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    老年甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

    2022-06-13 05:45:18解琪辛運(yùn)超李棟劉亞超尚小領(lǐng)
    老年醫(yī)學(xué)與保健 2022年2期
    關(guān)鍵詞:頸側(cè)中央?yún)^(qū)包膜

    解琪,辛運(yùn)超,李棟,劉亞超,尚小領(lǐng)

    河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,河北張家口 075000

    甲狀腺癌是好發(fā)于女性的1 種常見內(nèi)分泌惡性腫瘤,其中乳頭狀癌(papillary thyroid cancer,PTC)約占患癌總體的85%~90%。甲狀腺癌惡性度低,經(jīng)積極治療后預(yù)后相對(duì)較好,據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì),甲狀腺癌患者5年生存率可達(dá)98.3%[1]。盡管分化良好的PTC可能保持惰性,但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%和20%[2]。對(duì)于老年患者來講,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅會(huì)增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而影響到患者的無病生存率,額外的手術(shù)或放射性碘治療也會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。如果能在術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并制定合理的手術(shù)方案,會(huì)有助于提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。因此,探索PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素有利于確定個(gè)體化初始治療和隨訪方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2016年2月—2020年8月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院診治的151 例老年P(guān)TC 患者的臨床資料?;颊咧心行?7 例,女性114 例;年齡60 ~81 歲,平均年齡(70.7 ±8.2)歲。根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為對(duì)照組(無轉(zhuǎn)移組,n=69)、中央轉(zhuǎn)移組(單純中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移,n=48)和頸側(cè)轉(zhuǎn)移組(頸側(cè)轉(zhuǎn)移,n=34)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性乳頭狀癌;(2)接受甲狀腺全切除術(shù)+至少單側(cè)外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù);(3)年齡≥60 歲,且無傳染性疾病。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)≥2 次甲狀腺切除術(shù);(2)其他類型的甲狀腺癌;(3)合并其他頭頸癌病史或頭頸部放射治療史。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

    1.2 方法

    (1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)收集:包括居住地、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI);(2)臨床病理學(xué)數(shù)據(jù)收集:腫瘤大小、腫瘤位置、是否單側(cè)多發(fā)灶(甲狀腺一側(cè)的多個(gè)病灶,只有雙側(cè)甲狀腺的一處病變不計(jì)為多發(fā)灶性甲狀腺癌,以最大直徑記錄為腫瘤大小)、雙側(cè)性灶、是否合并橋本甲狀腺炎;(3)超聲檢測(cè)數(shù)據(jù)收集:腫瘤形態(tài)、腫瘤縱橫比、腫瘤邊緣形態(tài)、鈣化情況、回聲情況、腫瘤結(jié)構(gòu)、包膜接觸范圍;(4)術(shù)前TSH 水平數(shù)據(jù)收集。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,單因素分析采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率描述,采用χ2檢驗(yàn);采用多元回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析。P<0.05 為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

    單因素分析顯示,性別、腫瘤大小、多發(fā)灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況和包膜侵犯情況在3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

    2.2 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

    以是否發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量,以性別、腫瘤大小、多發(fā)灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況、包膜侵犯情況為自變量進(jìn)行賦值。多因素分析顯示,腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯在對(duì)照組與中央轉(zhuǎn)移組間比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

    表2 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

    2.3 老年P(guān)TC 患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

    以是否發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量,以性別、腫瘤大小、多發(fā)灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況、包膜侵犯情況為自變量進(jìn)行賦值。多因素分析結(jié)果顯示,腫瘤大小及包膜侵犯在對(duì)照組與頸側(cè)轉(zhuǎn)移組間比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

    表3 老年P(guān)TC 患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

    表1(續(xù))

    3 討論

    多項(xiàng)研究證實(shí),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量和比例都可能對(duì)PTC 患者的局部復(fù)發(fā)有影響[3-4]。鑒于甲狀腺癌的自然病程良好,手術(shù)范圍目前尚存在爭(zhēng)議:一些研究人員主張預(yù)防性頸中央淋巴結(jié)清掃術(shù),而另一些研究人員則很少推薦淋巴結(jié)清掃術(shù)[5-6]。進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃有可能減少復(fù)發(fā)率并提高PTC 患者存活率,但同時(shí)也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。分析原發(fā)腫瘤特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)聯(lián)不僅有利于完善個(gè)體化治療決策,還能避免不必要的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃引起的不良影響。

