針對性護理對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后的效果影響

林玉琳，單小飛

福建省永安市總醫(yī)院骨一科(福建醫(yī)科大學臨床教學基地)，福建永安 366000

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是一種好發(fā)于老年人的骨折類型， 其發(fā)生的主要原因是受間接外力所致，多為粉碎性骨折[1]。 患者受傷后局部腫脹、疼痛、功能障礙等表現(xiàn)較為明顯，部分患者髖外側(cè)還可見皮下淤血斑， 此外， 大粗隆部腫脹、壓痛的患者傷肢會存在明顯的縮短現(xiàn)象，遠側(cè)骨折端會處于極度外旋位， 癥狀嚴重者旋轉(zhuǎn)角度可達到90°，并伴有不同程度的內(nèi)收畸形[2]。 目前，手術(shù)治療是促進患者早日康復最有效的方式，但對老年患者而言，受手術(shù)創(chuàng)傷、器官功能退化和基礎疾病的影響，極易導致患者關(guān)節(jié)功能恢復受限，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，從而不利于患者的康復[3]。 老年綜合評估（comprehensive geriatic assessment，CGA）是一種專用于評估老年人健康水平的新型工具， 可以結(jié)合老年人的功能狀態(tài)為其制訂個性化的治療護理方案， 從而改善其生活質(zhì)量[4]?；诖耍撗芯窟x取2018 年1 月—2020 年10 月間該院收治的116 例ITF 患者進行分組研究，旨在探討CGA 體系下護理干預的臨床應用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的116 例ITF 患者展開研究。 采用隨機抽樣分組方式將研究對象分為對照組和研究組，每組58 例。 兩組資料一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。 該研究已獲得倫理委員會批準執(zhí)行。 納入標準： ①所患者均符合《骨科學》診斷標準[5]，并且經(jīng)X 線片、CT 和MRI 等影像學檢查證實； ②所有患者均采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療，符合其臨床治療指征；③患者神經(jīng)清晰、無意識障礙；④該研究的開展已征求患者及其家屬的知情同意，簽署知情同意書；⑤臨床資料完整。 排除標準[6]：①存在嚴重的精神或意識障礙，無法配合該研究的開展者；②凝血功能異?；蚧加醒合到y(tǒng)疾病者；③股骨頭壞死或其他骨折類型及骨科疾病者；④存在嚴重的感染性疾病者；⑤肝腎功能異常者。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護理措施：在手術(shù)開始前完善術(shù)前的相關(guān)檢查，疏導患者緊張焦慮的負面情緒，手術(shù)期間協(xié)助麻醉師進行麻醉，為患者建立靜脈通路，擺放正確的手術(shù)體位， 同時加強對患者生命體征的監(jiān)測； 待患者手術(shù)結(jié)束后給予其相應的飲食干預和運動指導，加強并發(fā)癥的預防，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，及時告知醫(yī)生進行有效處理。

