正念認(rèn)知療法聯(lián)合藥物對抑郁癥患者殘留癥狀療效及生活質(zhì)量影響

王欣　　木坦力甫江·買買提

[摘要] 目的 探討正念認(rèn)知療法（MBCT）聯(lián)合藥物對抑郁癥殘留癥狀患者的治療效果及生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2020年11月～2021年10月在烏魯木齊市第四人民醫(yī)院臨床心理科門診就診和住院患者84例，經(jīng)急性期抗抑郁藥物治療8周后，仍然存在殘留癥狀的患者，采用隨機(jī)對照研究方法分為對照組和干預(yù)組，每組各42例。對照組給予常規(guī)抗抑郁藥物治療，干預(yù)組在常規(guī)抗抑郁藥基礎(chǔ)上結(jié)合MBCT干預(yù)。觀察兩組入組時(shí)、4、8周末后的漢密爾頓抑郁量表17條目（HAMD-17）、貝克抑郁自評量表（BDI）、生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）和五因素正念量表（FFMQ）自評和他評量表評分變化，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析抑郁癥殘留癥狀患者的治療效果。 結(jié)果 干預(yù)組4周干預(yù)后、8周末的總評分低于對照組（均P<0.05），干預(yù)組4周干預(yù)后、8周末的減分率高于對照組（均P<0.05）;干預(yù)組4周末、8周末的WHOQOL-BREF量表評分均高于基線（均P<0.05）;兩組4周末、8周末的BDI量表評分較基線下降（P<0.05）;治療后FFMQ評分顯著上升，干預(yù)組4周末、8周末的評分高于對照組。 結(jié)論 MBCT聯(lián)合藥物可改善抑郁癥患者的殘留癥狀，提高其生活質(zhì)量及正念水平。

[關(guān)鍵詞] 正念認(rèn)知療法;藥物;抑郁癥;殘留癥狀;生活質(zhì)量;治療效果

[中圖分類號] R741? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0128-04

Effects of mindfulness-based cognitive therapy combined with medication on the efficacy and quality of life of depressed patients with residual symptoms

WANG Xin Mutanlifujiang Mummat

Department of Clinical Psychology， Urumqi Fourth People′s Hospital，Urumqi 830002， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of mindfulness-based cognitive therapy （MBCT） combined with medication on the efficacy and quality of life of depressed patients with residual symptoms. Methods A total of 84 outpatients and inpatients the Department of Chilical Psychiatric Urumqi Fourth People′s Hospital from November 2020 to October 2021 were selected as research objects， and they still had residual symptoms after 8 weeks of antidepressant medication at the acute stage. They were divided into the control group（n=42） and the intervention group（n=42） using a randomized controlled study method，with the control group treated with conventional antidepressants and the intervention group treated with MBCT on the basis of conventional antidepressants.The changes in the self-and other-assessment scores of hamilton depression scale 17 items （HAMD-17）， beck depression inventory（BDI），The world health organization quality of life BREF （WHOQOL-BREF） and five facet mindfulness questionnaire （FFMQ） at the time of enrollment， at the end of Week 4 and Week 8 in both groups were observed. The efficacy of patients with residual symptoms of depression was statistically analyzed. Results The total scores of the intervention group were lower than those of the control group at the end of week 4 and week 8 of intervention（all P<0.05）.The score-reducing rate of the intervention group at the end of week 4 and week 8 of intervention was higher than that of the control group（all P<0.05）.The WHOQOL-BREF scale scores at the end of week 4 and week 8 of two groups were higher than those at baseline（all P<0.05）.The BDI scale scores of two grups at the end of week 4 and week 8 were lower than those at baseline（all P<0.05）. FFMQ scores increased significantly after treatment， and scores at the end of Week 4 and Week 8 of intervention were higher in the intervention group than those in the control group. Conclusion MBCT combined with medication can improve the residual symptoms， as well as enhance quality of life and mindfulness level of depressed patients.

