68Ga-成纖維細(xì)胞激活蛋白抑制劑PET/CT顯像指南

陳 躍，邱 琳，石洪成，程登峰，孫 龍，霍 力，蘭曉莉，徐 浩，趙 軍，宋少莉，龐 華，朱 華0，李亞明*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 核醫(yī)學(xué)與分子影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 西南醫(yī)科大學(xué)核醫(yī)學(xué)研究所 四川省院士(專(zhuān)家)工作站，四川 瀘州 646000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 復(fù)旦大學(xué)核醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032；3.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福建 廈門(mén) 361003；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；5.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430022；6.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630；7.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 上海市東方醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200120；8.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；9.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶 400042；10.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所核醫(yī)學(xué)科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；11.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

成纖維細(xì)胞激活蛋白(fibroblast activation protein, FAP)為Ⅱ型跨膜絲氨酸蛋白酶，屬于脯氨酰寡肽酶家族，高表達(dá)于許多上皮性腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer-associated fibroblasts, CAF)中[1-3]，如食管癌[4]、肺癌[5]、結(jié)直腸癌、卵巢癌[6]、胰腺癌[7]和肝癌[8-9]等均以強(qiáng)烈的纖維增生反應(yīng)為特征[10-12]，在以間質(zhì)組織活化為特征的病變，如感染性、炎癥性、纖維化疾病及愈合傷口中也呈高表達(dá)[13-14]，而在正常組織、良性腫瘤間質(zhì)中無(wú)表達(dá)或表達(dá)較低。FAP抑制劑(FAP inhibitor, FAPI)能特異性地與CAF膜表面的FAP結(jié)合，靶向FAP核素成像可用于診斷多種腫瘤及非腫瘤性疾病。

近年文獻(xiàn)[1,3]報(bào)道了數(shù)十種以FAP為靶點(diǎn)的放射性藥物，如FAPI-01～FAPI-15、FAPI-46、FAPI-2286、SA-FAPI等。68Ga-DOTA-FAPI-04對(duì)FAP特異性強(qiáng)、親和力高，體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)特性良好，顯示病灶清晰，靶/非靶比值高[10]。68Ga-DOTA-FAPI-04(簡(jiǎn)寫(xiě)68Ga-FAPI)PET/CT可清晰顯示各種原發(fā)及轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤灶，在實(shí)體腫瘤診斷、分期、再分期及療效評(píng)估等方面均較目前臨床應(yīng)用最為廣泛的18F-FDG PET/CT更具優(yōu)勢(shì)[12]。此外，68Ga-FAPI PET/CT還可用于診斷各種炎癥性、感染性及纖維化疾病。

作為一種廣譜新型PET顯像劑[15]，68Ga-FAPI已較廣泛地用于診斷各種實(shí)體腫瘤、炎癥及感染性疾病。本指南旨在指導(dǎo)核醫(yī)學(xué)醫(yī)師、藥師、技師及護(hù)師團(tuán)隊(duì)人員順利開(kāi)展、規(guī)范操作68Ga-FAPI PET/CT顯像，并實(shí)行良好的質(zhì)量控制，進(jìn)而合理解釋和標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告68Ga-FAPI PET/CT顯像結(jié)果。

1 適應(yīng)證

68Ga-FAPI PET/CT顯像適應(yīng)證包括但不限于下列各項(xiàng)：①明確診斷及分期，診斷腫瘤性病變與非腫瘤性病變，鑒別良、惡性腫瘤，定位原發(fā)腫瘤、檢測(cè)轉(zhuǎn)移部位以明確分期；②隨訪及再分期，對(duì)經(jīng)治療腫瘤患者進(jìn)行隨訪，觀察是否殘留病灶、有無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行再分期；③指導(dǎo)勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)，通過(guò)顯像勾畫(huà)靶區(qū)，用于放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)；④指導(dǎo)治療，對(duì)未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者以根治性手術(shù)為主要治療手段；對(duì)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)法手術(shù)者可選擇放療、化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)、靶向治療、生物治療、免疫治療及介入治療等；對(duì)68Ga-FAPI顯像陽(yáng)性腫瘤可行177Lu-或90Y-DOTA-FAPI治療；⑤評(píng)價(jià)療效及預(yù)后，通過(guò)比較治療前后FAP表達(dá)水平，可監(jiān)測(cè)療效并判斷預(yù)后。

