產(chǎn)前超聲于左無名靜脈切面測量孕20～38周胎兒胸腺參數(shù)

顧凱莉，田 力，馮 濤，鄧苗苗，王麗琦

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003；3.河南省中醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450053)

胸腺為免疫器官，觀察胎兒期胸腺發(fā)育情況有助于臨床診斷胎兒宮內(nèi)生長受限[1]、染色體22q11.2微缺失綜合征[2]、胎兒宮內(nèi)感染[3]、孕婦先兆子癇[4]及妊娠糖尿病[5]等。目前相關(guān)研究多采用超聲于三血管切面測量胎兒胸腺橫徑、前后徑、橫斷面積及周長[6-7]以評估胸腺發(fā)育情況；然而，受心臟搏動及3支大血管的影響，三血管切面所示胸腺邊緣多不規(guī)整。左無名靜脈位于三血管切面上方，所示胎兒胸腺邊緣較規(guī)整，或可更利于測量胎兒胸腺相關(guān)參數(shù)。本研究與三血管切面對比，觀察于左無名靜脈切面測量胎兒胸腺各參數(shù)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2020年6月—2021年10月661名于河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受常規(guī)產(chǎn)檢的健康單胎妊娠孕婦，年齡20～45歲，平均(31.6±3.6)歲；孕20～38周，平均(28.69±5.21)周，包括孕20～22周88名、23～25周142名、26～28周97名、29～31周110名、32～34周106名、35～38周118名。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)超聲胎兒生物學(xué)測量所估算的孕周與根據(jù)末次月經(jīng)或孕早期超聲檢查計(jì)算的孕周相差不超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒胸腺發(fā)育異常或缺如、左無名靜脈走行異?；蛉比缂捌渌忍煨曰?；②胎兒頸項(xiàng)透明層增厚、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)、染色體異常；③巨大兒或?qū)m內(nèi)發(fā)育受限胎兒；④孕婦存在糖尿病、高血壓、子癇等妊娠合并癥。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz，選擇產(chǎn)科模式。囑孕婦仰臥或側(cè)臥，行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，測量胎兒雙頂徑和股骨長等生物學(xué)參數(shù)，以及胎兒胸腺橫徑、前后徑、橫斷面積及周長等胸腺參數(shù)(圖1)：首先顯示三血管切面，于聲像圖兩側(cè)各顯示1根肋骨、胸腺邊界清晰時(shí)，以水平面上胸腺內(nèi)垂直于胸骨與椎體連線的最大徑為橫徑，胸骨后緣到主動脈前緣的直線距離為前后徑，軌跡球描記胸腺邊緣為周長，邊緣內(nèi)面積為橫斷面積；之后將探頭稍向胎兒頭側(cè)移動，顯示左無名靜脈切面，于聲像圖兩側(cè)各顯示1根肋骨、胸腺邊界清晰時(shí)，以水平面上胸腺內(nèi)垂直于胸骨與椎體連線的最大徑為橫徑，胸骨后緣到左無名靜脈前緣的直線距離為前后徑，軌跡球描記胸腺邊緣為周長，邊緣內(nèi)面積為橫斷面積。對各參數(shù)均測量3次，以平均值為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；之后以LSD法對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行兩兩比較。采用Pearson相關(guān)性分析胸腺參數(shù)與孕周的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 重復(fù)性檢驗(yàn) 隨機(jī)選擇30名孕婦，由2名具有10年以上產(chǎn)前篩查經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師分別于三血管切面和左無名靜脈切面測量胎兒胸腺橫徑、前后徑、周長和橫斷面積；再由其中1名醫(yī)師間隔1 h進(jìn)行重復(fù)測量。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)分析觀察者間及觀察者內(nèi)測量結(jié)果的一致性，以ICC>0.75為一致性較好。

2 結(jié)果

三血管切面聲像圖示胎兒胸腺形態(tài)不規(guī)則，位于上腔靜脈、主動脈及肺動脈之前和胸骨之后、兩肺之間；左無名靜脈切面聲像圖示胎兒胸腺形態(tài)較規(guī)則，位于左無名靜脈之前、胸骨之后及兩肺之間。胎兒胸腺回聲于孕20～22周高于兩側(cè)肺組織，之后則略低于兩側(cè)肺組織。

2.1 胎兒胸腺參數(shù) 于超聲三血管切面所測孕35～38周胎兒胸腺橫徑及孕20～38周胎兒胸腺前后徑、周長和橫斷面積均小于左無名靜脈切面所測(P均<0.05)；且于相同切面測得的胎兒胸腺橫徑、前后徑、周長和橫斷面積均隨孕周增長而增高(P均<0.05)。見表1、2。

