頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療重度頸動(dòng)脈硬化性狹窄效果對(duì)比

常紅娟 高士欽 王 兵 梁盧允 孟 欣 陳 燕

新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，河南新鄉(xiāng) 453002

動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄是卒中的重要原因。斑塊可以發(fā)生在頸動(dòng)脈軸上的任何位置，從主動(dòng)脈弓開(kāi)始，一直到顱骨內(nèi)的終點(diǎn)。然而頸動(dòng)脈硬化性狹窄通常指涉及頸內(nèi)動(dòng)脈和頸動(dòng)脈球起源的頸總動(dòng)脈分叉處的斑塊，這是大多數(shù)臨床卒中事件的原因［1］。目前，治療頸動(dòng)脈硬化性狹窄常用的治療方式為手術(shù)治療，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）為主要術(shù)式［2-3］。但在治療重度頸動(dòng)脈硬化性狹窄時(shí)，對(duì)這兩種術(shù)式的治療效果尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究對(duì)比兩種治療方式對(duì)重度頸動(dòng)脈硬化性狹窄的治療效果，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020-12-01—2021-12-31 新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院治療的70 例重度頸動(dòng)脈硬化性狹窄患者為研究對(duì)象，年齡（61.2±3.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為重度狹窄，狹窄程度≥70%；（2）認(rèn)知功能正常；（3）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血者；（2）2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死者；（3）對(duì)抗血小板類藥物有禁忌證者；（4）對(duì)造影劑過(guò)敏者；（5）不能耐受手術(shù)治療者。本研究70例患者中男42例，女28例，其中CAS 組40 例，CEA 組30 例，2 組病例資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CAS組與CEA組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between CAS group and CEA group

1.2 方法

1.2.1 CAS組：采用支架植入治療，手術(shù)前3 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。通過(guò)頭頸部CTA檢查，確定合適的支架，于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)處進(jìn)行局部麻醉，麻醉完成后行股動(dòng)脈穿刺，使用導(dǎo)絲配合4F 單彎在路徑圖引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至病變近心端，保留導(dǎo)絲交換為8F導(dǎo)管，將腦保護(hù)裝置送至病變遠(yuǎn)端，釋放保護(hù)傘（圖1）。狹窄嚴(yán)重需要球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)，根據(jù)病變直徑選擇合適的球囊送至病變處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)后送入支架，經(jīng)過(guò)造影確認(rèn)支架的位置正確后釋放，再次造影確認(rèn)病變處是否通暢。對(duì)患者術(shù)后24 h進(jìn)行肝素化處理，給予口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)3個(gè)月。3個(gè)月后選擇阿司匹林或者氯吡格雷長(zhǎng)期口服，使用方式同前。

圖1 A：箭頭所指為DSA下頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄；B：于病變遠(yuǎn)端釋放保護(hù)傘；C：支架植入術(shù)后解除狹窄Figure 1 A：The arrow points to the severe stenosis of the internal carotid artery under DSA；B：The protective umbrella is released at the distal end of the lesion；C：The stenosis is relieved after stent implantation

1.2.2 CEA組：采用內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，全麻后將患側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)游離，顯露后使用1%利多卡因?qū)︻i動(dòng)脈竇進(jìn)行阻滯。全身肝素化后，將顯露的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈進(jìn)行阻斷；將病變處動(dòng)脈縱行切開(kāi)，將病變處斑塊及內(nèi)膜沿頸總動(dòng)脈近心端整塊剝脫，橫斷近端，向頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行剝脫，剝脫內(nèi)膜后縱向縫合血管，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率，包括心臟不良事件、神經(jīng)性損傷、切口并發(fā)癥，隨訪1 a記錄再狹窄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CEA 組出現(xiàn)6 例心臟不良事件（心律失常5 例，急性冠脈綜合征1 例），CEA 組心臟不良事件發(fā)生率高于CAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。CEA組出現(xiàn)神經(jīng)性損傷6 例，頸部傷口血腫5 例，CEA 組神經(jīng)性損傷及切口并發(fā)癥發(fā)生率均高于CAS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CAS 組術(shù)后1 a 再狹窄3例，CEA 組術(shù)后1 a 再狹窄2 例，CAS 組術(shù)后1 a 再狹窄率與CEA 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期不良事件 ［例（%）］Table 2 Perioperative adverse events of the two groups ［n（%）］

