火龍灸聯(lián)合右歸丸及麥肯基療法治療強直性脊柱炎腎陽虧虛證臨床研究※

林 佳 寧曉軍 王 蓉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院老年病科，廣東 東莞 523710)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是臨床多見的炎癥性、風(fēng)濕免疫性疾病，疾病呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展[1]。AS主要影響脊柱及骶髂關(guān)節(jié)，還可逐漸累及手指、膝關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)及眼、心、肺等器官。流行病學(xué)研究表明，AS好發(fā)于青壯年，男性發(fā)病率顯著高于女性[1]，易被誤診為其他疾病。中老年人則由于其病程較長、年齡較大、器官功能退化及體質(zhì)下降等因素，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，甚至出現(xiàn)較高的致殘率[2]。我國的AS患病率約為0.3%，按我國最新人口普查的數(shù)據(jù)推算，我國患者體量已超過400萬，且本病起病隱匿，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，需要長期的治療，不僅影響患者的身心健康以及其生活質(zhì)量，也對社會生產(chǎn)力造成了較大影響[3]。在臨床治療中，消炎鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕、糖皮質(zhì)激素及生物制劑構(gòu)成了西醫(yī)藥物治療AS的常規(guī)治療方案[1]。上述方法雖能短期取效，但其遠(yuǎn)期效果較差，且長期應(yīng)用會產(chǎn)生較多不良反應(yīng)。我們基于臨床心得，使用艾灸、中藥等中醫(yī)藥技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代手法治療AS，取效迅速，且療效穩(wěn)定，不易反彈。2013年1月至2020年7月，我們采用火龍灸聯(lián)合右歸丸及麥肯基療法治療AS腎陽虧虛證患者30例，并與柳氮磺吡啶腸溶片及塞來昔布膠囊口服治療30例對照，觀察2組療效及對患者癥狀、關(guān)節(jié)活動、軀體功能等的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院中醫(yī)科門診(20例)、住院(40例)治療的AS腎陽虧虛證患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男13例，女17例；年齡31～52歲，平均(41.6±7.5)歲；病程1～75個月，平均(4.52±2.48)年。對照組30例，男16例，女14例；年齡30～48歲，平均(39.8±8.2)歲；病程1～72個月，平均(4.62±2.38)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。要點總結(jié)如下：①腰痛癥狀和晨僵出現(xiàn)時間≥3個月；②腰椎前屈、側(cè)彎及伸直等功能受到限制；③呼吸胸圍差低于正常人；④影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎。具備第④項，且具備①～③項中的任何1項，即可診斷本病。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]辨證為腎陽虧虛證。主癥：腰背骶部疼痛，腰脊活動受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不溫，足跟痛；次癥：精神不振，面色不華，腰膝痠軟，陽痿，遺精。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。一般要求主癥必須具備，次癥具備2項以上，而舌、脈象應(yīng)結(jié)合癥狀作為參考。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中、西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者自愿參與，簽署入選研究知情同意書；③完成所有治療及檢查；④年齡18～60歲；⑤病情均處于活動期；⑥本研究經(jīng)廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①哺乳期或妊娠期女性；②精神疾病者；③對本研究所用藥物過敏者，近1個月來曾服用本研究所使用藥物者；④嚴(yán)重肝腎功能損害者；⑤已出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)損害者；⑥合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、先天脊柱畸形等。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 無法完成所有療程的治療者。

1.3 治療方法 執(zhí)行下述治療操作均需為已取得執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)護(hù)人員。

1.3.1 治療組 采用任脈、督脈火龍灸聯(lián)合右歸丸及麥肯基手法治療。

1.3.1.1 火龍灸 予督脈及任脈火龍灸治療。督脈選取大椎穴至腰俞穴之間為治療范圍，任脈選取華蓋穴至曲骨穴為治療范圍。先行督脈灸，按俯臥定位定點→鋪生姜末→鋪1層干毛巾及1層濕毛巾→鋪艾絨→噴灑酒精點火溫和灸→熄火→鋪一層新艾絨再噴灑酒精點火溫和灸順序操作，燃燒完一層艾絨記為1次,督脈灸5次后移除灸余物質(zhì)改為任脈繼續(xù)火龍灸5次，每次灸療時間約為1 h，灸畢囑患者注意補充溫水及添衣保暖，避免吹風(fēng)及接觸冷水，避免生冷飲食。連續(xù)治療5 d后休息2 d。

