熒光染色法與膨脹-萎陷法在非小細(xì)胞肺癌肺段切除術(shù)中的對比研究＊

丁吉 束余聲 陳勇 殷仕寶 胡健 錢云

隨著當(dāng)前影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)。因此，精確切除肺小結(jié)節(jié)已成為當(dāng)代胸外科醫(yī)師面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。結(jié)節(jié)切除術(shù)正日益成為治療早期肺癌的一種流行技術(shù)。肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比，早期非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及5年生存率沒有差異[1]。與楔形切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)是一種解剖學(xué)切除術(shù)，可保持足夠的手術(shù)切緣、保留殘余肺的形態(tài)并進(jìn)行肺內(nèi)淋巴結(jié)取樣，從而減少惡性腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、提高腫瘤分期的準(zhǔn)確率[2]。

盡管胸腔鏡肺段切除術(shù)的可行性已經(jīng)得到了廣泛證明，但其在技術(shù)方面仍有待改進(jìn)，如肺段間平面的識別問題[3]。目前，盡管有許多研究報(bào)告了幾種識別段間平面的方法，但其本質(zhì)可劃分為兩種類型：膨脹-萎陷法和熒光染色法。熒光染色法是使用靜脈注射吲哚菁綠進(jìn)行近紅外熒光成像識別肺段間平面，不需反復(fù)膨肺、耗時(shí)短；改良膨脹-萎陷法較為精確、簡單、易于操作且不需要其他輔助材料，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛[4-5]。但是目前關(guān)于膨脹-萎陷法和熒光染色法在NSCLC肺段切除術(shù)中是否存在差異，尚無統(tǒng)一定論。為了豐富臨床證據(jù)，本研究對此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年7月在揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征市人民醫(yī)院胸外科接受視頻輔助肺段切除術(shù)的22例NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT掃描表明存在肺外周結(jié)節(jié)，腫瘤直徑≤2 cm，且至少有下列條件之一，病理證實(shí)為原位腺癌，毛玻璃成分≥50%，影像學(xué)檢查表明腫瘤倍增時(shí)間≥400 d；（2）均為日常體格檢查發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀；（3）年齡≥18歲；（4）術(shù)前營養(yǎng)狀況均良好；（5）無手術(shù)絕對禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往肺部手術(shù)史；（2）伴有肺氣腫；（3）既往對碘制劑過敏；（4）光染色組既往對吲哚菁綠過敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為熒光染色組與膨脹-萎陷組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均全身麻醉接受雙腔氣管插管，并置于側(cè)臥位。患者使用單肺通氣，選擇腋前線第四肋間隙，腋中線和腋后線第七肋間隙之間的皮膚做切口，進(jìn)行三孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)。在Mimics軟件三維重建指導(dǎo)下，可準(zhǔn)確地識別并解剖靶肺段動脈、支氣管和靶肺段內(nèi)靜脈。

熒光染色組：將 2 ml（25 mg 溶于 10 ml生理鹽水中）的吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20055881，規(guī)格25 mg）快速注入周圍靜脈，并使用近紅外熒光胸腔鏡觀察界限。10～15 s后，對周圍肺段進(jìn)行染色，但不對靶肺段進(jìn)行染色，從而可以清楚地確定兩個(gè)區(qū)域之間的邊界。整個(gè)手術(shù)過程都使用近紅外熒光胸腔鏡系統(tǒng)（Novadaq，PINPOINT內(nèi)窺式熒光造影成像系統(tǒng)）。膨脹-萎陷組：解剖靶肺段的結(jié)構(gòu)后，塌陷的肺在氣道壓力低于20 cmH2O的情況下開始完全重新擴(kuò)張，然后進(jìn)行單肺通氣。間隔10～15 min后，在萎陷的保留肺段和膨脹的靶肺段之間自然地確定了一個(gè)不規(guī)則的彎曲分界線，且該分界線不再隨時(shí)間發(fā)生變化。再通過使用電鉤、切割縫合器切開肺段間實(shí)質(zhì)以減少漏氣。

將所有患者切除的肺段從標(biāo)本袋中取出，然后在手術(shù)過程中進(jìn)行冰凍切片，根據(jù)冰凍切片可以進(jìn)一步對患者進(jìn)行診斷。此外，在惡性病例中取樣N1和N2淋巴結(jié)，如果有淋巴結(jié)受累的證據(jù)，則對患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)和全身性淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，適當(dāng)?shù)卦诙伍g平面的表面上用鎖扣夾閉滲血點(diǎn)與漏氣處，并通過腋中線第七肋間隙的觀察孔放置胸管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、解剖淋巴結(jié)數(shù)目。（2）并發(fā)癥：主要包括ICG并發(fā)癥、肺漏氣、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

