dǎo)性想象技術(shù)改善1例大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫手術(shù)患者焦慮狀態(tài)的護(hù)理

張少娟，黃硯萍

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091）

大隱靜脈曲張是一種血管外科常見(jiàn)靜脈曲張，瓣膜功能不全、血管壁彈性差等是其主要病因，淺靜脈擴(kuò)張性彎曲分布是其主要臨床表現(xiàn)，早期患者會(huì)有酸脹疼痛等不適感產(chǎn)生，腿部疼痛感在久立后加重，后期在患者腳踝到小腿下段皮膚附近會(huì)有瘙癢出現(xiàn)，組織硬結(jié)，如果患者具有較為嚴(yán)重的病情，還可能出現(xiàn)潰爛［1］。大隱靜脈曲張臨床治療方法多樣，通常情況下，若患者病情較輕，則給予其保守治療，但非手術(shù)方法很難根治；若患者病情嚴(yán)重，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)手術(shù)有大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)式抽剝術(shù)、分段剝脫術(shù)。研究［2］表明，在大隱靜脈曲張的治療中，大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)具有最佳的效果、較小的創(chuàng)傷、較少的出血，同時(shí)還具有最低的復(fù)發(fā)率，此外還具有簡(jiǎn)便的操作。因此，高位結(jié)扎并剝脫術(shù)成為臨床常用選擇。術(shù)中出血增多、術(shù)后下肢腫脹等是該手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)。此外，手術(shù)后不適感、手術(shù)費(fèi)用等也會(huì)給患者造成壓力。術(shù)后早期患肢功能鍛煉可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。但術(shù)后床上功能鍛煉會(huì)加劇患者傷口疼痛，造成患者肢體肌肉緊張，對(duì)于心理耐受能力較差的患者來(lái)說(shuō)，會(huì)加重其負(fù)性情緒。音樂(lè)療法是一種心理干預(yù)方法，近年來(lái)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其良好的治療效果為許多患者提供了幫助［3］。本研究個(gè)案總結(jié)了腰麻下大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫手術(shù)術(shù)中應(yīng)用音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法改善患者焦慮狀態(tài)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，因左下肢血管迂曲腫痛5年收治于本院周圍血管科病房。術(shù)前診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，擇期于2022年4月18日手術(shù)，術(shù)前禁食禁水。麻醉前用藥托烷司瓊5 mg，地佐辛1 mg，采用腰麻+麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)，椎管內(nèi)用藥0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL，手術(shù)時(shí)取仰臥位，常規(guī)吸氧，接受左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療。術(shù)中患者皮膚無(wú)損傷，外科系統(tǒng)工作正常。術(shù)后對(duì)癥治療，并給予其營(yíng)養(yǎng)支持治療。

本例患者手術(shù)時(shí)間約1 h，切口甲級(jí)愈合，未發(fā)生切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。音樂(lè)引導(dǎo)性想象治療后效果良好，在心率、血壓、焦慮緊張都有改善。手術(shù)后患者下肢恢復(fù)正常，無(wú)曲張靜脈，色素沉著逐漸消退，濕疹樣皮炎治愈?；颊咦o(hù)理前焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分67分，干預(yù)后評(píng)分42分，顯著低于護(hù)理前；數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）護(hù)理前評(píng)分4分，干預(yù)后評(píng)分1分；簡(jiǎn)易健康狀況量表（SF-36）護(hù)理前評(píng)分46分，護(hù)理后評(píng)分79分，較干預(yù)前明顯改善；音樂(lè)引導(dǎo)性想象治療干預(yù)前心率為72次/min～90 次/min，血壓 135～158/73～85 mm Hg，干預(yù)后心率65次/min～70次/min，血壓112～120/70～75 mm Hg，護(hù)理后心率、血壓較干預(yù)前前平穩(wěn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：患者入院后，熱情接待患者及其家屬，微笑服務(wù)，介紹科室緩解及醫(yī)護(hù)人員。及時(shí)了解患者的需求，同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)年P(guān)心和幫助，提高患者及家屬的對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的信任感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為手術(shù)順利實(shí)施、后期康復(fù)提供便利。用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患者及其家屬講解大隱靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與手術(shù)方法、手術(shù)流程及手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)等，緩解患者的緊張情緒，提高患者主動(dòng)配合能力。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：本例患者為男性老年人，用簡(jiǎn)潔通俗的語(yǔ)言將病因、治療方法等講解給患者及其家屬，使其在一定程度上了解病情。同時(shí)，囑咐患者嚴(yán)格避免重體力勞動(dòng)、防止過(guò)度活動(dòng)，充分臥床休息，并抬高患肢30°，并鼓勵(lì)患者臥床過(guò)程中屈伸運(yùn)動(dòng)小腿，以便促進(jìn)下肢血液回流，減輕患肢疼痛癥狀。術(shù)前1日將患者術(shù)區(qū)體毛刮除，用淡肥皂水對(duì)患肢進(jìn)行清洗，保持皮膚的衛(wèi)生、清潔，修剪指（趾）甲，囑其在沐浴過(guò)程中使用刺激性小的堿性皂液，避免皮膚損傷。用龍膽紫將靜脈曲張走形與部位畫(huà)出來(lái)，用無(wú)菌中單將患肢包好。病房保持舒適、安靜良好的休息環(huán)境。由于患者主訴平日睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑術(shù)前1晚給予口服鎮(zhèn)靜類藥物，從而保證其良好的睡眠效果。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)配合：調(diào)整手術(shù)室內(nèi)環(huán)境，無(wú)菌層流開(kāi)啟狀態(tài)，溫度保持在24℃左右，濕度55%左右，檢測(cè)各項(xiàng)儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。核對(duì)患者信息，保證患者術(shù)中安全，觀察患者生命體征，熟練操作頭罩式降噪耳機(jī)，正確選取音樂(lè)引導(dǎo)性想象曲目，依據(jù)患者聽(tīng)力適當(dāng)調(diào)節(jié)耳罩音量。

