去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床觀察

林 鋒 宋 鵬 梁興澤

廣元市中心醫(yī)院，四川廣元 628000

顱腦創(chuàng)傷是指由于外力作用導(dǎo)致頭部受創(chuàng)，包括腦損傷、顱骨損傷、頭皮損傷3 種［1］。顱腦創(chuàng)傷患者昏迷時(shí)間在6 h及以上判定為重型顱腦創(chuàng)傷，預(yù)后效果差［2］。去骨瓣減壓術(shù)是唯一快速、有效控制顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的治療手段［3-5］，然而傳統(tǒng)減壓手術(shù)因壓力填塞效應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)消失，顱內(nèi)壓快速下降，可能引起遲發(fā)性血腫、惡性腦膨出等并發(fā)癥，甚至引起大面積腦梗死、心跳驟停的嚴(yán)重后果［6-7］。階梯式減壓策略能夠有效減輕顱內(nèi)壓，維持兩側(cè)平衡［8］。本次研究選取2019-08—2021-11廣元市中心醫(yī)院收治的60 例重型顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，探討去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療方案對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-08—2021-11 廣元市中心醫(yī)院收治的60 例重型顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，對(duì)照組30例采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，觀察組30例采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)常規(guī)手術(shù)禁忌證；（2）經(jīng)影像學(xué)和臨床診斷為顱腦創(chuàng)傷，且排除腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂等原因所致出血；（3）出血量≥20 mL；（4）GCS評(píng)分＞5分［9］；（5）獲得家屬及患者的知情同意；（6）年齡＜80 歲；（7）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病或功能衰竭者；（2）有腫瘤、感染疾病或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病者；（3）采血時(shí)存在感染性疾病，如泌尿系感染、上呼吸道感染；（4）有免疫系統(tǒng)疾病或可能引起免疫異常的疾病者；（5）發(fā)病前2 周使用免疫增強(qiáng)劑或免疫抑制劑者；（6）凝血機(jī)制障礙者；（7）患者或家屬不配合。2組性別、年齡、就診時(shí)間、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、24 h 出血量、入院NIHSS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the two groups

1.2 方法2 組患者均給予抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡、預(yù)防腦水腫等基礎(chǔ)治療。觀察組采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療，患者取平臥體位，給予全麻氣管插管，消毒，行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱、骨瓣成型，注意保持硬腦膜的完整性。在兩側(cè)硬腦膜的骨窗緣部位做一切口（約2 mm），置入顱內(nèi)壓探頭，采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及探頭，入院后均在局麻＋強(qiáng)化下選擇血腫同側(cè)額角置入顱內(nèi)壓探頭，行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，時(shí)程≤5 d。30 min記錄一次實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓，實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓為在該數(shù)值持續(xù)時(shí)間＞5 min。測(cè)定初始顱內(nèi)壓值，先在顱內(nèi)壓較高的血腫明顯部位切開(kāi)硬膜，切口控制在5 mm內(nèi)。切開(kāi)腦硬膜后，從硬膜切口將吸引器頭放入，慢慢吸除血腫，讓兩側(cè)顱內(nèi)壓平衡。手術(shù)過(guò)程中采用階梯式減壓，讓雙側(cè)顱內(nèi)壓緩慢下降，10 min 內(nèi)保持10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的下降速度，讓顱內(nèi)壓下降到20 mmHg 以下。如果患者無(wú)腦膨出，可將硬腦膜徹底敞開(kāi)，懸吊硬腦膜，清除血腫，止血，減張縫合，關(guān)閉顱腦。對(duì)照組采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)與觀察組相同。

術(shù)后治療：術(shù)后保持20°～30°頸部正中、頭高腳低位，保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)靜，維持血壓穩(wěn)定，控制血糖，防止腦血管痙攣，維持水電質(zhì)、酸堿平衡，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療。顱內(nèi)壓＞20 mmHg 開(kāi)始降顱壓治療，目標(biāo)顱內(nèi)壓＜20 mmHg。首先予以開(kāi)放腦脊液，根據(jù)顱內(nèi)壓可選擇5 mL、10 mL、15 mL/次，每天總量≤200 mL。若顱內(nèi)壓未達(dá)治療目標(biāo)即給予25 g甘露醇，總量≤150 g/d。原則：根據(jù)顱內(nèi)壓具體情況采用階梯式降顱壓，開(kāi)放腦脊液和甘露醇交替使用。

典型病例：患者因高處墜落傷后意識(shí)障礙2 h入院，入院神志中昏迷，雙側(cè)瞳孔約2.0 mm，光反射消失，痛刺激四肢活動(dòng)差，自主呼吸微弱，行后顱窩減壓術(shù)并腦室顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)（圖1），術(shù)后患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，自主呼吸有力，肌力好轉(zhuǎn)（圖2）。

圖1 術(shù)前患者后顱窩壓力高，四腦室明顯受壓，后顱窩腦組織腫脹明顯Figure 1 The pressure in the posterior fossa of the patient before surgery was high, the fourth ventricle was obviously compressed, and the brain tissue in the posterior fossa was obviously swollen.