1.3.1.2 麥肯基療法治療 麥肯基療法分頸椎、腰椎及髖膝關(guān)節(jié)三大手法治療，頸椎、腰椎及髖膝關(guān)節(jié)手法治療順序可隨機進(jìn)行。①頸椎手法治療。先行頸椎后縮運動：患者取正端坐位，雙肩平行，囑患者緩慢勻速將頭頸部向后水平運動，術(shù)者在患者頭頸部向后回縮到最大限度后適度加壓側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)各15 s，反復(fù)9次。再行屈曲運動：先讓患者脊柱屈曲坐位，頭向前用力屈伸，讓下頜盡最大程度貼近胸骨，保持15 s，然后返回中立位，反復(fù)完成9次[6]。②腰椎手法治療。囑患者俯臥，伸直雙臂將上半身撐起，如患者無力支撐上半身，可在患者上半身下方墊上數(shù)件床單或薄被子輔助，患者下半身應(yīng)緊貼床面不離床位，腰椎應(yīng)盡最大限度往后背伸，在上半身上揚的同時均勻調(diào)整呼吸，在上半身到達(dá)最高限度后緩緩深呼氣，使腰椎有下墜感，保持上述姿勢3 min后緩緩轉(zhuǎn)為俯臥，休息2 min后可繼續(xù)運動[7]。每5組運動計為1次，每日5次。③髖膝關(guān)節(jié)手法治療。先囑患者仰臥位，患側(cè)先屈髖屈膝45°，雙足平放在治療床上，之后術(shù)者抱住患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)，術(shù)者用上半身的壓力對患者患側(cè)下肢進(jìn)行適度加壓，將其緩慢推往患者的對側(cè)肩關(guān)節(jié)，應(yīng)讓患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)達(dá)到盡可能最大限度的屈曲，到達(dá)最大限度后停止30 s，然后放松患者膝關(guān)節(jié)，讓患者下肢回到原位休息10 s，如此反復(fù)屈曲及放松約10次，最開始的屈曲的力度可以適度較小，但是當(dāng)患者適應(yīng)力度之后，每次屈髖屈膝時應(yīng)給予更大的壓力，最后3次用患者能承受的最大力度加壓。手法每日治療1次，連續(xù)治療10次。

1.3.1.3 右歸丸湯劑口服 藥物組成：熟地黃30 g，山藥20 g，山茱萸20 g，枸杞子20 g，鹿角膠(烊化)9 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，制附子9 g，干姜10 g，大棗10 g，獨活10 g，葛根30 g，狗脊10 g，炙甘草15 g。日1劑，上藥除鹿角膠外，水煎2次取汁450 mL，分早、中、晚3次兌入鹿角膠溫服。連續(xù)服用5 d停藥2 d。

1.3.2 對照組 予柳氮磺吡啶腸溶片(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022874)，第1周每次500 mg，每日2次口服；第2周開始每次1 g，每日2次口服。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20140106)200 mg，每日1次，飯后與柳氮磺吡啶腸溶片同服。連續(xù)服用5 d后停藥2 d。

1.3.3 療程 2組均治療1個月?；颊咧委熎陂g均行起居及飲食教育，避免居住陰冷潮濕地，避免生冷飲食，避免受涼和勞累等[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 關(guān)節(jié)活動性指標(biāo) 比較治療前后2組的關(guān)節(jié)活動性指標(biāo)變化。①枕-墻距：患者背部靠墻直立，雙足跟、臀部和背部緊貼墻壁，雙下肢伸直，雙膝不彎曲，挺胸，收下巴，雙眼平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離。②指-地距：患者直立,兩足并攏,兩膝伸直,做彎腰動作,兩臂下垂伸直,兩手盡量下伸,測指尖與地面距離。③腰椎活動度(Schober試驗)：患者直立，在背部正中線髂嵴水平做一標(biāo)記，向下5 cm做一標(biāo)記，向上10 cm再做一標(biāo)記，然后令患者彎腰，雙足并攏，雙膝直立，測量2個標(biāo)記間的距離，測得數(shù)據(jù)-15 cm即為腰椎活動度。④胸廓活動度：患者直立,用帶刻度的軟尺測其第4肋間隙水平(女性測乳房下緣)處深呼氣與深吸氣的胸圍差。以上4個指標(biāo)來評價患者的關(guān)節(jié)活動度情況。

1.4.2 關(guān)節(jié)疼痛、軀體功能及疾病活動度 比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[9](評價全身關(guān)節(jié)疼痛程度，疼痛程度從0～10分逐漸遞增)、Bath強直性脊柱炎疾病功能指數(shù)(BASFI)[9](評價患者的軀體功能狀況，采用VAS評分法，分值0～10分，分值越高代表癥狀越重)及Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(BASDAI)[9](評價內(nèi)容包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和觸痛或壓痛，主要用來評價病情的活動情況[10]，采用VAS評分法，分值0～10分，分值越低代表癥狀越輕)。