2 崗位職責(zé)

68Ga-FAPI PET/CT檢查過(guò)程涉及藥物制備及質(zhì)控、問(wèn)診病史、注射顯像劑、候診、采集圖像、閱片分析及書(shū)寫(xiě)報(bào)告等多個(gè)環(huán)節(jié)，需要由包括核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、藥師、技師及護(hù)師等組成的團(tuán)隊(duì)相互配合完成。

2.1 醫(yī)師 醫(yī)師需為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和核醫(yī)學(xué)醫(yī)師大型設(shè)備上崗證的影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員。應(yīng)由核醫(yī)學(xué)醫(yī)師或在其監(jiān)督下詢問(wèn)病史、采集68Ga-FAPI PET/CT影像，之后進(jìn)行閱片分析并書(shū)寫(xiě)報(bào)告。顯像前醫(yī)師需了解病史、明確檢查目的，并決定顯像體位及采集方式。醫(yī)師應(yīng)在完成圖像采集及重建后判斷圖像質(zhì)量是否滿足閱片需要，即是否存在偽影干擾、體表污染、注射滲漏及操作過(guò)程中因患者移動(dòng)而致圖像融合不佳等情況，決定是否需要增加局部采集、是否需要注射利尿劑后再次進(jìn)行圖像采集，并在以上基礎(chǔ)上閱片并完成報(bào)告。

2.2 藥師 應(yīng)由核醫(yī)學(xué)藥師完成顯像劑制備及質(zhì)量控制。藥師應(yīng)具有核醫(yī)學(xué)化學(xué)師上崗證，每次制備68Ga-FAPI顯像劑后進(jìn)行物理鑒定(包括檢查外觀性狀和測(cè)定放射性核素純度及放射性活度)、化學(xué)鑒定(測(cè)定酸堿度及放射化學(xué)純度)及生物學(xué)鑒定(檢測(cè)細(xì)菌內(nèi)毒素及無(wú)熱源檢查)。

2.3 技師 應(yīng)由具有核醫(yī)學(xué)技師大型設(shè)備上崗證且豐富經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)技師操作進(jìn)行68Ga-FAPI PET/CT檢查，采集圖像過(guò)程中指導(dǎo)并協(xié)助患者保持正確體位，并按照臨床需求采集相應(yīng)參數(shù)，于重建圖像且經(jīng)醫(yī)師初步評(píng)估圖像質(zhì)量后按其要求及時(shí)增補(bǔ)局部采集、延遲采集等。

2.4 護(hù)師 護(hù)師需掌握臨床各種急救操作技能，并能在醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施正確急救處理；其日常主要職責(zé)包括對(duì)患者進(jìn)行68Ga-FAPI PET/CT檢查預(yù)約、詳細(xì)交代相關(guān)注意事項(xiàng)及適時(shí)注射顯像劑。

3 操作

3.1 采集病史 詳細(xì)記錄患者基本信息，詢問(wèn)病史，明確癥狀、體征、既往史(如腫瘤史、活檢史、治療史、家族史、過(guò)敏史等，以及低血糖病史、癲癇發(fā)作史等可能影響安全的疾病)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(尤其腫瘤標(biāo)志物)結(jié)果、既往影像學(xué)檢查結(jié)果及近期病理結(jié)果等，了解患者有無(wú)強(qiáng)迫體位，判斷是否需要采用特殊體位、掃描特殊部位等，預(yù)防發(fā)生危險(xiǎn)。

3.2 患者準(zhǔn)備和注意事項(xiàng) 檢查前患者毋須特殊準(zhǔn)備，可正常進(jìn)食及服用日常所需藥物。對(duì)無(wú)禁忌證者可囑其檢查前多飲水，使顯像劑迅速排出體外，以降低輻射劑量并提高圖像質(zhì)量。顯像前囑患者排空膀胱；對(duì)尿失禁者可預(yù)先留置導(dǎo)尿管、尿袋等。注射前建立靜脈通道，可通過(guò)留置導(dǎo)管給藥，避免顯像劑滲漏。對(duì)孕婦及嬰幼兒，除非臨床獲益高于輻射危險(xiǎn)，應(yīng)避免進(jìn)行檢查。