[Key words] Mindfulness cognitive therapy; Drug; Depression; Residual depression; Quality of life; Treatment effect

有研究指出，抑郁癥治療目標(biāo)是達(dá)到臨床痊愈，即癥狀完全緩解與功能恢復(fù)，然而，抑郁癥急性期治療后完全緩解率僅30%左右，有眾多抑郁癥患者存在著殘留癥狀[1]。抑郁殘留癥狀是抑郁發(fā)作結(jié)束后仍然存在的閾下癥狀，常存在于治療有效但沒有達(dá)到完全緩解的抑郁癥患者中[2]。殘留癥狀的存在容易導(dǎo)致抑郁癥復(fù)燃、復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能[3]。正念認(rèn)知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）是一種將正念和認(rèn)知行為治療理念有機(jī)結(jié)合的心理療法，包括靜坐和冥想、身體掃描、3 min呼吸空間及認(rèn)知記錄等練習(xí)技巧，其有效性和便捷性受到西方國家的重視，被英國定為抑郁癥治療和預(yù)防的示范性心理療法[4]。研究顯示，MBCT可有效減緩患者因抑郁導(dǎo)致的心理壓力，緩解病痛帶來的負(fù)面情緒，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知觀念，改善其生活質(zhì)量[5]。有研究顯示，單一藥物治療抑郁癥的療效尚未達(dá)到理想效果，因此有必要探討更優(yōu)良的抑郁殘留癥狀治療方法[6]。與既往研究不同，本研究探討MBCT聯(lián)合抗抑郁藥物治療抑郁癥患者殘留癥狀的療效和對患者生活質(zhì)量的影響，探索正念水平和殘留癥狀間的關(guān)系，為提高抑郁癥患者臨床治愈提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月～2021年10月在烏魯木齊市第四人民醫(yī)院臨床心理科門診就診和住院的84例經(jīng)急性期抗抑郁藥物治療8周后仍存在殘留癥狀的患者，隨機(jī)分組為對照組和干預(yù)組，每組各42例。納入的84例患者中，干預(yù)組有2例患者參與干預(yù)治療不足4次;對照組1例病情嚴(yán)重?zé)o法參加，予中止試驗(yàn)或排除，最終干預(yù)組40例，對照組41例。對照組男20例，女21例，年齡18～60歲，平均（36.25±11.59）歲，小學(xué)學(xué)歷以下10例，高中學(xué)歷13例，大學(xué)及以上學(xué)歷18例;干預(yù)組男20例，女20例，年齡22～58歲，平均（35.45±12.30）歲，小學(xué)學(xué)歷以下9例，高中學(xué)歷15例，大學(xué)及以上學(xué)歷16例。兩組的性別、年齡及學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-5（《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第5版抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②HAMD-17評分7～18分;③本次抑郁發(fā)作后已規(guī)范服用抗抑郁藥且服用的藥物種類和劑量不變超過8周者;④年齡18～60歲;⑤可融洽溝通并對本研究內(nèi)容知情者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的軀體疾病者;②合并腦器質(zhì)性精神障礙、酒藥依賴者;③既往有明確的躁狂或輕躁狂發(fā)作、診斷雙相情感障礙、精神分裂癥、分裂情感性障礙及其他疾病伴發(fā)的精神障礙者;④患者為難治性抑郁癥（研究者認(rèn)為患者目前的抑郁癥狀已對兩種適當(dāng)?shù)目挂钟糁委煹挚梗糠N治療以推薦劑量治療至少6周）者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥平時(shí)規(guī)律練瑜伽、正念或正接受心理治療者;⑦有嚴(yán)重自殺傾向者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病情忽然嚴(yán)重導(dǎo)致無法繼續(xù)參加者;②參加干預(yù)治療次數(shù)<4次;③治療過程中患者服藥的種類變化或劑量增減;④患者或家屬主動(dòng)撤回知情同意書。

1.2 方法

研究期間，兩組患者繼續(xù)維持急性期抗抑郁藥物種類和劑量不變，即口服艾司西酞普蘭（山東京衛(wèi)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103327;產(chǎn)品規(guī)格：10 mg×7片），1次/d，治療劑量10～20 mg，連續(xù)治療8周。如因病情波動(dòng)需要更換或增加抗抑郁藥者，視為脫落。出現(xiàn)睡眠障礙或激越時(shí)可酌情使用非苯二氮卓類藥物唑吡坦[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140021;產(chǎn)品規(guī)格：10 mg×7片]，1次/d，1片/次，不得連續(xù)使用2周。干預(yù)組在維持抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，采用MBCT的干預(yù)方法。將干預(yù)組分成4個(gè)小組進(jìn)行，每個(gè)小組治療10～12例，每周進(jìn)行一次，每次2 h的治療，共8次。按統(tǒng)一要求的環(huán)境和場地進(jìn)行開展治療。由1名心理治療師和1位精神科醫(yī)師組成，經(jīng)過有關(guān)正念認(rèn)知心理治療理論實(shí)踐的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，并有長期合作治療的經(jīng)驗(yàn)，以確保各分組干預(yù)過程的一致性。