1.4.3 實驗室指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒購自西安齊岳生物科技有限公司，采用ESR-30型全自動動態(tài)血沉儀(上海迅達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)檢測紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平。

1.4.4 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》對AS腎陽虧虛證五大代表性證候腰背骶部疼痛、腰脊活動受限、晨僵、畏寒喜暖、局部冷痛分別進(jìn)行量化評分[5]。各項按照無、輕、中、重分別評分0、2、4、6分，評分越低表示癥狀越輕，對比治療前后證候評分變化。

1.4.5 復(fù)發(fā)情況 比較2組治療結(jié)束后1年復(fù)發(fā)情況，以此評價遠(yuǎn)期療效。復(fù)發(fā)率=(復(fù)發(fā)例數(shù)/有效例數(shù))×100%。

1.4.6 不良反應(yīng) 比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，以評價安全性。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]。臨床緩解:臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候評分改善率≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候評分改善率≥70%，<95%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分改善率≥30%，<70%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。中醫(yī)證候評分改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.00%(27/30)，對照組總有效率66.67%(20/30)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后關(guān)節(jié)活動性指標(biāo)比較 2組治療后枕-墻距、指-地距均較本組治療前降低(P<0.05)，腰椎活動度、胸廓活動度均升高(P<0.05)，且治療組治療后枕-墻距、指-地距均低于對照組(P<0.05)，腰椎活動度、胸廓活動度均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)活動性指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后疼痛VAS、BASFI及BASDAI評分比較 2組治療后疼痛VAS、BASFI、BASDAI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、BASFI及BASDAI評分比較 分，

2.4 2組治療前后CRP、ESR水平比較 2組治療后CRP、ESR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CRP、ESR水平比較

2.5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.6 2組治療后1年復(fù)發(fā)率比較 治療組治療后1年復(fù)發(fā)率[3.7%(1/27)]低于對照組[35.0%(7/20)](P<0.05)。見表6。

表6 2組治療后1年復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.7 不良反應(yīng) 治療期間，治療組并未出現(xiàn)不良反應(yīng)；對照組5例(16.67%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例，占10%，出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異常2例，占6.67%。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

AS主要影響脊柱及骶髂關(guān)節(jié)，臨床主要表現(xiàn)為頸部、腰背部及髖膝關(guān)節(jié)疼痛及局部僵硬，活動受限，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降。目前，AS的發(fā)病機制尚未明確，認(rèn)為可能與遺傳、環(huán)境和免疫反應(yīng)等因素有關(guān)[11]?，F(xiàn)階段西醫(yī)暫無特效藥物，常規(guī)治療以對癥治療為主，關(guān)鍵在于緩解及消除軟組織炎癥，改善臨床癥狀，防止關(guān)節(jié)畸形。常用藥物為非甾體抗炎藥，但此類藥物常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。近年來西醫(yī)趨向認(rèn)為生物制劑為治療AS最佳選擇，但因價格較為昂貴，性價比不高，且并不適用所有患者。本研究中，柳氮磺吡啶腸溶片可抑制前列腺素及其他炎性反應(yīng)遞質(zhì)的合成，發(fā)揮抗風(fēng)濕效果[12]。塞來昔布膠囊具有消炎鎮(zhèn)痛之效，可緩解患者關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)。但根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，對照組部分患者出現(xiàn)了胃腸道反應(yīng)，并有患者出現(xiàn)了ALT升高。因為西藥的諸種弊端，使得越來越多AS患者尋求中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)古籍中并無AS這一病名，究其癥狀特點及病情演變過程，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“大僂”“骨痹”“腰背痛”及“腎痹”范疇[13]。AS病位在督脈，督脈為“陽脈之?！保偠揭簧碇柦?jīng)，主人體一身陽氣?！端貑枴ちo(jì)大論》載：“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也?！薄端貑枴け哉摗份d:“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”《素問·生氣通天論》載:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”我們認(rèn)為AS病機為患者腰背感受寒濕之邪，影響督脈陽氣溫煦全身，不通則痛，不榮亦痛。腎陽虧虛證為AS常見的中醫(yī)證型之一，其根本病機為“虛”，因腎主一身元陽，筋脈賴之以溫煦，腎陽氣虧虛，陽氣不足則不能溫煦筋脈，此為本病內(nèi)因，而機體不慎外感寒濕之邪，致筋脈拘緊攣縮，故見腰脊背部疼痛，活動不利，此為本病外因。綜上所述，本病的治療原則為溫補腎陽，強筋壯骨。

