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    兒童變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病影像學(xué)研究進(jìn)展

    2022-12-29 14:25:19胡若暉陸小霞
    關(guān)鍵詞:曲霉菌黏液影像學(xué)

    胡若暉,陸小霞

    (1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430074;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科,湖北 武漢 430016)

    變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)為慢性、反復(fù)發(fā)作的免疫介導(dǎo)性肺部疾病,主要由煙曲霉引起,其他如黃曲霉、黑曲霉及構(gòu)巢曲霉等亦可致病;其臨床表現(xiàn)為慢性咳喘反復(fù)發(fā)作,影像學(xué)早期表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)影,可伴支氣管擴(kuò)張。ABPA常見于哮喘或囊性纖維化(cystic fibrosis, CF)患者,歐美國(guó)家以后者為主[1-2],在我國(guó)則更多見于哮喘患者[3]。我國(guó)兒童CF相關(guān)ABPA發(fā)病率較低,但其部分臨床、影像學(xué)及免疫學(xué)特征與CF重疊,導(dǎo)致診斷難度加大[4]。本文基于其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)對(duì)兒童ABPA肺部影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 發(fā)病機(jī)制

    空氣中曲霉菌無處不在,自然界中曲霉孢子濃度較高,尤其濕潤(rùn)、溫暖氣候下或冬季室內(nèi);免疫功能亢進(jìn)者吸入曲霉菌,機(jī)體對(duì)定植于支氣管內(nèi)的曲霉菌抗原產(chǎn)生局部過敏性反應(yīng),即發(fā)生ABPA[4]。ABPA發(fā)病機(jī)制涉及多種免疫或炎癥反應(yīng),主要包括曲霉菌直接損害、宿主免疫反應(yīng)及氣道炎癥,也可與遺傳因素相關(guān)。煙曲霉釋放變應(yīng)原和蛋白酶,使支氣管分泌黏液增加,還可損害黏液纖毛清除功能,導(dǎo)致支氣管和細(xì)支氣管黏液嵌塞。此外,曲霉菌素還可抑制吞噬細(xì)胞活性,吸入后長(zhǎng)期定植于并損傷氣道,使支氣管擴(kuò)張。

    宿主免疫反應(yīng)和氣道炎癥多與CD4+T細(xì)胞相關(guān),主要涉及Ⅰ型(IgE介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng))和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(主要由IgG介導(dǎo)的免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng))。煙曲霉持續(xù)性刺激后產(chǎn)生IgG-煙曲霉抗體,煙曲霉分泌的溶蛋白酶可致支氣管和細(xì)支氣管黏液嵌塞,而支氣管壁和支氣管周圍組織中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)則會(huì)造成肺浸潤(rùn)、支氣管擴(kuò)張及支氣管中心性非干酪性肉芽腫[5]。此外,遺傳因素主要與白細(xì)胞介素-4 Rα和/或酪氨酸蛋白激酶/信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子通路基因突變有關(guān),T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞介素-4刺激敏感性升高,人白細(xì)胞抗原DR2、DR5、DR4及DR7均為易感因素[6]。

    2 臨床表現(xiàn)

    多數(shù)ABPA患者于兒童時(shí)期起病,常伴CF或哮喘,約96%的ABPA患者有哮喘病史。ABPA臨床癥狀與CF類似,最常見表現(xiàn)為慢性咳喘發(fā)作,其他癥狀包括胸膜炎、胸痛和血痰,還可出現(xiàn)低熱、消瘦及乏力等[7-8],少數(shù)患者可無明顯癥狀??茸睾稚ひ簶犹禐锳BPA特征性臨床表現(xiàn),可見于約50%患者,檢測(cè)痰液發(fā)現(xiàn)真菌菌絲對(duì)臨床診斷具有重要意義。ABPA患者常合并中心性支氣管擴(kuò)張,可伴不同程度咯血或痰中帶血;急性加重期可出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息,甚至咳大量黃色黏液樣痰。一項(xiàng)納入22例CF相關(guān)ABPA患兒的研究[4]顯示,大部分患兒表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和反復(fù)喘息,54.55%(12/22)患兒生長(zhǎng)發(fā)育滯后,少數(shù)合并胰腺炎、肝大、脾大及脂肪瀉。

    3 肺部影像學(xué)所見

    3.1 X線 ABPA較典型胸部X線表現(xiàn)包括游走性浸潤(rùn)影、均勻?qū)嵶冇啊⒕窒扌苑尾粡埣爸夤軘U(kuò)張合并“牙膏”樣、“樹枝”樣或“指套”樣陰影,尤以支氣管擴(kuò)張伴黏液栓和肺部浸潤(rùn)性病變最為常見[9]。游走性浸潤(rùn)灶多位于中、上肺野,為多發(fā)、散在淡薄小片影,吸收較快,但易反復(fù)出現(xiàn);均勻?qū)嵶冇俺2话槿~間裂移位,多位于肺上、中葉,且從一側(cè)頻繁移位至另一側(cè)[9];肺不張則更常見于右肺中葉、左肺上葉舌段及雙下葉基底段等位置較深、痰不易咳出處。胸片顯示哮喘患者存在一過性斑片影或指套征時(shí),高度提示ABPA。X線胸片顯示支氣管黏液栓的敏感度約為50%,明顯低于CT[10-11],多與肺部浸潤(rùn)性病變可融合呈大片實(shí)變影有關(guān),使其難以與細(xì)菌性肺炎相鑒別,同時(shí)掩蓋支氣管黏液栓。中心性支氣管擴(kuò)張所致黏液栓則更為靠近肺門,易與肺血管影相混淆。

