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    理筋動髕手法聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療早期輕中度膝骨關節(jié)炎療效觀察※

    2022-06-17 01:20:14陳泓穎秦偉凱韋俊余白萬輝
    河北中醫(yī) 2022年2期
    關鍵詞:髕骨酸鈉證候

    陳泓穎 趙 勇 秦偉凱 韋俊余 白萬輝

    (1.北京中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨傷綜合科,北京 100102)

    膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是臨床常見的老年性退行性慢性骨關節(jié)疾病,常伴有膝關節(jié)軟骨退變和骨刺增生[1]。究其原因,膝關節(jié)周圍的肌肉、韌帶等結構在KOA的形成和疾病進展過程也具有關鍵作用。目前,階梯療法在國內外得到廣泛認可[2]。對于早期的輕中度KOA患者,關節(jié)腔注射玻璃酸鈉是其主要治療方法,可以明顯緩解疼痛[3]。但玻璃酸鈉只能改善膝關節(jié)內環(huán)境,關節(jié)外的肌肉、韌帶的功能狀態(tài)不能得到改善,治療效果仍然存在不足之處。為更好地改善患者不適癥狀,2019年6月至2020年12月,我們采用理筋動髕手法聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA患者30例,并與關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療30例對照,觀察療效及對患者疼痛癥狀和功能的影響,結果如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 全部60例均為中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨傷綜合科門診早期輕中度KOA患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例,男12例,女18例;年齡50~70歲,平均(65.83±6.48)歲;病程2~8個月,平均(5.7±3.8)個月;左側15例,右側15例;輕度12例,中度18例;體質量指數(shù)(BMI)20~37,平均25.87±2.58。對照組30例,男10例,女20例;年齡50~65歲,平均(68.27±5.04)歲;病程1~9個月,平均(5.3±3.6)個月;左側17例,右側13例;輕度10例,中度20例;BMI 18~29,平均25.25±4.24。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 病例選擇

    1.2.1 診斷標準 參照《膝骨關節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4]。

    1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡50~70歲;③符合早期輕中度KOA診斷標準[5],早期標準為近期出現(xiàn)膝部位疼痛不適,主要表現(xiàn)在局部關節(jié)負重進行屈伸活動時癥狀明顯加重;關節(jié)未見明顯畸形,在關節(jié)間隙及周圍可觸及輕度壓痛,X線攝片提示Kellgren-Lawrence (K-L)分級為Ⅰ~Ⅱ級;④在膝關節(jié)周圍肌肉組織上觸到“筋結”或有明確的壓痛點;⑤患者自愿參加本課題研究并簽署知情同意書;⑥本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

    1.2.3 排除標準 ①有關節(jié)腔注射治療禁忌證者;②膝關節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛急性期炎性反應者;③膝關節(jié)及周圍皮膚出現(xiàn)破損;④正在進行其他疾病治療或試驗觀察,可能對本研究的觀察指標產(chǎn)生影響;⑤有血液方面疾病或有出血傾向的患者,如紫癜、血友病等。

    1.3 治療方法

    1.3.1 對照組 予關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療?;颊哐雠P位,雙膝自然伸直,不能伸直膝關節(jié)的患者,膝關節(jié)下墊一方枕。定位穿刺點:髕骨外側,上1/3水平,即髕骨和股骨外側髁之間的髕骨后間隙或髕骨內側中點。用碘伏常規(guī)消毒,鋪無菌洞巾,操作者經(jīng)穿刺點將玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司,國藥準字H20051838)3 mL注入關節(jié)腔,注入后使患者活動膝關節(jié)使藥液分布均勻。注射完畢后穿刺點采用無菌敷料加壓包扎,24 h內保持敷料干燥,避免感染。每周1次,共治療5次。

    1.3.2 治療組 先用理筋動髕手法松解腿部肌肉,再予關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療。手法主要分為理筋和動髕兩方面。患者先取俯臥位后仰臥位,自然放松。術者位于患者患側,重點松解股直肌、股內側肌、股外側肌、髂脛束、股二頭肌、腓腸肌內外側頭、髕韌帶、脛骨前肌、小腿外側肌群,選取內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、血海、阿是穴等部位,術者用揉法、法、拿法、推法沿上述肌肉起止點逐一松解,自上向下按摩15~20遍,以拇指點按法由輕及重再由重及輕施于上述穴位及疼痛部位,每部位操作約20 s;術者一手置腘窩處固定患膝,另一手五指分開置于髕骨周圍,分別以拇指和四指為支點向上、向下、向左、向右,4個方向推壓髕骨,然后五指緩緩提拿髕骨,同時用拇指揉法按摩疼痛點,以上3種動作反復2~3次;最后醫(yī)者兩手對掌依次拍打大腿內側和外側、前側和后側肌群,小腿前外側、后側和內側、外側肌群,各10~15次。每周治療1次,共治療5次。

