血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的介入圍術(shù)期護(hù)理

陳珠妹，鄭木蘋，王亮

三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）血管外科，福建三明 366000

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形屬于常見(jiàn)外科手術(shù)之一， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維護(hù)血液透析患者最常用的血管通路，可以為血液透析治療供應(yīng)充足血液， 進(jìn)而保障透析充分性。血管狹窄屬于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管發(fā)生狹窄時(shí)，會(huì)降低血液流速，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，若未能及時(shí)采取有效措施治療，則會(huì)使內(nèi)瘺出現(xiàn)閉塞或是徹底喪失功能， 降低血液透析治療效果，對(duì)患者生活質(zhì)量水平產(chǎn)生不利影響[1]。既往臨床對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄多采用手術(shù)重建方式進(jìn)行治療，雖然能夠發(fā)揮一定干預(yù)效果，但是對(duì)患者機(jī)體損傷較大，因此其滿意度不高。伴隨腔內(nèi)介入治療和相應(yīng)醫(yī)療器械水平的進(jìn)步， 臨床在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中開(kāi)展腔內(nèi)介入方式進(jìn)行干預(yù)， 進(jìn)而使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄部位恢復(fù)通暢[2]。臨床有研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展血液透析治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者介入手術(shù)治療效果及疾病預(yù)后同圍術(shù)期護(hù)理水平存在一定關(guān)聯(lián)性[3]。 但由于目前臨床在該方面研究較少，還未能形成規(guī)范結(jié)論，因此仍需繼續(xù)開(kāi)展深入研究。 為此，該文分析2019 年3 月—2020 年3 月于該院開(kāi)展血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的82 例患者的臨床資料，探究圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)， 方便選擇在該院開(kāi)展血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的82 例患者為研究對(duì)象， 依據(jù)隨機(jī)投擲骰子單雙數(shù)字法將其分成常規(guī)組（41 例）及研究組（41 例）。常規(guī)組中男24 例、女17 例；年齡47~55 歲，平均（50.06±1.23）歲；多發(fā)狹窄7 例、單發(fā)狹窄34 例。 研究組中男25例、女16 例；年齡46~58 歲，平均（50.13±1.30）歲；多發(fā)狹窄6 例、單發(fā)狹窄35 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①全部患者在實(shí)施臨床檢查后均被診斷為慢性腎衰竭[4]；②患者意識(shí)清晰，對(duì)該次研究知情，同意自愿簽署醫(yī)療文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；②采用人工血管通路開(kāi)展血液透析治療者[5]；③患者有嚴(yán)重精神功能異常情況存在，正常言語(yǔ)無(wú)法順利交流者；④依從性差，不愿意配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 介入治療措施 全部患者均開(kāi)展球囊擴(kuò)張介入治療， 麻醉方式選擇局部浸潤(rùn)麻醉， 進(jìn)針點(diǎn)選擇時(shí)，從動(dòng)脈端入路為肘窩上方兩橫指處，從靜脈端入路為超過(guò)穿刺鞘易于穿刺的部位， 在穿刺時(shí)要求穿刺針朝向狹窄部位，直接穿刺進(jìn)入內(nèi)瘺血管中，放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置鞘管。 經(jīng)瘺管向機(jī)體內(nèi)注射肝素，藥物使用劑量是60.25 U/kg，直到全身達(dá)到肝素化。利用放射監(jiān)測(cè)，將精細(xì)導(dǎo)絲超過(guò)狹窄部位，再沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊，并到達(dá)狹窄部位。依據(jù)造影情況由小球囊開(kāi)始序貫擴(kuò)張，每次達(dá)到工作壓，保留至少3 min，之后更換大一號(hào)球囊，以達(dá)到要求。