2.2.2 音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法：因腰麻術(shù)中患者始終處于清醒狀態(tài)，患者存在明顯焦慮，因此經(jīng)患者同意后給予音樂(lè)引導(dǎo)想象治療，讓其聆聽(tīng)黃硯萍制作的引導(dǎo)性音樂(lè)曲目《參觀蘋(píng)果園》，以對(duì)其焦慮進(jìn)行緩解。音量根據(jù)患者需求調(diào)至40分貝，并指導(dǎo)患者平靜地呼吸，頻率要深而慢，保持放松；聆聽(tīng)時(shí)想象蘋(píng)果園相關(guān)場(chǎng)景，調(diào)動(dòng)自身積極情緒；音樂(lè)結(jié)束后放松全身心，緩慢睜開(kāi)雙眼。聽(tīng)完1次后在患者地要求下重復(fù)聆聽(tīng)1次，共行引導(dǎo)性音樂(lè)治療兩次，時(shí)間為30 min。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理：患肢比心臟水平高30 cm，微屈膝關(guān)節(jié)20°，對(duì)靜脈回流進(jìn)行強(qiáng)化，減輕靜脈壓力。判定患者靜脈回流不暢或受阻情況，主要標(biāo)準(zhǔn)為患肢周徑增加，對(duì)患者患肢周徑進(jìn)行定時(shí)測(cè)量，記錄患者足背動(dòng)脈溫度、顏色、搏動(dòng)次數(shù)，注意預(yù)防患者術(shù)后潰瘍、水腫等并發(fā)癥。

2.3.2 并發(fā)癥護(hù)理：督促患者臥床休息，抬高其患肢，幫助其床上活動(dòng)，定時(shí)用高分子自粘彈性繃帶對(duì)患肢進(jìn)行加壓纏繞，方向?yàn)閺倪h(yuǎn)到近，使遠(yuǎn)側(cè)壓力比近側(cè)高，從而為血液回流提供有利條件。適度包扎繃帶，對(duì)過(guò)松、過(guò)緊的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免，從而對(duì)血腫、末梢血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。對(duì)患者患肢末梢血運(yùn)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)患者主訴進(jìn)行仔細(xì)分析，做好耐心解釋工作。如果患者患肢疼痛，血運(yùn)較差，則將彈力繃帶及時(shí)松開(kāi)，重新包扎。彈力繃帶加壓包扎2周為宜，嚴(yán)格避免過(guò)早拆除，避免復(fù)發(fā)。術(shù)后6 h、24 h分別囑患者進(jìn)半流食、普食，及早下床行走，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d患者可正?；顒?dòng)。

3 討論

音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法是一種以音樂(lè)為背景，通過(guò)視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)等感官感知對(duì)象、時(shí)間、情景，進(jìn)行肌肉放松，引導(dǎo)患者有意識(shí)控制生理心理活動(dòng)以改善機(jī)體功能紊亂和情緒障礙的方法［4］。音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法有機(jī)結(jié)合了音樂(lè)、心理、醫(yī)學(xué)，在下肢靜脈曲張高危結(jié)扎+剝脫術(shù)患者的護(hù)理中能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后康復(fù)提供有利條件。研究［5］表明，音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法能夠減輕患者的肌肉緊張度，緩解大隱靜脈曲張術(shù)后各種不適癥狀，從而加快患者術(shù)后康復(fù)速度。