3 討論

每年約有650萬(wàn)人發(fā)生腦卒中［4］，腦卒中是第二大死亡原因，也是患者過(guò)早死亡的主要原因。動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致約20%的患者發(fā)生卒中，通常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分叉處。頸動(dòng)脈硬化性狹窄通常無(wú)癥狀，直到發(fā)生致殘性或致命性卒中。有血管疾病和危險(xiǎn)因素（如糖尿病、高血壓、高脂血癥和吸煙）的患者發(fā)生頸動(dòng)脈硬化性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。并非所有頸動(dòng)脈硬化性狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，然而，狹窄的嚴(yán)重程度和卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的聯(lián)系。

臨床上重要的狹窄（卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的點(diǎn)）各指南并不相同，但通常定義為狹窄＞50%或＞60%。臨床意義的頸動(dòng)脈硬化性狹窄的患病率在普通人群中為0～1%，在人群中約1%的患者≥65 歲。嚴(yán)重?zé)o癥狀頸動(dòng)脈硬化性狹窄（＞70%）的患病率高達(dá)3.1%［5］。頸動(dòng)脈硬化性狹窄可通過(guò)藥物或手術(shù)治療，以防止卒中或卒中相關(guān)死亡。頸動(dòng)脈硬化性狹窄的治療可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)和卒中相關(guān)的發(fā)病率和病死率。

CEA 于1954 年被用于治療頸動(dòng)脈狹窄［6］，作為預(yù)防頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄缺血性腦卒中的合理程序，盡管它的第一次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果并不令人滿意，但隨著外科醫(yī)生對(duì)CEA 的不斷完善，CEA 的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低［7］。已有研究表明，癥狀性重度頸動(dòng)脈硬化狹窄患者（70%～99%）從血運(yùn)重建術(shù)中獲益最多［8］。自1979 年開(kāi)始，人們開(kāi)始使用CAS 治療頸動(dòng)脈硬化狹窄，因當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)較少和介入材料的限制，手術(shù)的30 d 成功率（無(wú)死亡、閉塞、二次手術(shù)、卒中發(fā)生）為89.1%［9］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，各種球囊、新型支架及腦保護(hù)裝置問(wèn)世，CAS的手術(shù)成功率不斷增加［10］。目前在頸動(dòng)脈硬化狹窄性的手術(shù)方式選擇上，CEA仍是首選治療方案，但介入材料學(xué)的不斷發(fā)展，CAS也展現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)［11-12］。

本研究顯示，在重度頸動(dòng)脈硬化性狹窄的治療方式選擇上，兩種手術(shù)治療方式術(shù)后1 a再狹窄率基本相當(dāng)，但在圍手術(shù)期不良事件方面，CAS的效果更優(yōu)。因CAS 通常選擇動(dòng)脈穿刺入路，對(duì)皮下組織損傷較小，而CEA相對(duì)CAS需要更長(zhǎng)的手術(shù)切口，增加了術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)過(guò)程中存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。CEA 的其中一個(gè)較常見(jiàn)的并發(fā)癥為心臟不良事件，研究［15-17］顯示，其與患者先前的心臟疾病史，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，或者潛在供血不足有關(guān)。因此，對(duì)重度頸動(dòng)脈硬化性狹窄患者選擇手術(shù)方式時(shí)，從整體上看，CAS對(duì)重度頸動(dòng)脈硬化性狹窄較CEA有更好的治療效果［18-21］。

卒中是全球健康負(fù)擔(dān)的主要原因，許多卒中繼發(fā)于頸動(dòng)脈硬化性狹窄。CAS已成為頸動(dòng)脈硬化性狹窄的替代療法，多項(xiàng)試驗(yàn)將CAS 與CEA 進(jìn)行了比較。圍手術(shù)期卒中更常見(jiàn)于CAS，然而，心肌梗死更常見(jiàn)于CEA，長(zhǎng)期結(jié)果具有可比性。CAS 在治療頸動(dòng)脈硬化性狹窄中的作用存在廣泛爭(zhēng)議，指南也存在差異［22-25］。CAS可以使用不同的技術(shù)、設(shè)備和藥物進(jìn)行，目前還沒(méi)有確定哪種技術(shù)、設(shè)備和藥物的組合對(duì)特定適應(yīng)證產(chǎn)生最佳效果，需要進(jìn)一步的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)解決這些缺點(diǎn)和爭(zhēng)議，以便為基于證據(jù)的管理和一致的實(shí)踐指南提供更堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。