    3.2 CT 高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)是ABPA的首選影像學(xué)檢查方法,多見肺上葉和中葉的中心性支氣管擴(kuò)張,且其內(nèi)可見黏液嵌塞,部分密度較高,發(fā)現(xiàn)密度高于脊柱旁骨骼肌(CT值≥70 HU)的局限性陰影多認(rèn)為存在高密度黏液栓(high-attenuation mucus, HAM),結(jié)合臨床癥狀、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查基本可診斷ABPA[12-13]。普通支氣管擴(kuò)張多位于近胸膜側(cè),其內(nèi)黏液栓多為低密度。發(fā)現(xiàn)HAM提示ABPA或?yàn)橹夤軘U(kuò)張的潛在病因[14-15]。一項(xiàng)針對(duì)CF合并ABPA患者的CT研究[11]顯示,判斷HAM的最佳閾值為78 HU;對(duì)臨床疑診ABPA的CF患者,根據(jù)黏液密度進(jìn)行判斷,或可提高影像學(xué)診斷HAM的準(zhǔn)確率。另一方面,出現(xiàn)HAM也可能提示疾病加重,中心性支氣管擴(kuò)張的黏液栓表型與臨床表現(xiàn)及預(yù)后密切相關(guān)[16]。LU等[17]根據(jù)黏液栓表型將存在中心性支氣管擴(kuò)張的ABPA患者分為高黏液栓組和低黏液栓組,結(jié)果顯示高黏液栓組累及肺葉及肺段范圍更廣、肺功能降低程度更為明顯、復(fù)發(fā)率更高。AGARWAL等[18]也得出類似結(jié)論,即HAM及中心性支氣管擴(kuò)張是預(yù)測(cè)ABPA頻繁復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素,HAM可作為ABPA影像學(xué)分類的關(guān)鍵證據(jù)。

    由于原發(fā)中心性支氣管擴(kuò)張,曲霉菌繼發(fā)變態(tài)反應(yīng),擴(kuò)張管腔內(nèi)偶可見游離或固定的曲霉菌球,即“支氣管半月征”;此時(shí)曲霉球可隨體位變化而移動(dòng),增強(qiáng)CT中無明顯強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化[12,19]。周嘉璇等[20]研究認(rèn)為不同免疫狀態(tài)患者侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)存在一定差異,但目前缺乏對(duì)不同免疫狀態(tài)下ABPA患兒的研究報(bào)道。ABPA其他CT特征性表現(xiàn)還包括“樹芽”征、點(diǎn)狀浸潤(rùn)影及小葉中心結(jié)節(jié)等。

    3.3 MRI 對(duì)ABPA患者需定期進(jìn)行HRCT檢查,以評(píng)估療效和預(yù)后情況;除初診行CT或MRI外,還需每4~5年進(jìn)行一次影像學(xué)檢查,以監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張進(jìn)展,對(duì)兒童、孕婦帶來電離輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)[21]。MRI可避免電離輻射,近年已逐漸成為部分慢性疾病的首選影像學(xué)檢查方式,多數(shù)情況下對(duì)于兒童患者是理想的成像方式[22-23]。ABPA的主要MRI表現(xiàn)包括肺部支氣管內(nèi)沉積物呈T1WI高信號(hào)、T2渦輪自旋回波和T1梯度回聲成像可見結(jié)節(jié)及部分高信號(hào)病變內(nèi)的低信號(hào)病灶,后者與CT顯示HAM區(qū)域相對(duì)應(yīng)時(shí)更具診斷價(jià)值[22-23]。HAM由干燥的黏液與金屬鹽混合而成,沉積物MR T1WI呈高信號(hào)、T2WI呈低信號(hào),即反轉(zhuǎn)黏液嵌塞信號(hào)(inverted mucoid impaction signal, IMUS),用于判斷CF是否合并ABPA亦具有一定價(jià)值[24]。

    SODHI等[25]觀察27例ABPA患兒的HRCT及MRI,對(duì)比分析其主要影像學(xué)表現(xiàn),包括支氣管擴(kuò)張、實(shí)變、結(jié)節(jié)影/信號(hào)及黏液嵌塞,發(fā)現(xiàn)其顯示的各征象幾乎完全一致。DOURNES等[22]觀察18例CF合并ABPA患者的CT及MRI,其中17例見IMUS,診斷ABPA的敏感度為94.44%(17/18),特異度達(dá)100%(18/18),有助于與其他多菌炎癥相鑒別及調(diào)整治療方案。相比目前公認(rèn)的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)——HRCT,MRI診斷ABPA敏感度和陰性預(yù)測(cè)值相對(duì)較低,診斷特異度基本一致,但具有無輻射和軟組織分辨率高等特點(diǎn),隨著更大樣本研究及新的序列用于臨床,其診斷ABPA具有巨大潛力[26];對(duì)已通過HRCT確診的ABPA患者,可考慮選用MRI進(jìn)行隨診,以減少輻射暴露。隨著技術(shù)發(fā)展,彌散加權(quán)成像參數(shù)日趨規(guī)范,圖像質(zhì)量明顯提高,其在胸部疾病中的應(yīng)用價(jià)值已獲證實(shí),為MRI用于胸部診斷提供了更廣闊的空間。

    4 小結(jié)與展望

    HRCT是ABPA的首選影像學(xué)檢查方法,HAM是ABPA的特異性CT表現(xiàn)。MRI診斷ABPA同樣具有重要價(jià)值。目前臨床診斷兒童ABPA仍有較高誤診、漏診率。了解ABPA的影像學(xué)表現(xiàn),對(duì)早期識(shí)別、診斷ABPA、長(zhǎng)期隨訪及改善患兒生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生命等均具有重要價(jià)值。

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