    1.4 觀察指標

    1.4.1 疼痛程度 2組治療前及治療3、5次后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]評價疼痛程度。從0到10等尺度劃分疼痛的分值,0分表示無痛,10分為最嚴重的疼痛。讓患者直觀形象地對自身的主觀疼痛程度進行記錄。

    1.4.2 膝關節(jié)功能 2組治療前及治療3、5次后采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分[7]評價患者膝關節(jié)功能,包括運動和靜息狀態(tài)下的疼痛評分,不同日常生活運動下膝關節(jié)的功能評分和腫脹程度,查體獲得膝關節(jié)的活動范圍、腿部肌肉力量分級等,從患者的主觀感受和醫(yī)師的查體兩方面獲得膝關節(jié)較為全面的評價。評分越低說明膝關節(jié)功能越差。

    1.4.3 動態(tài)平衡功能 2組治療前及治療3、5次后采用起立-行走計時測試(TUGT)[8]評價患者動態(tài)平衡功能。操作者計時開始的同時讓患者從座位上站起,不借助任何外力,沿標記線行走3 m后到達標記點,再立即返回座位坐下,記錄所用時間。囑患者休息1 min后再進行第2次測試,取2次測試結果平均值。患者常因疼痛、肌肉萎縮等因素行走功能受限,TUGT結果可以準確反映患者功能性步行能力和膝關節(jié)活動能力。TUGT時間越長代表膝關節(jié)活動功能越受限。

    1.4.4 中醫(yī)證候 2組治療前及治療3、5次后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]對關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹中醫(yī)證候進行評分。評分標準為關節(jié)疼痛0~3分,腫脹、僵硬0~4分,分值和證候嚴重程度成正比。

    1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。治愈:膝關節(jié)疼痛消失,腫脹消除,關節(jié)活動度恢復正常,證候評分改善率≥95%;顯效:膝關節(jié)疼痛明顯減輕,腫脹明顯消散,關節(jié)活動度明顯提高,70%≤證候評分改善率<95%;有效:膝關節(jié)疼痛稍減輕,腫脹稍微消散,關節(jié)活動度稍提高,30%≤證候評分改善率<70%;無效:膝關節(jié)疼痛未減輕,腫脹未消散,關節(jié)活動度未提高,證候評分改善率<30%。證候評分改善率為治療前后評分的差值占治療前評分的百分比。

    2 結果

    2.1 2組治療前及治療3、5次疼痛 VAS、HSS膝關節(jié)評分比較 治療5次2組疼痛 VAS均較本組治療前降低(P<0.05),HSS膝關節(jié)評分均升高(P<0.05),且治療5次治療組疼痛 VAS低于對照組(P<0.05),HSS膝關節(jié)評分高于對照組(P<0.05)。治療3次2組疼痛 VAS、HSS膝關節(jié)評分與本組治療前及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療5次2組疼痛 VAS、HSS膝關節(jié)評分與本組治療3次比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 2組治療前及治療3、5次疼痛 VAS、HSS膝關節(jié)評分比較 分,

    2.2 2組治療前及治療3、5次TUGT時間比較 治療5次2組TUGT時間均較本組治療前縮短(P<0.05),且治療5次治療組TUGT時間短于對照組(P<0.05)。治療3次2組TUGT時間與本組治療前及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療5次2組TUGT時間與本組治療3次比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    表2 2組治療前及治療3、5次TUGT時間比較

    2.3 2組治療前及治療3、5次中醫(yī)證候評分比較 治療3、5次2組中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),治療5次2組均較本組治療3次降低(P<0.05),且治療3、5次治療組各評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

    表3 2組治療前及治療3、5次中醫(yī)證候評分比較 分,

    2.4 2組療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30),對照組總有效率83.33%(25/30),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