MBCT具體操作分為三個(gè)治療期，初期（1～2次）：進(jìn)行軀體掃描，患者閉眼進(jìn)行從頭到腳的掃描，對每個(gè)部位做到精細(xì)化感知，再指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力到身體上，緩解患者的壓力和情緒。中期（3～4次）：靜坐冥想（引導(dǎo)患者進(jìn)行靜坐冥想，指引患者集中注意力，感知身體的變化情況，有意識、不逃避、不抗拒，適當(dāng)關(guān)注周圍環(huán)境變化情況，直至這種感知消失）;3 min呼吸空間（患者閉眼，靜坐，集中注意力在呼吸上，伴隨呼吸掃描身體，感知軀體的變化，將注意力停留在軀體異常部位）練習(xí)。后期（6～8次）：指引患者聯(lián)系日常發(fā)生事件、內(nèi)心想法和自我感知，以上述練習(xí)方式進(jìn)行客觀分析，對自身習(xí)慣反應(yīng)進(jìn)行辨別，打破以往的悲觀思維，接納自己的想法和情緒，做應(yīng)做的事，還要將該方法融入到生活中。對患者布置家庭作業(yè)（每天30 min按指導(dǎo)語錄音練習(xí)，并將正念練習(xí)融入日常生活中），由MBCT小組進(jìn)行督導(dǎo)，解惑[7，8]。

1.3 觀察指標(biāo)

漢密爾頓抑郁量表17 條目（hamilton depression scale，HAMD-17） 評估患者是否存在抑郁殘留癥狀及改善情況，總分24分，低于7分表示抑郁癥狀消失，評分越高病情越嚴(yán)重[7]。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（the world health organization quality of life，WHOQOL-BREF） 評估患者生活質(zhì)量，總分100分，評分越高生活質(zhì)量越高[7]。貝克抑郁自評量表（Beck depression inventory，BDI） 評估抑郁癥病情變化，總分68分，量表評分越低病情改善越好[9]。五因素正念量表（five-facet mindfulness questionnaire，F(xiàn)FMQ）評估患者正念水平，總分195分，評分越高正念水平越好[10]。

1.4? 評估

采取盲法評估，由2名未參與干預(yù)組MBCT治療的精神科醫(yī)師分別在基線（隨機(jī)入組時(shí)）、4周末、8周末對患者進(jìn)行量表評定。研究前對評定者進(jìn)行一致性培訓(xùn)，并做出評定（一致性評定的ICC值>0.85）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的HAMD-17量表評分比較

治療前兩組評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)組干預(yù)后4、8周末的總評分低于對照組（均P<0.05），干預(yù)組干預(yù)后4、8周末的減分率高于對照組（均P<0.05）。見表1。

2.2 兩組WHOQOL-BREF量表評分比較

兩組治療前軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后干預(yù)組的維度評分高于對照組，兩組4周末、8周末的評分明顯升高（均P<0.05）。見表2。

2.3 兩組BDI量表、FFMQ量表評分比較

經(jīng)過4、8周治療后，BDI量表評分下降，干預(yù)組的評分低于對照組（均P<0.05）;治療后的FFMQ評分顯著上升，干預(yù)組4周末、8周末的評分高于對照組（均P<0.05）。見表3。