1.2.2 護(hù)理措施 予以常規(guī)組患者基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)， 觀察其是否出現(xiàn)心悸以及胸悶等臨床表現(xiàn)； 觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，聽(tīng)有無(wú)血管雜音，觸及有無(wú)震顫；觀察手術(shù)側(cè)指端血管充盈情況，是否出現(xiàn)疼痛、發(fā)冷及麻木情況等。予以研究組患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，措施有：（1）手術(shù)前護(hù)理。①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管干預(yù)：囑患者維持局部清潔干燥，防止內(nèi)瘺口出現(xiàn)感染情況，盡可能選擇寬松衣物，要求內(nèi)瘺側(cè)衣袖不可過(guò)緊，避免造成壓迫；內(nèi)瘺側(cè)手臂避免頻繁活動(dòng)，嚴(yán)禁提取重物；教授患者內(nèi)瘺強(qiáng)化訓(xùn)練方式， 通過(guò)多次擠壓握力球或是重復(fù)進(jìn)行握拳、 松拳動(dòng)作， 促使頭靜脈擴(kuò)張，5~8 次/d，10~20 min/次，起始力量可較小，并逐漸增大，同時(shí)也需逐漸增加次數(shù)以及強(qiáng)度。定期測(cè)量上臂圍，同時(shí)做好記錄。觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚溫度以及顏色，并做好記錄。 ②飲食干預(yù)：囑患者進(jìn)食熱量豐富、優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素C、B 及葉酸等食物，慎食含鉀高的食物；對(duì)伴有高血壓以及水腫情況者，需嚴(yán)格控制其每日鈉鹽攝入量； 患者在血液透析治療過(guò)程中極易出現(xiàn)血磷水平升高以及血鈣水平降低等情況，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松， 故而需要指導(dǎo)其增加含鈣食物攝入量，盡可能減少食用含磷食品。 ③心理干預(yù)：由于血液透析治療時(shí)間較長(zhǎng)， 當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄情況時(shí)會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮以及煩躁等不良情緒， 降低治療依從性。護(hù)理人員需主動(dòng)安慰并鼓勵(lì)患者，告知其開(kāi)展介入手術(shù)治療的重要性， 并為其介紹治療成功案例，增強(qiáng)自信心，改善不良情緒。 （2）手術(shù)后護(hù)理。①病情觀察：護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，并定期進(jìn)行體質(zhì)量測(cè)量，查看患者每日尿量并予以準(zhǔn)確記錄。 協(xié)助患者定期進(jìn)行肝腎功能和血常規(guī)檢查， 對(duì)于出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及貧血等情況者需遵醫(yī)囑及時(shí)采取有效措施糾正。②抗凝干預(yù)：手術(shù)后患者需使用低分子肝素開(kāi)展抗凝治療， 因此護(hù)理人員需密切觀察患者神志， 查看注射區(qū)域是否出現(xiàn)瘀斑以及有無(wú)皮下出血、 牙齦出血等出血情況發(fā)生。定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)告知醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展相應(yīng)處理。 ③肢體干預(yù)：對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)加壓包扎，并維持敷料清潔干燥，嚴(yán)禁在手術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行血壓測(cè)量以及采血等操作。④手術(shù)后需強(qiáng)化內(nèi)瘺訓(xùn)練方式。 ⑤對(duì)穿刺部位是否出血進(jìn)行密切觀察，使用適當(dāng)力度壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)控制好繃帶松緊度，避免過(guò)影響患肢血運(yùn)，防止過(guò)松導(dǎo)致局部血腫。 手術(shù)后囑患者臥床4 h，手術(shù)側(cè)肢體彎曲≤30°，適當(dāng)抬高手術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血液回流。 觀察患者有無(wú)出血傾向或是內(nèi)瘺穿刺部位有無(wú)血腫、滲血等情況。若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告并采取相應(yīng)處理措施。對(duì)于無(wú)滲血情況者，可在包扎5～6 h 后解除加壓繃帶。 對(duì)于發(fā)生血腫者，可在24 h 內(nèi)進(jìn)行冷敷，在24 h 后實(shí)施濕熱敷，促進(jìn)血腫消散和吸收。 使用喜療妥乳膏對(duì)血腫部位進(jìn)行按摩，1 周后血腫能夠自行消失。 ⑥強(qiáng)化巡視：觀測(cè)患者內(nèi)瘺雜音以及震顫情況， 教授患者觸摸以及聽(tīng)診內(nèi)瘺的方式， 發(fā)現(xiàn)震顫減弱或雜音情況需與主治醫(yī)師及時(shí)聯(lián)系。⑦內(nèi)瘺血栓形成、閉塞同低血壓存在一定相關(guān)性：在透析期間需定期測(cè)量患者血壓水平，當(dāng)患者出現(xiàn)便意、出汗等征兆時(shí)，需高度警惕低血壓，需在測(cè)量血壓的同時(shí)停超濾、補(bǔ)液，避免低血壓形成血栓造成不良事件。 強(qiáng)化內(nèi)瘺護(hù)理，由具有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員為初次進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺的患者進(jìn)行穿刺，保障一次性成功，嚴(yán)格控制流量，依據(jù)由遠(yuǎn)至近順序穿刺，避免尚未修復(fù)的擴(kuò)張后內(nèi)膜出現(xiàn)血管痙攣情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比護(hù)理前后兩組患者血管內(nèi)徑及透析血流量情況。在進(jìn)行血液透析治療時(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)實(shí)際血流量判斷依據(jù)[6]：血流量不足（＜150 mL/min）、血流量欠充足（150～200mL/min）、血流量充足（＞200mL/min）。血管內(nèi)徑狹窄判斷依據(jù)[7]：狹窄部位內(nèi)徑不超過(guò)周圍正常管徑50%或者最大流速在400 cm/s 以上。 在護(hù)理前后使用彩色多普勒超聲進(jìn)行血管內(nèi)徑測(cè)量，測(cè)量時(shí)要求從近側(cè)壁內(nèi)膜至表面至遠(yuǎn)側(cè)壁表面的垂直距離。②對(duì)比護(hù)理前后兩組患者生活質(zhì)量得分情況，采用生活質(zhì)量評(píng)定量表（QOL）[8]開(kāi)展判斷，最終得分同患者生活質(zhì)量呈正比。 ③對(duì)比兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況，包括血栓形成、血管破裂、穿刺點(diǎn)血腫、低血壓以及內(nèi)瘺感染。 ④對(duì)比兩組患者護(hù)理總滿意度情況。以該院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷開(kāi)展研究，該調(diào)查問(wèn)卷滿分是100 分， 依據(jù)最終得分情況將其分成滿意度低（＜70 分）、滿意度中等（70～90 分）及滿意度高（＞90 分）。 總滿意度=（滿意度高例數(shù)+滿意度中等例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組患者血管內(nèi)徑以及透析血流量情況對(duì)比