    在此項(xiàng)研究中,151 例老年P(guān)TC 患者整體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為54.30%(82 例),僅存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有31.79%(48 例),存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有22.52%(34 例)。在34 例頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中,中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有67.65% (23例),僅存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有32.35%(即為跳躍性轉(zhuǎn)移,11 例),總體轉(zhuǎn)移情況與之前報(bào)道相似[7]。PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于中央?yún)^(qū),在本次研究中,多元回歸模型顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯有關(guān)。PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二常見部位為外側(cè)頸部,本次研究發(fā)現(xiàn),頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率隨腫瘤大小增加而增加,且包膜侵犯是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。傅迎霞等[8]研究指出腫瘤直徑>1 cm、甲狀腺包膜侵犯及腫瘤位于甲狀腺上極更容易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Liu 等[9]研究發(fā)現(xiàn)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;也有研究指出癌灶直徑≥2.0 cm 時(shí)應(yīng)高度懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并建議行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[10]。目前甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素尚在研究中,迄今未有指南推薦進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃,其適應(yīng)癥仍存在一定爭(zhēng)議。

    腫瘤大小常被認(rèn)為是PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測(cè)因素,但截?cái)嘀挡煌N河裥模?1]認(rèn)為腫瘤大小超過1 cm 是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,而葉磊等[12]認(rèn)為腫瘤大小超過0.25 cm 會(huì)增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn);此外有研究報(bào)道頸側(cè)區(qū)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與原發(fā)腫瘤大小呈正相關(guān),隨著腫瘤大小逐漸增加,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也增加[13]。本次研究將腫瘤大小分為4 組,發(fā)現(xiàn)腫瘤大小與中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率或成正相關(guān),且腫瘤大小超過1.0 cm是中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。另外,研究還發(fā)現(xiàn),腫瘤鈣化是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,組織鈣化是由于血管和纖維增生導(dǎo)致的鈣鹽沉積,在一定程度上反映了癌細(xì)胞生長(zhǎng)情況,因此如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化,則應(yīng)更仔細(xì)地評(píng)估中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)狀態(tài),謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。以往研究將多灶性、雙側(cè)腫瘤和包膜侵犯作為臨床病理特征納入,發(fā)現(xiàn)多灶性、雙側(cè)腫瘤和包膜侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[14],但本項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)多灶性、雙側(cè)腫瘤與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),可能與研究模型及所納入樣本差異性有關(guān),多元回歸結(jié)果顯示包膜侵犯是中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,其機(jī)制可能與PTC 是嗜淋巴腫瘤有關(guān),甲狀腺具有豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò),一旦腫瘤突破包膜,很容易沿著包膜周圍豐富的淋巴組織轉(zhuǎn)移到周圍的淋巴結(jié)。

    在上述風(fēng)險(xiǎn)因素中,一些指標(biāo)(如腫瘤大小、包膜侵犯情況等)均能通過術(shù)前超聲檢測(cè)到,但通過超聲觀察甲狀腺前囊包膜侵犯情況可能會(huì)受到偽影影響,觀察甲狀腺外側(cè)及后囊侵犯情況則可能會(huì)受到血管及氣管影響,因此存在一定誤差,有關(guān)資料曾報(bào)道超聲檢查對(duì)于腫瘤包膜侵犯診斷靈敏度約為78.5%~80.1%[15]。鑒于此,臨床上可通過超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)觀察結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜的關(guān)系,結(jié)果更加可靠。對(duì)于超聲檢測(cè)提示有包膜侵犯這一危險(xiǎn)因素的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,應(yīng)結(jié)合術(shù)中情況(術(shù)中也可以檢測(cè)到是否存在包膜侵犯)謹(jǐn)慎進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然,本次研究仍存在一定局限性,資料僅從一個(gè)醫(yī)療中心收集,不可避免產(chǎn)生非隨機(jī)化的分布特征,亦無法排除一些未測(cè)量的混雜變量對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾,后續(xù)研究可在本次研究基礎(chǔ)上與其他醫(yī)療中心合作,并多收集患者的潛在暴露信息對(duì)結(jié)論進(jìn)行完善。另外,由于研究為回顧性研究,存在數(shù)據(jù)缺失問題,無法保證患者的所有資料均收集齊全,后續(xù)研究會(huì)在考慮樣本量基礎(chǔ)上盡可能多獲取更為全面的數(shù)據(jù)資料,以得出更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)論。

    綜上所述,腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯是老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要預(yù)測(cè)因素,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小及包膜侵犯情況有關(guān)。在決定甲狀腺癌患者的初始治療和隨訪方案時(shí),應(yīng)考慮這些危險(xiǎn)因素,對(duì)于術(shù)前有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的患者,術(shù)前需對(duì)中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)進(jìn)行精確評(píng)估,最大限度地減少過度治療對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)患者的潛在危害。另外,推薦對(duì)高?;颊哌M(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃的同時(shí),建議對(duì)該類型患者進(jìn)行密切隨訪。

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