3 討論

有研究指出，在治療抑郁癥的過程中，大部分患者存在著殘留癥狀，會(huì)不同程度地影響其社會(huì)功能和生活質(zhì)量，還有可能會(huì)導(dǎo)致患者抑郁癥的復(fù)燃[9]?？挂钟羲幬镒鳛橹饕委煼桨福筛纳苹颊叩暮诵陌Y狀，但受多方面的影響，藥物治療后抑郁癥患者累計(jì)治愈率為67%，其中90%的患者均有殘留癥狀，影響恢復(fù)[10]。抑郁癥殘留癥狀一般表現(xiàn)為疲勞感、精神性焦慮、睡眠障礙、有內(nèi)疚感和罪惡感等。MBCT作為一種心理療法，在國外抑郁癥的治療和預(yù)防中被廣泛研究并證實(shí)[11]。MBCT主要是通過正念訓(xùn)練和認(rèn)知行為技術(shù)，指導(dǎo)患者以平和心態(tài)，客觀感知當(dāng)下體驗(yàn)，關(guān)注情緒直覺、軀體感知及思維理念三者的關(guān)系，引導(dǎo)患者不斷反思，發(fā)現(xiàn)并分析問題，采取積極的方法進(jìn)行處理。以期達(dá)到改善患者的不良情緒和提高生活質(zhì)量的目的[12]?；诖耍疚奶接慚BCT聯(lián)合抗抑郁藥物治療抑郁癥患者殘留癥狀的有效性及對抑郁癥患者生活質(zhì)量的影響，為提高抑郁癥患者臨床治愈探尋一種新途徑。

正念認(rèn)知療法主要目的是提升患者的覺察能力，以一種溫和的、不批判的及一種接納的態(tài)度去察覺身邊的事物，它可以有效改善抑郁患者的癥狀，對抑郁癥殘留癥狀有良好的緩解和消除作用[13]。本研究中，患者在服用抗抑郁藥物的基礎(chǔ)上，對干預(yù)組患者進(jìn)行正念認(rèn)知療法干預(yù)，從HAMD-17量表評分看出，干預(yù)組在治療4周末的評分低于治療前評分、8周末的評分也低于4周末的評分（P<0.05），干預(yù)組的評分優(yōu)于對照組（P<0.05）。提示藥物合并MBCT治療，可有效改善患者的抑郁殘留癥狀。MBCT聯(lián)合藥物可對思維模式進(jìn)行感知，降低疲憊感，消除不良情緒，進(jìn)而改善抑郁[14]。在WHOQOL-BREF的問卷評分中，軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)均有所改善，干預(yù)組評分優(yōu)于對照組（P<0.05），干預(yù)組經(jīng)過4周治療后的評分高于基線，經(jīng)過8周治療后的評分高于4周末時(shí)的評分（P<0.05）。提示患者聯(lián)合治療后的生活質(zhì)量有所提升，隨著治療時(shí)間越長，患者生活質(zhì)量越好[15]。MBCT聯(lián)合藥物可有效減輕抑郁導(dǎo)致的壓力，緩解疾病疼痛帶來的不良情緒，提升患者對抑郁和慢性疾病疼痛的適應(yīng)能力，促進(jìn)睡眠，改善抑郁患者的生活質(zhì)量[16]。BDI量表評分顯示，兩組患者評分降低，干預(yù)組評分低于對照組，干預(yù)組4、8周末的評分低于基線評分（P<0.05）。提示患者抑郁程度減輕。抗抑郁藥物可影響多巴胺和去甲腎上腺素，通過靶標(biāo)起作用，在細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，增加功能蛋白磷酸化和神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成，調(diào)節(jié)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素基因轉(zhuǎn)錄。二者聯(lián)合起到促進(jìn)作用，培養(yǎng)患者的正向思維，使其擺脫面對疾病帶來的情緒和想法的負(fù)性認(rèn)知，減輕抑郁的困擾，進(jìn)而改善患者病情[17]。干預(yù)組FFMQ量表在4、8周末的評分高于對照組，提示干預(yù)組患者正念水平高于對照組，干預(yù)組患者的注意力管理及情緒管理能力提高得更快。MBCT聯(lián)合藥物可提升身體對情緒和思維的感知力，提升抗干擾能力，對問題的認(rèn)知更客觀，減少主觀批判，提高認(rèn)知能力[18]。本研究通過控制抗抑郁藥物及劑量不變、設(shè)置自評和他評量表，雖在一定程度上減少結(jié)局評價(jià)的偏倚，但并不能完全排除藥物對研究結(jié)果的影響。由于本研究樣本量少，研究周期短，存在一定的局限性，導(dǎo)致無法長時(shí)間研究MBCT對患者的長期影響，因此未來需要我們擴(kuò)大樣本量并對患者的治療效果進(jìn)行長期跟蹤研究。

綜上所述，MBCT合并抗抑郁藥物治療抑郁癥患者殘留癥狀有良好的療效，且還能提高抑郁癥患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-12-21）