1.2.2 研究組 基于CGA 體系下的護理干預：（1）加強對護理人員的培訓，確保其充分了解CGA 體系的定義、 具體實施措施及注意事項等； 在患者入院之初，詳細收集患者的信息，具體包括性別、年齡、用藥史和過敏史等，為患者建立CGA 檔案，對患者的日常生活能力、營養(yǎng)狀況、負面情緒及認知情況等進行評估；所有患者在入院后2 d 內(nèi)完成相關(guān)評估工作，并詳細填寫CGA 手冊， 所有評估結(jié)果分為達標、部分達標和未達標三部分，將未達標的選項定為“++”，部分達標的選項定為“+”， 均納入患者的護理方案中，其中“+”選項在患者的床邊張貼護理警示標志，“++”選項在張貼警示標志的基礎上再納入交班的重點內(nèi)容。 （2）待患者入院后針對其重點問題進行討論，根據(jù)不同患者之間的差異制訂針對性、個性化護理干預措施：①心理干預。護士根據(jù)患者入院初期的評估結(jié)果再次與其進行溝通交流， 了解患者的性格特征、文化程度和心理狀況，給予足夠的情感支持，積極疏導負面情緒， 對患者努力和進步的地方給予積極的肯定，以此增強患者的自信心。②在患手術(shù)正式開始前協(xié)助患者調(diào)整體位， 盡最大可能滿足其合理需求， 在不會影響患者手術(shù)操作的前提下減少不必要的暴露，尤其是較為私密的部位，給予其足夠的尊重，并且通過調(diào)整患者體位，減少皮膚、神經(jīng)和血管的壓迫，使其可以處于舒適的體位。③手術(shù)結(jié)束后及時評估患者的疼痛情況， 對于不同的疼痛程度給予相應的疼痛干預，若患者的疼痛程度較輕，可以采用局部冷熱敷、 按摩或轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕其疼痛； 若患者疼痛程度較重可采用局部理療或鎮(zhèn)痛泵的形式進行止痛；若患者疼痛顯著，影響其睡眠可遵醫(yī)囑給予藥物止痛，如鹽酸曲馬多等，嚴格控制藥物劑量，必要時可重復使用。④術(shù)后第1 天指導患者進行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運動和股四頭肌的收縮、 舒張運動，每間隔1 h 鍛煉10 次，每次鍛煉時長控制在10 s；待患者術(shù)后2~3 d 輔助其進行直腿抬高試驗， 抬腿高度根據(jù)患者自身情況進行調(diào)整，2~3 次/d，5~10下/次；術(shù)后3~4 d 指導患者借助膝關(guān)節(jié)康復訓練器進行膝關(guān)節(jié)的被動訓練，1 次/d，15~20 min/次；術(shù)后4~7 d 指導患者自主抱大腿上提，然后在緩慢伸直，依次進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的練習，2~3 次/d，5~10 下/次；術(shù)后7~10 d 指導患者借助行走輔助器進行步移和行走的訓練。 ⑤定期對患者開展健康教育， 借助視頻、圖片等不同形式向其介紹ITF 的基礎知識，以及術(shù)后的注意事項，增強對疾病的認知。⑥加強患者的飲食指導， 根據(jù)其自身營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予患者低糖、少糖、低脂且營養(yǎng)豐富、富含維生素的食物，保障其膳食的合理性。 （3）待患者出院后向其發(fā)放復診日記， 針對患者住院期間的表現(xiàn)和護理效果給予針對性的出院指導， 與患者互換聯(lián)系方式，加強患者出院后的隨訪，出院后第1 個月，每周進行1 次電話隨訪， 隨訪內(nèi)容以觀察患者用藥和功能鍛煉情況為主， 之后每2 周進行1 次電話隨訪，每間隔3 個月進行1 次上門隨訪；同時建立微信群，邀請所有患者加入，定期在群里推送預防跌倒和骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識， 并且要求患者每周上傳1 次鍛煉視頻，由康復科醫(yī)護人員給予點評和指導。

1.3 觀察指標

①分別于護理前和護理后6 個月采用Lysholm評分標準評價患者的股骨功能， 具體包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲等項目，總分范圍在0~100 分， 分值越高表示患者的股骨功能恢復的越好，對比兩組護理前后的差異[7]；②分別于護理前和護理后6 個月采用功能性步行量表（FAC）評價患者的步行功能，共分為6 個等級，分別以0~5 分表示，0 級患者無法獨立行走，需借助兩人的幫助，而5 級患者完全可以獨立行走，分值越高表示步行功能越佳，對比兩組護理前后的差異[8]；③分別于護理前和護理后6 個月采用Fugl-Meyer 運動功能量表評價患者的運動功能， 單純評價患者的下肢運動功能，評分范圍在0~34 分，分值越高表示患者的運動功能越高，對比兩組護理前后的評分差異[9]。④分別于護理前和護理后6 個月采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛情況，評分范圍在0~10分，0 分表示無疼痛癥狀，10 分表示疼痛癥狀劇烈、難以忍受，對比兩組護理前后的評分差異[10-11]；⑤分別于護理前和護理后6 個月使用量角器統(tǒng)一測定患者的關(guān)節(jié)活動度，對比護理前后的差異；⑥記錄患者護理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括壓力性損傷、尿路感染、傷口不愈合和下肢深靜脈血栓等，對比兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗；等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后股骨功能、 步行功能和運動功能比較

兩組護理前股骨功能、步行功能和運動功能評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組3 項功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護理前后股骨功能、步行功能和運動功能比較[(x±s),分]Table 2 Comparison of femoral function, walking function and motor function between the two groups of patients before and after nursing [(x±s),points]

2.2 兩組護理前后疼痛和關(guān)節(jié)活動度比較

兩組護理前疼痛和關(guān)節(jié)活動度評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組兩項評分優(yōu)于對照組比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護理前后疼痛和關(guān)節(jié)活動度比較(x±s)Table 3 Comparison of pain and joint range of motion between the two groups of patients before and after nursing (x±s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