圖1 孕婦29歲，孕22+2周，超聲測量胎兒胸腺 A～C.于三血管切面測量胎兒胸腺橫徑(A，白線)、前后徑(B，白線)、周長和橫斷面積(C，白線)； D～F.于左無名靜脈切面測量胎兒胸腺橫徑(D，白線)、前后徑(E，白線)、周長和橫斷面積(F，白線) (箭示胸腺；PA：肺動脈，AO：主動脈，SVC：上腔靜脈，LINV：左無名靜脈)

表1 超聲于三血管切面與左無名靜脈切面所測孕20～38周胎兒胸腺橫徑及前后徑比較

表2 超聲于三血管切面與左無名靜脈切面所測孕20～38周胎兒胸腺周長及橫斷面積比較

2.2 相關(guān)性分析 于三血管切面(r=0.873、0.793、0.839、0.858，P均<0.001)和左無名靜脈切面(r=0.901、0.796、0.866、0.904，P均<0.001)所測胸腺橫徑、前后徑、周長及橫斷面積均與孕周呈正相關(guān)。

2.3 重復(fù)性檢驗(yàn) 于三血管切面測量胸腺橫徑、前后徑、周長及橫斷面積的觀察者間(ICC=0.987、0.889、0.788、0.895，P均<0.001)及觀察者內(nèi)(ICC=0.989、0.978、0.862、0.939，P均<0.001)一致性，以及于左無名靜脈切面測量胸腺橫徑、前后徑、周長及橫斷面積的觀察者間(ICC=0.993、0.961、0.943、0.959，P均<0.001)及觀察者內(nèi)(ICC=0.994、0.989、0.961、0.965，P均<0.001)一致性均好。

3 討論

胎兒發(fā)生感染、營養(yǎng)不良及外傷可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致胸腺內(nèi)淋巴細(xì)胞過度消耗，使胸腺萎縮、變小[8]。根據(jù)胎兒胸腺縮小，可預(yù)測胎兒宮內(nèi)感染[3]及孕婦先兆子癇[4]等疾病。目前主要采用二維和三維超聲評估胎兒胸腺大小；二維超聲主要于三血管切面測量胎兒胸腺橫徑、前后徑、周長及橫斷面積，但胸腺形態(tài)不規(guī)則，僅憑單一切面所見無法完全反映其真實(shí)大小[9]。相比二維超聲，三維超聲測量煩瑣、耗時(shí)，且對技術(shù)和設(shè)備的要求均較高。

三血管切面所示胎兒胸腺后方為上腔靜脈、主動脈及肺動脈3支大血管，受其排列及血管切跡深淺不一的影響，胸腺形態(tài)多不規(guī)則，可能造成較大的測量誤差；此外，心臟正常搏動或合并心臟畸形均可影響顯示胎兒胸腺及測量值[10]。左無名靜脈由左鎖骨下靜脈和左頸總靜脈匯合而成，最終通過上腔靜脈流入右心[11]。左無名靜脈切面更靠近胎兒頭側(cè)，受心臟搏動的影響較小，所顯示胎兒胸腺形態(tài)較規(guī)則，于該切面測量胎兒胸腺相關(guān)參數(shù)或更為準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果顯示，不同孕周胎兒胸腺參數(shù)變化趨勢均符合胸腺生長規(guī)律[6,12]，即胎兒胸腺隨孕周增長而增大，表明于左無名靜脈切面測量胎兒胸腺具有可行性；于左無名靜脈切面所測胸腺各參數(shù)與孕周的相關(guān)性系數(shù)略大于三血管切面，觀察者內(nèi)及觀察者間ICC亦較高，提示于左無名靜脈切面所測胎兒胸腺各參數(shù)或能更好地反映其生長狀況。

綜上所述，產(chǎn)前超聲于左無名靜脈切面測量孕20～38周胎兒胸腺各參數(shù)的誤差較小，可在一定程度上彌補(bǔ)三血管切面測量的不足，或可作為臨床產(chǎn)前測量胎兒胸腺參數(shù)的新方法。本研究的主要不足：胸腺形態(tài)不規(guī)則，總體而言，以三維體積反映其大小更為準(zhǔn)確；未分析于左無名靜脈切面所測胎兒胸腺參數(shù)與實(shí)際胸腺大小的一致性，有待后續(xù)加以完善。