圖2 術(shù)后患者后顱窩壓力減輕，腦腫脹較術(shù)前好轉(zhuǎn)Figure 2 Postoperative posterior cranial fossa pressure was reduced, and brain swelling was better than preoperative.

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者基線資料，包括性別、年齡、就診時(shí)間、入院NIHSS評(píng)分、24 h出血量。根據(jù)腦出血量公式進(jìn)行計(jì)算，腦出血量（mL）=血腫最大層面長(zhǎng)（cm）×層距×最大層面寬（cm）×血腫層數(shù)1/2［10-11］。

統(tǒng)計(jì)住院期間并發(fā)癥、手術(shù)效果。并發(fā)癥包括大面積腦梗死、術(shù)后切口疝、腦干扭曲變形、遲發(fā)血腫、術(shù)中腦膨出等［12］。術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分評(píng)估手術(shù)效果，GOS評(píng)分5 分、4 分、3 分、2 分、1 分分別為恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

統(tǒng)計(jì)2組患者神經(jīng)功能評(píng)分（NIHSS），檢測(cè)血清NSE水平［13］，采用德國(guó)Cobas e411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀，麻醉前、術(shù)后第1 天抽取靜脈血2 mL，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NSE水平。

檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群［14］，采集靜脈血2 mL，置入20 U/mL 肝素抗凝管內(nèi)，采用流式細(xì)胞術(shù)、美國(guó)BD 公司Cytometry 流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分率和CD4+/CD8+比值。檢測(cè)患者血清炎性因子，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-α）［15］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，NIHSS、NSE 等指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，性別、并發(fā)癥采用例數(shù)（率）表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)效果屬于有序變量，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，麻醉前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1 天顱內(nèi)壓對(duì)比采用重復(fù)方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 住院期間并發(fā)癥、手術(shù)效果觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，重殘、植物生存和病死率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組住院期間并發(fā)癥、手術(shù)效果比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of complications and surgical results during hospitalization in the two groups ［n（%）］

2.2 2 組T 淋巴細(xì)胞水平比較麻醉前2 組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1 天2 組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較麻醉前降低，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組T淋巴細(xì)胞水平比較 （±s）Table 3 Comparison of T lymphocyte detection levels between the two groups （±s）

表3 2組T淋巴細(xì)胞水平比較 （±s）Table 3 Comparison of T lymphocyte detection levels between the two groups （±s）

組別n對(duì)照組觀察組t值P值30 30 CD3+T淋巴細(xì)胞百分率/%麻醉前65.44±8.64 64.65±9.54 0.336 0.738術(shù)后第1天54.74±6.64 59.35±8.75 2.299 0.025 CD4+T淋巴細(xì)胞百分率/%麻醉前47.76±7.86 48.65±6.35 0.482 0.631術(shù)后第1天36.86±7.64 42.53±6.65 3.066 0.003 CD4+/CD8+/%麻醉前1.68±0.56 1.71±0.65 0.192 0.849術(shù)后第1天1.13±0.64 1.54±0.72 2.331 0.023

2.3 炎性因子麻醉前2 組血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1天2組血清CRP、IL-6、TNF-α水平均較麻醉前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組血清炎性因子比較 （±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors in two groups （±s）

表4 2組血清炎性因子比較 （±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors in two groups （±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 30 30 CRP/（mg/L）麻醉前67.57±8.84 66.86±8.58 0.320 0.750術(shù)后第1天32.54±5.64 29.75±5.04 2.020 0.048 IL-6/（ng/L）麻醉前80.76±10.54 79.75±11.55 0.354 0.725術(shù)后第1天42.75±9.76 36.85±10.35 2.272 0.027 TNF-α/（ng/L）麻醉前60.65±7.46 60.95±8.86 0.142 0.888術(shù)后第1天49.86±9.86 43.87±7.64 2.630 0.011

2.4 2組NIHSS評(píng)分及NSE水平比較麻醉前2組患者NSE 水平、NIHSS 評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1 天2 組NSE 水平、NIHSS 評(píng)分均較麻醉前降低，且觀察組NSE水平、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組NIHSS評(píng)分及NSE水平比較 （±s）Table 5 Comparison of NIHSS score and NSE level in the two groups （±s）