ITF 是老年人最常見的骨折類型， 臨床對此多采用PFNA 手術(shù)進行治療， 雖然可以有效修復患者的骨折端，但鑒于股骨結(jié)構(gòu)的復雜性，手術(shù)治療后容易形成瘢痕，造成關(guān)節(jié)粘連，加之術(shù)后的長時間制動更容易造成患者的韌帶和肌肉攣縮； 對于老年患者而言，更因其機體功能的衰退，部分關(guān)節(jié)的老化及合并多種基礎性疾病，導致手術(shù)創(chuàng)傷明顯更重，股骨和韌帶的損傷會直接影響股骨功能和預后情況， 因此在患者圍手術(shù)期還需配合有效的干預措施以促進患者肢體功能的恢復[12]。

經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，研究組護理后股骨功能（81.95±5.34）分、步行功能（3.96±0.45）分和運動功能（30.05±2.86） 分均高于對照組的 （64.37±5.22） 分、（2.84±0.41）分、（25.14±3.17）分（P＜0.05），由此可見，基于CGA 護理干預更有利于患者肢體功能的恢復。 究其原因可以發(fā)現(xiàn)， 常規(guī)護理措施在臨床實施的過程中缺乏針對性，主要根據(jù)患者現(xiàn)有癥狀進行護理干預，忽視潛在的風險， 并且大部分措施屬于對癥干預措施，缺乏科學的指導，更忽視對患者心理和精神方面的關(guān)懷與訴求，繼而導致其配合度和積極性不高，不僅不利于患者肢體功能的恢復， 還容易增加并發(fā)癥的發(fā)生風險[13]。 相比之下，基于CGA 護理干預措施屬于一種新型的護理干預方案， 在患者入院初期通過對其軀體健康、 生活能力和精神狀況等多個方面進行綜合評估， 結(jié)合骨科和康復科專家的建議為其制訂針對性、科學化的護理干預方案[14]。 如術(shù)前的心理干預可以有效疏導患者抑郁、焦慮、不安等負面情緒，幫助其尋求家屬的支持和理解，讓患者充分感受到來自家庭的關(guān)懷，樹立康復的自信心。另外通過定期的健康宣教有助于提高患者對疾病的認知， 讓其充分認識到堅持治療和康復鍛煉的重要性，從而提高其臨床配合度和依從性。在飲食方面通過對患者飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整， 給予營養(yǎng)豐富的食物可以為患者機體提供必需的營養(yǎng)支持，在減少胃腸道反應的同時提高免疫力，增強體質(zhì)，從而有利于其術(shù)后的恢復。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)， 圍術(shù)期疼痛癥狀的存在不僅會影響患者康復鍛煉的積極性和依從性， 還會增加內(nèi)源性物質(zhì)的釋放，如兒茶酚胺、利尿素、皮質(zhì)醇或醛固酮等，影響心腦血管平滑肌的收縮，降低患者的心肌供氧量和血流量，對老年患者而言，增加其心血管疾病的發(fā)病風險，威脅患者的生命安全[15]。 而在手術(shù)過程中，隨著患者體溫的下降，機體的基礎代謝率也隨之下降， 在低體溫的影響下會直接損傷患者的凝血功能，增加血液黏稠度，加之長時間的制動，更容易增加下肢深靜脈血栓、 壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險[16]。而經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，研究組護理后疼痛評分（2.19±0.35）分和并發(fā)癥發(fā)生率10.34%均低于對照組的（4.32±0.56）分，24.14%（P＜0.05），而在雷瑞新[17]研究結(jié)果也證實，基于CGA 的針對性護理可以有效減少ITF 患者尿路感染、傷口不愈合、下肢深靜脈血栓和壓力性損傷的形成； 進一步證實該項護理措施在保障老年患者術(shù)后安全性方面的優(yōu)勢。除此以外，該研究還發(fā)現(xiàn)， 研究組護理后關(guān)節(jié)活動度 （97.11±3.25）°明顯高于對照組的（85.49±4.38）°（P＜0.05），與陳麗歡等[18]研究結(jié)果一致，觀察組護理后關(guān)節(jié)活動度 （98.34±8.57）°高于對照組的 （91.58±8.46）°（P＜0.05），更進一步證實，該項護理措施在促進患者關(guān)節(jié)功能恢復方面的優(yōu)勢， 推測其原因可能與患者術(shù)后及早開展科學化的康復鍛煉有關(guān)， 側(cè)面也證實該項護理措施在促進患者術(shù)后康復方面的優(yōu)勢， 臨床干預效果顯著。

綜上所述，對ITF 老年患者實施基于CGA 體系下護理干預可以有效緩解患者的疼痛癥狀， 改善患者肢體功能， 在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時促進患者早日康復，臨床護理效果顯著。