艾灸療法在匡扶正氣、補益陽氣方面有著較大優(yōu)勢?；瘕埦氖怯芍袊嗅t(yī)科學(xué)院房繄恭教授受督脈灸啟發(fā)，結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗創(chuàng)制而成的新型灸法[14]?；瘕埦闹委熋娣e較大，溫陽通脈作用強大。本研究火龍灸施灸部位覆蓋任、督兩脈。火龍灸利用其雄渾的熱能刺激督脈、膀胱經(jīng)以溫補元陽，艾灸任脈固本培元，從而激發(fā)機體經(jīng)絡(luò)正氣，調(diào)動機體潛能，從而提高機體抗病能力[15]，此為扶正，為治病基礎(chǔ)。目前火龍灸已經(jīng)被公認(rèn)治療AS療效確切[16]。右歸丸出自張景岳《景岳全書》，其功效在于溫補腎陽，強筋壯骨。方中制附子、獨活、桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，剔經(jīng)絡(luò)寒濕之氣；鹿角膠為血肉有情之品，能大補精血，扶虛補損，填精益髓；當(dāng)歸善活血補血；山藥有補中益氣之功；白芍有緩急止痛之能；熟地黃、枸杞子、山茱萸調(diào)補腎陰，意為從陰引陽；杜仲、菟絲子合用益肝腎，強筋骨；葛根、狗脊引藥入督脈，一升一降，柔筋緩急；炙甘草、干姜、大棗調(diào)和諸藥。諸藥合用，配合火龍灸，最終達(dá)到溫補督脈、固本祛邪、溫補腎陽、補腎強筋的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，多種補腎類藥物可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨質(zhì)鈣化，增加骨代謝，修復(fù)重建受損骨結(jié)構(gòu)[17-18]?；瘕埦穆?lián)合右歸丸，以“病在骨，焠針?biāo)庫佟?《素問·調(diào)經(jīng)論》)為基礎(chǔ)，融艾灸及藥物作用于一體[19]，通過右歸丸湯劑內(nèi)服及火龍灸外用作用局部，內(nèi)外合用共奏補腎助陽、溫通督脈之功，切中本證腎陽虧虛、正虛邪戀的病機，且火龍灸又在一定程度上充當(dāng)了引經(jīng)藥作用，能引內(nèi)服藥物直達(dá)病灶，相得益彰。

麥肯基療法屬于運動療法范疇，目前已逐漸應(yīng)用于頸椎病、腰椎病及膝關(guān)節(jié)疾患等患者的治療中，其療效肯定。麥肯基療法主要在于鼓勵患者自我拉伸，醫(yī)者輔助糾正姿勢，以糾正患者不良姿勢，改善患者肌肉功能的不平衡[20]。因AS發(fā)病范圍涉及到整個脊柱及以膝關(guān)節(jié)為首的外周關(guān)節(jié)，所以本研究采用麥肯基頸椎、腰椎及髖膝關(guān)節(jié)三大手法，通過手法加強患者頸椎、腰椎及髖膝關(guān)節(jié)的軟組織力量，降低局部軟組織張力。且麥肯基療法操作簡單，容易上手，對場地及器械無特殊要求[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療組治療后關(guān)節(jié)活動性指標(biāo)枕-墻距、指-地距、腰椎活動度和胸廓活動度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)證候評分、疼痛VAS、BASFI評分、BASDAI評分及CRP、ESR水平均較對照組明顯下降(P<0.05)。此外，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，治療后1年復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。表明火龍灸聯(lián)合右歸丸及麥肯基療法治療AS腎陽虧虛證能夠有效提升療效，減輕炎性反應(yīng)，改善患者關(guān)節(jié)活動和軀體功能，且療效持久穩(wěn)定，不易復(fù)發(fā)。究其原因在于，其治療總以扶陽祛邪為基本治療思路，以火龍灸聯(lián)合右歸丸扶正治本，以麥肯基療法降低局部軟組織張力，緩解局部痙攣治標(biāo)，兩者共同作用，標(biāo)本兼治，能較好改善AS腎陽虧虛證的臨床癥狀及體征。

綜上所述，火龍灸聯(lián)合右歸丸及麥肯基療法治療AS腎陽虧虛證療效確切。但目前本研究的治療跨度較長，病例數(shù)較少，病例的入選標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格，且本研究的觀察指標(biāo)多為患者的主觀指標(biāo)，這些不足有待后續(xù)的研究繼續(xù)改進(jìn)。