患者需臥床休息限制了身體活動(dòng)，可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理，腰麻手術(shù)過(guò)程中，患者處于清醒狀態(tài)，不良情緒會(huì)對(duì)患者依從性造成影響，不利于手術(shù)治療。共振學(xué)說(shuō)認(rèn)為［6］，機(jī)體的構(gòu)成成分為多種生物信息符號(hào)與很多有規(guī)律的振動(dòng)系統(tǒng)，而有規(guī)律的振動(dòng)系統(tǒng)在人的腦電波運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)等下均會(huì)形成。免疫學(xué)領(lǐng)域研究［7］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)的釋放受到古典音樂(lè)節(jié)律的顯著刺激，使其在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)向血流釋放，對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)，該過(guò)程能夠?qū)㈡?zhèn)靜作用第一時(shí)間發(fā)揮出來(lái)。大腦右半球分布著音樂(lè)活動(dòng)中樞，其是情感、情緒、感覺(jué)的反應(yīng)中樞，音樂(lè)中的聲波在大腦作用的情況下，能夠提升神經(jīng)體液的興奮性，有利于促進(jìn)人體分泌健康的生化物質(zhì)，從而獲取放松效果，最終緩解患者的焦慮情緒。

音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法能夠?qū)颊呒∪饩o張度進(jìn)行改善，在生理表現(xiàn)上使神經(jīng)纖維動(dòng)作電位變化規(guī)律，密度稀松，通過(guò)對(duì)肌肉進(jìn)行系統(tǒng)舒張與收縮，分散患者注意力，喚醒交感神經(jīng)興奮性，改善患者心理狀況，優(yōu)化患者生理狀況，從而松弛肌肉［8］。

大部分患者在大隱靜脈曲張高危結(jié)扎+剝脫術(shù)后均會(huì)有一定程度的心理反應(yīng)，如恐懼、焦慮等。該例患者護(hù)理干預(yù)前SAS評(píng)分67分，干預(yù)后評(píng)分42分，說(shuō)明音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法能夠改善患者焦慮等不良心理狀態(tài)。音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法將音樂(lè)的特殊性系統(tǒng)利用起來(lái)，通過(guò)音樂(lè)物質(zhì)影響身體，幫助患者在疾病治療時(shí)整合生理、情緒、心理。人的情緒和大腦皮質(zhì)、丘腦下部關(guān)系密切，音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法能夠通過(guò)大腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)對(duì)大腦皮層的生理功能、自主神經(jīng)、軀體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)力度、節(jié)奏的音響振動(dòng)信息在人體各部位作用，使腦電波、肌肉、人體五臟六腑和諧共振，改善器官功能，將注意力轉(zhuǎn)移，增加人體舒適度和安全感，有利于改善患者心理狀態(tài)，提高其治療的積極性與配合度［9］。

該例患者術(shù)后NRS評(píng)分為1分，說(shuō)明音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法能夠緩解患者的傷口疼痛，減輕手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)疼痛，從而將患者的潛在組織損傷或組織損傷引發(fā)的不愉快情感體驗(yàn)與感覺(jué)消除。大腦的高級(jí)中樞對(duì)痛覺(jué)進(jìn)行感知的途徑為通過(guò)其發(fā)散到在脊髓內(nèi)的門(mén)控制系統(tǒng)分布的纖維，而門(mén)控制系統(tǒng)又調(diào)節(jié)著疼痛的各種成分上傳。音樂(lè)能夠?qū)δX垂體進(jìn)行刺激，使其將內(nèi)啡肽釋放出來(lái)，從而減輕疼痛。同時(shí)，通過(guò)對(duì)閘門(mén)的開(kāi)閉狀態(tài)造成影響及競(jìng)爭(zhēng)性刺激的交互抑制作用，調(diào)節(jié)傷害性沖動(dòng)傳遞，進(jìn)而有效控制疼痛。音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法能夠?qū)⒒颊叩淖⒁饬Ψ稚?，提升其?duì)疼痛的應(yīng)激性。音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法能夠引起神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，提升疼痛的耐受力，從而緩解患者傷口疼痛［10］。

音樂(lè)引導(dǎo)性想象療法操作簡(jiǎn)單、效果明顯，能有效改善患者的負(fù)面情緒，提高其治療的依從性，值得臨床借鑒參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。