    表4 2組療效比較 例

    3 討論

    KOA病理基礎是軟骨細胞和軟骨外基質的代謝失衡,會出現(xiàn)透明質酸鈉合成分泌減少。有研究證實,補充外源性玻璃酸鈉可以起到潤滑關節(jié)、參與修復軟骨及保護關節(jié)的作用[10]。但關節(jié)腔注射玻璃酸鈉不能解決周圍肌肉的緊張攣縮狀態(tài)。

    KOA屬中醫(yī)學“膝痹”范疇。治療膝痹要先治療筋痹[11]?!敖钫咭?,所以束節(jié)絡骨”(《雜病源流犀燭》)。正常情況下,下肢負重由內、外側脛股關節(jié)共同承擔,膝關節(jié)周圍的肌肉韌帶如股四頭肌、髕韌帶、腓腸肌內外側頭對髕骨起著約束作用,共同維持膝關節(jié)的生物力學穩(wěn)定[12]。當出現(xiàn)KOA后通常伴有軟骨的破損和骨質的代償性增生,骨質結構的改變導致負重力線異常,出現(xiàn)應力的重新分布,牽拉膝關節(jié)周圍髕腱及股四頭肌,應力集中處的肌肉韌帶痙攣甚至攣縮,出現(xiàn)膝關節(jié)周圍肌肉力量的失衡狀態(tài)[13],產(chǎn)生代償性增生肥厚,出現(xiàn)軟硬度不同的束狀、條索狀、顆粒狀結節(jié)的“筋結”[14]。筋膜腔室內的高壓力使得原本痙攣的肌肉更加緊張,卡頓壓迫神經(jīng)末梢引起疼痛[15]。有學者證實,KOA患者的疼痛不是來自關節(jié)軟骨病變,而是由膝關節(jié)周圍肌肉韌帶的病變引起[16]。“經(jīng)筋治骨”,基于經(jīng)筋理論用中醫(yī)特色理筋動髕手法松解膝關節(jié)周圍筋結,達到“結解則松,筋松則柔,筋柔則順,筋順則通,通則不痛”的治療效果[17]。理筋手法從膝關節(jié)外治療,緩解膝周痙攣的肌肉,降低周圍肌肉腱膜的牽拉和張力,達到新的應力平衡,維持膝關節(jié)生物力學的穩(wěn)定[18]。“諸筋者,皆屬于節(jié)”(《素問·五臟生成》)。有學者發(fā)現(xiàn),KOA患者股四頭肌的高張力狀態(tài)會引起髕骨在運動軌跡上的位移[19]。運用手法復位可以放松股四頭肌,同時增加膝關節(jié)周圍肌肉力量,增強對髕骨的約束力量,使移位的髕骨恢復原有解剖位置,恢復正常的下肢力線。KOA患者可伴有膝關節(jié)腫脹,產(chǎn)生無菌性炎性反應,關節(jié)腔積液增多,增加關節(jié)腔的壓力。動髕手法可以擴大髕骨活動度,降低關節(jié)腔內壓力,減少磨損和疼痛[20]。《醫(yī)宗金鑒》中曰“按其經(jīng)絡,以通郁閉之氣,摩其壅聚,以散瘀結之腫”,理筋手法加速局部骨內血流動力,促進膝關節(jié)液腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)及IL-1等炎癥因子代謝[21],減少疼痛的發(fā)生。選取膝關節(jié)周圍特定部位進行點穴刺激,可以起到舒筋活血、松解粘連、改善關節(jié)僵硬、延緩肌肉萎縮、緩解疼痛的作用[22]。

    本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。2組治療5次疼痛VAS、中醫(yī)證候評分均降低(P<0.05),HSS膝關節(jié)評分升高(P<0.05),TUGT時間縮短(P<0.05),且治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。證實了理筋動髕手法聯(lián)合玻璃酸鈉注射液關節(jié)腔注射治療KOA的有效性,可緩解膝關節(jié)疼痛,改善中醫(yī)證候,提升膝關節(jié)功能,從筋治骨,以筋通骨,柔筋正骨,由筋調骨,體現(xiàn)了筋骨并重,分別從關節(jié)內、外兩方面共同治療,起到很好的治療效果。

    綜上所述,理筋動髕手法聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療早期輕中度KOA,在改善膝關節(jié)癥狀、緩解疼痛方面較單獨使用關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療更有效,值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小,可能存在一定的偏倚性,有待今后臨床研究中開展大樣本、前瞻性、長期隨訪的隨機對照試驗研究,對驗證理筋動髕手法聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA的有效性和臨床推廣應用提供更有力的數(shù)據(jù)支持。

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