298 例老年肺結(jié)核臨床特點(diǎn)分析

張亞平，吳志嵩

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）結(jié)核二科，江蘇南京 210000

全球范圍內(nèi)， 結(jié)核病是導(dǎo)致死亡的十大原因之一。 我國(guó)屬于WHO 列出的結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，老年人因身體抵抗力下降及糖尿病等基礎(chǔ)疾病， 更容易罹患結(jié)核病。 2018 年結(jié)核病病例數(shù)占全球總數(shù)的9%[1]。隨著人口的老齡化，老年肺結(jié)核在肺結(jié)核患者中占比越來越高,2010 年全國(guó)第5 次結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示60 歲及以上老年人口為57 456 例，占比22.7%[2]。 而中國(guó)疾控中心數(shù)據(jù)顯示，2019 年在肺結(jié)核患者中65 歲及以上的成年人有197 730 例（25.5%）[3]。 老年肺結(jié)核患者隨著年齡增加， 發(fā)病率有上升趨勢(shì)。 了解老年肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)有利于早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷老年肺結(jié)核，同時(shí)也有利于提高治療效果，從而減輕社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該文收集了2018 年在南京市第二醫(yī)院 （江蘇省傳染病醫(yī)院）診治的298 例老年肺結(jié)核患者相關(guān)資料， 對(duì)其特征進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

病例來源于回顧性選取2018 年1 月1 日—12月31 日在該院結(jié)核科門診和住院的確診患者，年齡≥65 歲，結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國(guó)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 288—2017）進(jìn)行，分類是根據(jù)《結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)》（WS 196-2017）。

1.2 方法

在該院信息管理系統(tǒng)中檢索2018 年登記的全部年齡≥65 歲的結(jié)核病資料，查詢住院病案和結(jié)核門診病歷， 搜集和匯總患者的人口學(xué)特征， 臨床癥狀，合并癥，影像學(xué)資料，治療過程中不良反應(yīng)，治療方案和轉(zhuǎn)歸等信息，并進(jìn)行描述性分類。因?yàn)槟退幏谓Y(jié)核治療方案不同，肺外結(jié)核療程明顯不同，均剔除在外。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel2007 軟件匯總和整理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在298 例老年肺結(jié)核患者中,男性241 例，女性57 例，初治265 例，復(fù)治33 例，其中血行播散型肺結(jié)核3 例，結(jié)核性胸膜炎者28 例，支氣管結(jié)核患者19 例，合并淋巴結(jié)核36 例，合并非典型分枝桿菌肺?。∟TM）5 例。

2.2 臨床表現(xiàn)

全身癥狀：89 例有發(fā)熱癥狀,61 例有盜汗,57 例有乏力以及納差。 呼吸系統(tǒng)癥狀：256 例有咳嗽、咳痰癥狀,38 例合并咯血，另外有37 例為體檢發(fā)現(xiàn)，無任何癥狀。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

131 例患者一側(cè)肺部出現(xiàn)多形性混合性病灶,其中病灶集中在單側(cè)上葉尖后段者36 例、單側(cè)中下葉者44 例，單側(cè)上下葉均有者51 例，167 例患者雙側(cè)肺部出現(xiàn)多形性混合病灶,包括干酪樣病變、滲出性，纖維增生性病變、空洞，鈣化等。所有患者中伴縱隔淋巴結(jié)腫大者72 例。

2.4 痰結(jié)核菌涂片檢查

142 例檢查結(jié)果為陽性,156 例檢查結(jié)果為陰性。 陰性患者中87 例分子生物學(xué)陽性。

2.5 合并癥

有一種和一種以上合并癥者257 例， 其中肺部感染83 例，慢性阻塞性肺病64 例，糖尿病37 例，高血壓63 例，冠心病42 例，脂肪肝37 例，高尿酸血癥21 例（21/298=7.0%）。

2.6 治療過程中不良反應(yīng)

高尿酸血癥115 例（115/298=38.6%），肝功能異常87 例，胃腸道反應(yīng)44 例，視物模糊31 例，白細(xì)胞減少16 例，過敏（皮疹）15 例。

2.7 用藥方案

能夠標(biāo)化方案（異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺）強(qiáng)化兩月者69 例，其余因?yàn)榛颊呋A(chǔ)狀況差或按照標(biāo)化方案治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)， 無法耐受標(biāo)化方案，需要調(diào)整治療方案，主要換用藥物為左氧氟沙星，利福噴汀，莫西沙星。

2.8 用藥療程

6 個(gè)月者57 例，7~9 個(gè)月者47 例，10~12 個(gè)月者172 例，>12 個(gè)月者22 例。

2.9 結(jié)果

229 例患者治愈,39 例因胃腸道異常、肝腎功能異常而停藥,4 例患者因皮疹過敏反應(yīng)嚴(yán)重而停藥,1例合并肺癌后拒絕治療,12 例非結(jié)核死亡，13 例結(jié)核死亡。

3 討論

老年人由于本身免疫功能低下， 感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，尤其在合并各種呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等慢性疾病之后， 發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)較成年人顯著增加[1]。 2020 中國(guó)結(jié)核病預(yù)防及控制技術(shù)規(guī)范中，明確老年人為結(jié)核病重點(diǎn)防控人群之一[4]。