3.3 劑量 推薦對(duì)成人患者按照2～3 MBq/kg體質(zhì)量(0.054～0.081 mCi/kg體質(zhì)量)靜脈注射68Ga-FAPI，注射顯像劑前體FAPI量低于20 μg。目前對(duì)兒童患者用量尚缺乏足夠臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.4 采集圖像

3.4.1 患者體位 患者取仰臥位，接受全身檢查時(shí)將雙臂置于軀體兩側(cè)；接受體部掃描時(shí)將雙手置于頭頂；若以勾畫(huà)放療靶區(qū)為目的，則應(yīng)采用與放療相同的定位設(shè)備進(jìn)行準(zhǔn)確擺位。

3.4.2 采集方案 多行體部掃描，掃描范圍自顱底至股骨中部，必要時(shí)可進(jìn)行局部采集，以低劑量CT掃描依次進(jìn)行CT掃描和PET采集；為明確病變與毗鄰組織、器官的關(guān)系時(shí)，可行診斷性CT掃描。采用3D模式采集PET圖像，一般于注射顯像劑后50～60 min采集PET圖像質(zhì)量最佳；每個(gè)床位采集2～4 min，每個(gè)床位的采集時(shí)間則隨注射劑量、衰減時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)及探測(cè)器型號(hào)而有所不同。

3.4.3 重建圖像 采用迭代法重建PET圖像，有條件時(shí)可加以時(shí)間飛躍法(time of flight, TOF)行數(shù)據(jù)獲取和重建，矩陣多為128×128。

3.5 分析圖像 核醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)熟知68Ga-FAPI在人體中的正常生物分布和異常分布表現(xiàn)。靜脈注射68Ga-FAPI后，顯像劑幾乎完全通過(guò)泌尿系統(tǒng)排泄而在血液中被迅速清除?？稍谀I功能正常的情況下進(jìn)行腎臟、膀胱顯影。尿路局部顯像劑濃聚程度主要取決于腎功能、水化情況及顯像劑注射至顯像的間隔時(shí)間。腎功能不全可致尿路顯像劑濃聚程度降低，尿路梗阻可使梗阻近端部位濃聚程度增高。此外，68Ga-FAPI PET/CT檢查中，女性乳腺及子宮均可有不同程度生理性攝取，不利于顯示部分乳腺、宮頸及子宮病變[16]。

在正常不攝取顯像劑的組織或器官中出現(xiàn)顯像劑濃聚，即可判定為病理性攝取。多種實(shí)體腫瘤、炎癥性、感染性疾病及纖維化病灶均可出現(xiàn)68Ga-FAPI攝取異常。腦組織、鼻-口-喉咽部、胃腸道、肝臟、睪丸及棕色脂肪組織無(wú)生理性68Ga-FAPI 攝取，使得68Ga-FAPI PET/CT更加適用于腦腫瘤[17]、頭頸部腫瘤[18-19]、消化道腫瘤[20-21]、肝臟腫瘤[8-9]、睪丸腫瘤及相應(yīng)部位的炎性、感染性病變。對(duì)于多種實(shí)體腫瘤，68Ga-FAPI PET/CT能較18F-FDG PET/CT檢出更多原發(fā)灶及淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[5, 12, 22]，尤其18F-FDG低攝取的肝細(xì)胞癌[8-9]、胃腺癌、胃腸道黏液腺癌[23]、印戒細(xì)胞癌[24-25]、膽管癌[26]、來(lái)源不明的腹膜種植轉(zhuǎn)移癌[27-28]等，在診斷實(shí)體腫瘤、分期、再分期及評(píng)估療效等方面更具優(yōu)勢(shì)[29-30]；但對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，68Ga-FAPI PET/CT不適用于部分類(lèi)型骨髓瘤及淋巴瘤，其檢出效能低于18F-FDG PET/CT。68Ga-FAPI PET/CT適用于各種良性腫瘤性疾病、感染性、炎癥性及纖維化疾病，如胃間質(zhì)瘤[31]、腺瘤[32]、神經(jīng)鞘瘤[33]、骨纖維異常增殖癥[34]、各器官組織炎性疾病[35]、結(jié)核[13-14]、IgG4相關(guān)性疾病[36-38]、心肌梗死[39]、肝纖維化、腎纖維化[40]及SAPHO綜合征[41]等。