護(hù)理前后兩組患者血管內(nèi)徑以及透析血流量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但同組組內(nèi)護(hù)理前血管內(nèi)徑以及透析血流量均低于護(hù)理后， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者血管內(nèi)徑以及透析血流量對(duì)比(x±s)Table 1 Comparison of vascular diameter and dialysis blood flow between the two groups of patients before and after nursing(x±s)

2.2 護(hù)理前后兩組患者生活質(zhì)量得分情況對(duì)比

護(hù)理前兩組患者生活質(zhì)量得分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后常規(guī)組生活質(zhì)量得分低于研究組， 并且同組組內(nèi)護(hù)理前生活質(zhì)量得分均低于護(hù)理后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者生活質(zhì)量得分對(duì)比[(x±s),分]Table 2 Comparison of quality of life scores of two groups of patients before and after nursing [(x±s),points]

2.3 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對(duì)比

常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications in the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理總滿意度情況對(duì)比

常規(guī)組患者護(hù)理總滿意度低于研究組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理總滿意度情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of total nursing satisfaction of two groups of patients [n(%)]

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是開(kāi)展血液透析治療的重要基礎(chǔ)，若動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄，則會(huì)引起血流量不足，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺被完全堵塞， 患者無(wú)法順利開(kāi)展血液透析治療，對(duì)其生命安全產(chǎn)生一定威脅。導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄的因素有：（1）建立初期。①全身因素：機(jī)體高凝狀態(tài)以及低血壓，由于透析使機(jī)體大量脫水，使其血容量下降；②局部原因：包扎過(guò)緊、內(nèi)瘺受到壓迫及局部血腫壓迫等；③技術(shù)因素：在手術(shù)過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷以及吻合時(shí)動(dòng)靜脈未能有效對(duì)位等；④自身血管條件：反復(fù)穿刺、高齡、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等會(huì)使血管發(fā)生硬化，進(jìn)而增加狹窄風(fēng)險(xiǎn)[9]。（2）使用部分時(shí)間后。①靜脈內(nèi)膜增生：受到血流動(dòng)力學(xué)因素影響， 在吻合口附近靜脈因血流沖擊而發(fā)生內(nèi)膜損傷，使得管腔內(nèi)壁有大量纖維素和血小板沉積，發(fā)生內(nèi)膜增生以及狹窄；②局部感染：出現(xiàn)淺表靜脈血栓性靜脈炎；③使用不當(dāng)：在相同部位進(jìn)行頻繁穿刺，使得靜脈壁出現(xiàn)損傷，血液透析治療后未能正確壓迫止血等[10]。 介入手術(shù)是當(dāng)前臨床治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的重要方式， 其中經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)較常使用， 其是將能夠充氣擴(kuò)張的球囊放置于血管腔狹窄部位，通過(guò)給球囊充氣，利用膨脹力量將狹窄部位血管擴(kuò)開(kāi)，進(jìn)而達(dá)到糾正狹窄的目的[11]。 但是在開(kāi)展手術(shù)治療的同時(shí)實(shí)施何種護(hù)理干預(yù)措施臨床尚未得出統(tǒng)一結(jié)論， 為此將探尋何種安全有效的護(hù)理措施作為研究關(guān)鍵。