熒光染色組的手術(shù)時(shí)間明顯短于膨脹-萎陷組（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、解剖淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 胸管引流時(shí)間（d） 術(shù)后住院天數(shù)（d） 解剖淋巴結(jié)數(shù)目（個(gè)）熒光染色組（n=12） 130.83±31.21 19.17±10.37 2.25±0.43 4.50±0.76 1.83±0.55膨脹-萎陷組（n=10） 168.00±37.89 22.00±9.80 2.50±0.72 4.40±0.88 2.40±0.88 t值 2.41 0.62 1.01 0.29 1.92 P值 0.03 0.54 0.33 0.78 0.08

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

熒光染色組發(fā)生1例肺漏氣，并發(fā)癥發(fā)生率8.33%；膨脹-萎陷組發(fā)生1例肺漏氣，1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥的比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)中圖像的比較

熒光染色組：術(shù)中圖像表現(xiàn)見圖1。靶肺段的血液中沒有吲哚菁綠，而其余的肺實(shí)質(zhì)可接收心臟泵出的含吲哚菁綠的血液，因此保留肺段在近紅外熒光下顯示為綠色，顯示出了良好的段間平面。

圖1 熒光染色組

膨脹-萎陷組：術(shù)中圖像表現(xiàn)見圖2。當(dāng)靶肺段完全膨脹時(shí)，恢復(fù)健側(cè)肺的通氣，可使保留肺段萎陷并呈暗紅色，而靶肺段保持膨脹狀態(tài)，由此在靶肺段和相鄰的保留肺段之間形成清晰的分界線。

圖2 膨脹-萎陷組

3 討論

由于解剖性肺段切除術(shù)可增加對肺部毛玻璃樣結(jié)節(jié)的檢測效果，因此其越來越受到胸外科醫(yī)生的關(guān)注。準(zhǔn)確確定段間平面是解剖性肺段切除術(shù)中的難點(diǎn)，目前已經(jīng)提出了多種解決方法，每種方法各有利弊，飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)正在逐步對各類方法進(jìn)行優(yōu)化[6]。此外，不應(yīng)簡單地通過肺段解剖來確定肺段切除術(shù)中的段間平面。

本研究比較了熒光染色法與膨脹-萎陷法在NSCLC肺段切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。熒光染色組的手術(shù)時(shí)間明顯短于膨脹-萎陷組（P＜0.05），兩組之間其他圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。張彤等[7]的研究顯示，與傳統(tǒng)膨脹-萎陷法比較，熒光法術(shù)中可以快速、準(zhǔn)確、清晰地顯示段間線，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)提供可靠的技術(shù)保障，是一種安全有效的方法。邵豐等[8]的研究顯示，與改良膨脹-萎陷法，熒光染色法術(shù)中不需反復(fù)膨肺，同樣符合腫瘤學(xué)要求，是安全、有效的；提示，熒光染色法優(yōu)于改良膨脹-萎陷法。

在本研究中，通過改良膨脹-萎陷法生成的肺段間平面顯示出一定的準(zhǔn)確性。在目前研究的病例中，靜脈內(nèi)注射吲哚菁綠進(jìn)行近紅外熒光成像與膨脹-萎陷法都生成了良好的段間平面，并且凸面細(xì)節(jié)也清晰可見。目前的研究通過比較術(shù)中照片的細(xì)節(jié)，對患者的肺段平面進(jìn)行了評估，并且始終可以成功地看到兩種方法確定的肺段間平面。盡管對吲哚菁綠成像結(jié)果的定量分析有待進(jìn)一步探索，但本研究中使用基于近紅外光的熒光模式來評估這兩種方法在手術(shù)中產(chǎn)生的肺段間平面結(jié)果，這一過程是客觀且可重復(fù)的，因此本研究通過肉眼評估的初步結(jié)果是可靠的。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，通過靜脈注射吲哚菁綠進(jìn)行近紅外熒光成像的方法可以在沒有肺擴(kuò)張的條件下識別段間平面，從而最大限度地減少了手術(shù)視野的阻礙及肺氣腫對手術(shù)操作的不利影響[9-10]。此外，吲哚菁綠熒光染色法還避免了膨脹的肺放氣所需的等待時(shí)間，從而減少了手術(shù)的持續(xù)時(shí)間，并且有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[11-12]。吲哚菁綠熒光染色法還有另一個(gè)重要特征，其通過避免靶肺段的過度擴(kuò)張，可以減少與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，例如壓力創(chuàng)傷等[13-14]。

綜上所述，吲哚菁綠熒光染色法與膨脹-萎陷法均清楚地揭示了肺段間平面。與膨脹-萎陷法相比，熒光染色法應(yīng)用于NSCLC肺段切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，有一定的優(yōu)勢。因?yàn)殪o脈內(nèi)注射吲哚菁綠進(jìn)行近紅外熒光成像的安全性好、效率高、約束條件復(fù)雜度低，因此其可能更受臨床醫(yī)生的青睞。今后需要大樣本臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。