4 報(bào)告

4.1 目的68Ga-FAPI PET/CT顯像報(bào)告的目的在于解答申請(qǐng)醫(yī)師所關(guān)心的臨床問(wèn)題、闡明檢查必要性及診斷效能。

4.2 報(bào)告內(nèi)容

4.2.1 基本信息 錄入患者基本信息，認(rèn)真核對(duì)報(bào)告及圖像所示信息與之是否一致。

4.2.2 病史 根據(jù)申請(qǐng)單，結(jié)合問(wèn)診及查閱病歷后進(jìn)行歸納、總結(jié)，按照病情發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)錄入病史；錄入近期實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果及重要既往史、檢查目的及臨床需要回答的特定問(wèn)題等。

4.2.3 顯像過(guò)程 應(yīng)包含放射性藥物名稱(chēng)、注射劑量、注射時(shí)間、注射部位、注射途徑、從注射到采集的間隔時(shí)間、檢查掃描范圍、掃描時(shí)間、患者體位及手臂位置等相關(guān)信息。

4.2.4 描述圖像 應(yīng)遵循邏輯，按頭、頸、胸、腹、盆部及骨骼的順序加以嚴(yán)謹(jǐn)描述。描述病灶時(shí)，需要同時(shí)描述PET、CT及PET/CT融合圖像所見(jiàn)，首先對(duì)病灶進(jìn)行定位，之后描述其大小、形態(tài)、密度、邊界及與毗鄰組織及器官的關(guān)系，最后判斷是否存在顯像劑異常攝??；需描述異常攝取的大小、范圍及形態(tài)，并測(cè)量病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value, SUV)。對(duì)于胃腸道等空腔臟器，可依據(jù)病灶累及管壁的厚度、長(zhǎng)度描述病灶大小。對(duì)肺部、肝臟病灶需要定位其所在肺段、肝段。若患者既往曾接受68Ga-FAPI PET/CT檢查，應(yīng)在描述和結(jié)論中與既往檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

4.2.5 診斷結(jié)論 根據(jù)臨床目的給出主次合理的診斷結(jié)論，將臨床關(guān)注問(wèn)題置于診斷結(jié)論首項(xiàng)，并與描述保持一致；盡可能給出明確或有傾向性的意見(jiàn)，避免模棱兩可，不允許時(shí)可建議進(jìn)一步檢查或隨訪；適當(dāng)進(jìn)行鑒別診斷。

5 質(zhì)控、安全和相關(guān)教育問(wèn)題

團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)按照18F-FDG PET/CT顯像標(biāo)準(zhǔn)[42]執(zhí)行質(zhì)控、安全性評(píng)估及患者宣教，根據(jù)臨床需求制定適當(dāng)、能獲得滿意診斷質(zhì)量圖像的最低輻射劑量方案，指導(dǎo)患者積極配合，以達(dá)到最好顯像效果。

6 輻射安全

68Ga-FAPI PET/CT受檢者輻射劑量是PET放射性核素輻射劑量與CT輻射劑量的總和。1 MBq68Ga-FAPI對(duì)應(yīng)的有效劑量約為0.02 mSv，常規(guī)注射150～185 MBq時(shí)，有效劑量約為3.0～3.7 mSv。 CT掃描劑量取決于其掃描方式(低劑量或診斷劑量掃描)。軀干掃描時(shí)，應(yīng)根據(jù)主要目的優(yōu)化掃描方案，有效劑量范圍約為1～20 mSv。應(yīng)重視診斷性CT用于嬰幼兒及兒童患者所帶來(lái)的輻射問(wèn)題，除非利大于弊，兒童患者所受劑量不應(yīng)超過(guò)30 mSv[43]。

目前尚未見(jiàn)將68Ga-FAPI PET/CT應(yīng)用于妊娠女性的報(bào)道，但包括68Ga-FAPI在內(nèi)的所有放射性藥物均存在對(duì)胎兒造成危害的可能性。有關(guān)68Ga-FAPI PET/CT對(duì)哺乳期女性乳汁或哺乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒影響的研究亦未見(jiàn)報(bào)道；若哺乳期女性必須接受檢查，建議在給藥24 h后再進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。