圍術(shù)期護(hù)理主要是指患者由入院開(kāi)始在手術(shù)不同階段所開(kāi)展的護(hù)理干預(yù)方式。該次研究中，在血管內(nèi)徑以及透析血流量方面， 每組護(hù)理后均高于護(hù)理前（P＜0.05）。 分析結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)展介入手術(shù)治療后，患者血管狹窄情況得到有效改善，同時(shí)透析血流量也有明顯增加。 在并發(fā)癥方面，研究組4.88%，相較于常規(guī)組的19.51%顯著降低（P＜0.05）。 在手術(shù)后需使用肝素預(yù)防凝血，通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展圍術(shù)期護(hù)理，在手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行肝素用藥指導(dǎo)， 告知其使用肝素的重要性以及必要性， 同時(shí)在用藥后密切觀察患者是否發(fā)生出血，以便及時(shí)對(duì)藥物進(jìn)行合理調(diào)整，減少不良情況出現(xiàn)，故而顯著提升患者用藥依從性，顯著減少并發(fā)癥[12]。 在手術(shù)前通過(guò)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行有效干預(yù)，利用內(nèi)瘺強(qiáng)化訓(xùn)練適當(dāng)擴(kuò)張靜脈，進(jìn)而降低介入治療難度，避免在手術(shù)過(guò)程中對(duì)血管造成較大損傷，能夠一定程度上減少并發(fā)癥。 密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，避免低發(fā)生血壓，指導(dǎo)其在透析前合理使用降壓藥物，避免透析時(shí)過(guò)多飲食，可有效預(yù)防低血壓的發(fā)生。 在王梅[13]的研究中，其對(duì)開(kāi)展血液透析治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率3.60%，滿意度100.00%。 因此其認(rèn)為對(duì)患者開(kāi)展圍術(shù)期護(hù)理能夠減少并發(fā)癥， 提升滿意度。護(hù)理后在生活質(zhì)量水平方面，研究組相較于常規(guī)組明顯提升； 在護(hù)理滿意度方面， 研究組95.12%，相較于常規(guī)組的78.05%顯著提高（P＜0.05）。分析研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，護(hù)理人員為患者全面介紹開(kāi)展介入治療的優(yōu)勢(shì)， 并為其講述治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心，提升其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，同時(shí)還可提升其認(rèn)知水平，改善不良情緒，避免因心理應(yīng)激而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。 在手術(shù)后，密切觀察穿刺部位情況，并選擇適宜力度壓迫穿刺點(diǎn)，可防止因壓迫力量過(guò)大而出現(xiàn)血運(yùn)異常情況，也可避免因過(guò)松而發(fā)生血腫[16]。 密切觀察患者病情，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)[17-18]。在手術(shù)后尤其重視對(duì)抗凝藥物使用后出血情況的觀察，因此能夠減少并發(fā)癥。 開(kāi)展圍術(shù)期護(hù)理，通過(guò)在手術(shù)不同時(shí)期實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施， 能夠獲得良好干預(yù)效果，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量水平，因此其滿意度較高[19]。

綜上所述， 對(duì)于開(kāi)展血液透析治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者實(shí)施介入圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)， 可擴(kuò)張血管內(nèi)徑，增加透析血流量，降低并發(fā)癥，提升患者護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量，具有重要意義。