老年肺結(jié)核患者存在以下臨床特點(diǎn)。

（1）臨床表現(xiàn)中呼吸系統(tǒng)癥狀顯著多于全身“結(jié)核中毒癥狀”[5-6]。

肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)主要為兩大類， ①咳嗽咳痰，咯血，胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，②發(fā)熱，乏力消瘦，盜汗等結(jié)核中毒全身癥狀。老年肺結(jié)核患者合并肺部感染，痰液較多，如有慢性阻塞性肺部疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)損傷，易出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。老年結(jié)核病患者全身癥狀表現(xiàn)較少，可能與老年人免疫功能減退，免疫應(yīng)答反應(yīng)較弱有關(guān)。在實(shí)際工作中， 老年患者出現(xiàn)慢性咳嗽呼吸道癥狀往往會(huì)被認(rèn)為是慢性阻塞性肺病或慢性支氣管炎發(fā)作，臨床醫(yī)師工作中要注意，老年患者咳嗽咳痰超過兩周，即使無發(fā)熱，盜汗，乏力等全身癥狀，也要警惕結(jié)核病可能，及時(shí)進(jìn)行鑒別，避免漏診。

（2）影像學(xué)不典型?；仡欙@示老年患者以雙側(cè)肺病及多形性改變多見，較單側(cè)病變?yōu)槎?。Rizvi N 等[7]研究發(fā)現(xiàn)， 老年肺結(jié)核以兩肺廣泛病變以及累及下肺多見；Lee JH 等[8]發(fā)現(xiàn)，老年肺結(jié)核患者出現(xiàn)肺葉或肺段的小葉中心性結(jié)節(jié)和“樹芽征”等典型的影像學(xué)表現(xiàn)者僅占60.5%，顯著低于中青年（90.3%），而肺炎樣（20.5%）或腫塊樣（14.3%）表現(xiàn)者顯著高于中青年患者（7.2%、2.4%）。 由于老年患者病程較長(zhǎng)，病灶因修復(fù)或者再感染等原因遷延不愈， 導(dǎo)致在一側(cè)或雙側(cè)肺野可同時(shí)見到滲出、增生、干酪性病灶、空洞、纖維化及鈣化共存的現(xiàn)象，這些是老年肺結(jié)核的影像學(xué)特征。

（3）合并癥多。 該次調(diào)查中86.2%的老年肺結(jié)核患者有一種或一種以上合并癥者，類似于盧德友[9]的一項(xiàng)臨床大樣本分析69.6%的老年肺結(jié)核患者伴有1 種或1 種以上的合并癥。明顯高于陳樺[10]研究的青年組肺結(jié)核患者33.33%的合并癥，也多于羅艷[11]統(tǒng)計(jì)的中青年患者中38.7%的合并癥。 合并癥中排首位的為肺部感染，其次為慢性阻塞性肺病,心血管疾病和糖尿病也較多，與張威等[12]人所做的研究相類似。 慢性阻塞性肺病和心血管疾病為老年人好發(fā)疾病。相較于中青年人，老年肺結(jié)核患者易合并這兩類疾病。慢性阻塞性肺病易導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)損傷，會(huì)出現(xiàn)以浸潤(rùn)增殖，慢性纖維空洞為主的結(jié)核，破壞多個(gè)肺段和肺葉，易引發(fā)空洞，支氣管擴(kuò)張。 程度不一的肺損傷給病原菌的入侵提供了有利的環(huán)境， 會(huì)提高肺部感染的發(fā)生率。 有研究顯示發(fā)生肺部感染與有侵入性操作、血清白蛋白低、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物治療、活動(dòng)性肺結(jié)核復(fù)治、空洞型、糖尿病者之間均具有相關(guān)性, 也是導(dǎo)致結(jié)核患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素[13]。 臨床工作中要注意識(shí)別這些危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，合理使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，幫助患者將血糖控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，減少肺部感染的發(fā)生。

（4）治療難度大。能夠按照成人標(biāo)準(zhǔn)方案強(qiáng)化兩個(gè)月者僅僅69 例，其余均需要調(diào)整治療方案，能在六個(gè)月內(nèi)完成療程的僅僅為57 例，其余需要延長(zhǎng)療程，除了因?yàn)橛行啬ぱ祝夤芙Y(jié)核，糖尿病外，大部分原因是胃腸道反應(yīng)，肝損害，過敏，白細(xì)胞減少。該次調(diào)查顯示該院2018 年登記的老年肺結(jié)核治愈率僅僅76.8%，而2017 年我國(guó)登記的初發(fā)和復(fù)發(fā)結(jié)核病治愈率為93%[1]。 老年肺結(jié)核患者治愈率低，考慮原因?yàn)槔夏昊颊呱頇C(jī)能退化， 且本身合并基礎(chǔ)疾病較多，肝腎功能承受能力弱，胃腸道反應(yīng)明顯，因此，肝腎功能損傷大的藥物多難以耐受。且藥物的吸收會(huì)減弱，起效延遲，藥物代謝能力下降，易蓄積在體內(nèi)，使用藥的安全幅度變窄，不良反應(yīng)發(fā)生多，較難完成規(guī)范化治療，最終治療效果較差。目前國(guó)內(nèi)、國(guó)外針對(duì)老年肺結(jié)核治療方案無特殊指南。現(xiàn)有老年肺結(jié)核的治療原則與其他成年肺結(jié)核相同，國(guó)內(nèi)有學(xué)者嘗試調(diào)整治療方案并進(jìn)行了安全性的研究，其中使用左氧氟沙星（莫西沙星）或（和）利福噴汀者較多[14-16]。

老年肺結(jié)核患者呼吸系統(tǒng)癥狀多于全身癥狀，部分患者可無任何癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，臨床工作中醫(yī)師要提高警惕，早期識(shí)別活動(dòng)性肺結(jié)核。現(xiàn)有成人標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療方案在老年肺結(jié)核患者中很難堅(jiān)持， 可以進(jìn)一步探索適合老年肺結(jié)核患者的治療方案。