表5 2組NIHSS評(píng)分及NSE水平比較 （±s）Table 5 Comparison of NIHSS score and NSE level in the two groups （±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 30 30 NIHSS評(píng)分/分麻醉前23.56±3.25 24.69±2.32 1.550 0.127術(shù)后第1天15.55±3.86 12.64±3.33 3.127 0.003 NSE/（μg/L）麻醉前26.32±4.43 26.73±3.75 0.387 0.700術(shù)后第1天18.75±5.65 14.65±3.87 3.279 0.002

2.5 ICP 值2 組患者麻醉前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1天ICP持續(xù)下降，且觀察組ICP水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2組患者ICP變化 （mmHg，±s）Table 6 Changes in ICP between the two groups（mmHg，±s）

表6 2組患者ICP變化 （mmHg，±s）Table 6 Changes in ICP between the two groups（mmHg，±s）

術(shù)后第1天18.84±4.84 16.13±4.65 2.212 0.031組別對(duì)照組觀察組t值P值n 30 30麻醉前28.65±7.45 29.53±6.76 0.479 0.634術(shù)后即刻19.63±5.76 18.76±5.94 0.576 0.567

3 討論

顱內(nèi)壓升高不僅造成神經(jīng)細(xì)胞損傷，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝甚至死亡，因此，自發(fā)性腦出血的治療核心是控制顱內(nèi)壓［16］。然而，治療過(guò)程中顱內(nèi)壓的控制既沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有明確的目標(biāo)。目前，臨床決定是否降顱壓治療主要根據(jù)患者癥狀，如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識(shí)障礙形成或加深、瞳孔變化等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)［17］，以及影像學(xué)（CT 或MRI）檢查是否有腦室受壓變窄移位、中線移位、腦溝腦池變淺消失等顱內(nèi)壓增高的征象，降顱壓治療往往帶有主觀性。因此，顱內(nèi)壓的精準(zhǔn)管理一直是神經(jīng)外科同行探索的方向，目前尚無(wú)令人信服的結(jié)論。常規(guī)手術(shù)能夠有效清除血腫，但由于顱內(nèi)壓驟然下降可能引起大面積腦梗死，因此，本次研究采用階梯減壓術(shù)。

階梯減壓術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：（1）將硬腦膜逐層剪開(kāi)，可避免腦組織移位，進(jìn)而降低腦組織膨出等并發(fā)癥，同時(shí)減少腦血管扭曲，從而避免大面積腦梗死。（2）避免血管損傷，減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。（3）控制性降低顱內(nèi)壓，既能保護(hù)血管，減緩缺血-再灌注損傷，又能保護(hù)血管運(yùn)動(dòng)中樞，減輕血管通透性，減緩腦腫脹，有效減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，重殘、植物生存和病死率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療方案有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后效果，與既往研究［18-29］一致。

NSE 是一種糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，是衡量神經(jīng)細(xì)胞損傷程度的重要指標(biāo)。研究［30］表明，腦出血量越大，NSE表達(dá)水平越高。有研究［30］報(bào)道，腦出血患者NSE 水平發(fā)病后不斷升高，且在24 h 達(dá)最高峰。發(fā)病后血腫形成的占位效應(yīng)及血腫周圍形成的繼發(fā)性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓不斷上升，通常1～3 d 達(dá)高峰。本次研究中，術(shù)后第1天2組患者血清NSE水平、NIHSS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組患者血清NSE水平、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療方案有利于改善神經(jīng)功能缺損，與既往研究［31］一致。觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后第1天2組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均較麻醉前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示手術(shù)導(dǎo)致免疫功能下降，但去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療方案有利于減緩術(shù)后患者T淋巴細(xì)胞抑制程度，有利于緩解炎性因子水平升高，與既往研究［32］一致。2組患者麻醉前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1天ICP持續(xù)下降，且觀察組ICP低于對(duì)照組，提示去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療方案有利于控制顱內(nèi)壓。

盡管術(shù)后顱內(nèi)壓下降，但仍需要進(jìn)行顱內(nèi)壓管理。顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，所以，顱內(nèi)壓升高可能與細(xì)胞免疫功能降低有關(guān)。T 淋巴細(xì)胞亞群的變化可反映機(jī)體的細(xì)胞免疫水平，因此，在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下可通過(guò)檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量及CD4+/CD8+比值判斷機(jī)體的免疫狀態(tài)，以指導(dǎo)顱內(nèi)壓管理［33-34］。顱內(nèi)壓≥23～24 mmHg 時(shí)造成神經(jīng)細(xì)胞損傷，需進(jìn)行降顱壓治療；顱內(nèi)壓＞20 mmHg 可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降，應(yīng)進(jìn)行降顱壓治療。去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合階梯式減壓治療方案有利于控制顱內(nèi)壓，降低炎性因子，減緩術(shù)后T淋巴細(xì)胞抑制程度，改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后。