運動想象療法在改善腦卒中患者跌倒效能中的臨床研究

姚婧婧 沈琰

[摘要] 目的 探討運動想象療法在改善腦卒中患者跌倒效能中的臨床效果，以便為腦卒中患者的護理模式的選擇提供依據(jù)。 方法 選擇2019年1月至2020年1月就診于湖州市第一人民醫(yī)院的95例腦卒中患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=47）和對照組（n=48），觀察組給予運動想象療法干預，對照組給予常規(guī)康復護理干預，均干預12周。比較兩組干預前、干預12周后的運動功能[Fugl-Meyer評定量表（FMA）]、平衡能力[Berg平衡量表（BBS）]、跌倒效能[修訂版跌倒效能量表（MFES）]、6 min步行距離（6MWT）及步行功能[功能性步行分級（FAC）]。 結(jié)果 干預12周后，觀察組FMA評分（73.39±5.25）分、BBS評分（47.20±4.17）分、MFES評分（130.21±10.10）分，高于對照組FMA評分（62.08±4.17）分、BBS評分（32.08±3.70）分、MFES評分（105.53±8.28）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預12周后，觀察組6MWT（305.25±7.89）m及FAC分級均高于對照組6MWT（238.15±7.66）m，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 腦卒中患者采用運動想象療法可有效改善運動功能、平衡能力及跌倒效能，增加步行距離，提高步行功能。

[關鍵詞] 腦卒中;運動想象療法;跌倒效能;運動功能;平衡能力;步行功能

[中圖分類號] R743.3，R493? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0175-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of motor imagination therapy in improving fall efficacy of stroke patients， so as to provide basis for the choice of nursing mode for stroke patients. Methods A total of 95 stroke patients diagnosed in the First People′s Hospital of Huzhou from January 2019 to January 2020 were selected as the research objects. They were divided into the observation group（n=47） and the control group（n=48） according to the random number table method. The observation group was intervened with motor imagination therapy， while the control group was intervened with the conventional rehabilitation nursing， both interventions lasted for 12 weeks.The motor function （Fugl-Meyer assessment scale， FMA balance ability（Berg balance scale，BBS），fall efficacy（modified fall efficacy scale，MFES），6 min walk distance （6-min walk test，6MWT） and walking function （functional ambulation category scale，F(xiàn)AC） of the two groups were compared before and after the intervention of 12 weeks. Results After 12 weeks of intervention， the scores of FMA， BBS and MFES were （73.39±5.25）points，（47.20±4.17）points and （130.21±10.10）points in the observation group，which were higher than （62.08±4.17）points，（32.08±3.70）points and （105.53±8.28）points in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. After 12 weeks of intervention， the 6MWT was （305.25±7.89） m in the observation group，which was higher than （238.15±7.66）m in the control group，and the FAC grade in the observation group was higher than that in the control group， all with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Motor imagination therapy for stroke patients can effectively improve motor function，balance ability and fall efficacy， increase walking distance and improve walking function.

[Key words] Stroke; Motor imagination therapy; Fall efficacy; Motor function; Balance ability; Walking function

腦卒中多發(fā)于中老年人，具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率。腦卒中主要臨床癥狀為頭暈、肢體麻木及不同程度的肢體障礙等，多數(shù)腦卒中患者在經(jīng)臨床治療后仍存在一定程度的肢體功能障礙，需進行長期的康復護理干預，但部分老年患者因擔心跌倒而降低治療信心，甚至產(chǎn)生各種負性情緒，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。運動想象療法主要是通過反復進行運動想象，而不進行明顯的肢體運動，通過運動想象刺激腦組織中的運動神經(jīng)，從而促進運動功能恢復[3-4]。鑒于此，本研究旨在探討運動想象療法在改善腦卒中患者跌倒效能中的臨床效果，以便為腦卒中患者的護理模式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月就診于湖州市第一人民醫(yī)院的95例腦卒中患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組（n=47）和對照組（n=48）。觀察組男29例，女18例;年齡43～75歲，平均（52.65±7.24）歲;病程21～35 d，平均（26.91±2.73）d;腦卒中類型：腦梗死24例，腦出血23例;偏癱部位：左側(cè)26例，右側(cè)21例。對照組男29例，女19例;年齡44～76歲，平均（53.09±7.48）歲;病程21～34 d，平均（26.67±2.15）d;腦卒中類型：腦梗死24例，腦出血24例;偏癱部位：左側(cè)27例，右側(cè)21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 入選標準

納入標準[5]：①均符合腦卒中的診斷標準;②首次發(fā)病;③無認知功能障礙;④患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

排除標準[6]：①存在酒精或藥物依賴的患者;②存在肝功能異常、心血管等系統(tǒng)障礙;③合并癲癇;④短暫性腦缺血發(fā)作;⑤合并感染性腦疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 給予常規(guī)康復護理干預：控制患者血壓、血糖、血脂，進行物理因子療法：良肢位擺放、坐立位平衡功能訓練、肢體運動功能訓練等;作業(yè)療法：手部精細活動、自主刷牙、洗臉、吃飯等，每次45 min，2次/d。持續(xù)干預12周。

1.3.2 觀察組? 在對照組基礎上加用運動想象療法：①由治療師向患者講解運動想象療法的內(nèi)容、優(yōu)勢，向患者演示運動想象療法，演示的同時向患者介紹肢體動作，可能會出現(xiàn)什么感覺，并指導患者將以往運動步驟運用到運動想象療法中。②在患者常規(guī)功能訓練后，將患者移至安靜的房間內(nèi)，患者閉目仰臥于床上，先聽10 min“運動想象”指導語，指導語結(jié)束后用2～3 min進行全身放松，先將腳趾盡量彎曲，交替緊張、放松，隨后繃緊小腿、大腿、臀部、腹部及雙上肢進行交替緊張、放松，在運動想象療法開始前囑咐患者將注意力集中于自身。③指導患者想象其與家屬在一個溫暖、安靜、放松的地方，患者處坐位，在家屬的幫助下患者站起來，之后家屬放開雙手，患者在無人扶持的情況下獨自站立30 s，隨后坐下，坐下后抬起兩只手臂，將兩只手向前伸，維持10 s后放下;患者再次站起，一只腳向前伸，雙腳保持一前一后的狀態(tài)，隨后將兩只腳并攏，抬起一條腿，維持單腳站立10 s后放下，原地踏步30 s后緩慢坐下;指導患者想象再次緩慢站起，獨自站穩(wěn)后，蹲下去用手撿起地上的書，撿到以后站起，然后在原地進行180°轉(zhuǎn)身，再次轉(zhuǎn)身，隨后慢慢轉(zhuǎn)身360°。④指導患者想象處于一個舒適的坐位或仰臥位，以第一人稱想象運動，在運動想象療法過程中需一直保持閉眼，播放高音調(diào)（2000 Hz）及低音調(diào)（100 Hz）聲音，指導患者先將雙腳放在中立位，聽到高音調(diào)后想象做背屈動作，在聽到低音調(diào)后做跖屈動作，每做完一個動作后需將雙腳放在中立位后再進行下一個動作，在熟悉動作后，指導患者進行6次踝部背屈及跖屈運動（上—下—下—上—下—上）。⑤最后2 min讓患者將注意力集中于自身，使患者體會自身感受，最后治療師從10倒數(shù)至1，在數(shù)到1時讓患者睜開眼。持續(xù)干預12周。

1.4 觀察指標

①分別于干預前、干預12周后采用Fugl-Meyer 評定量表（fugl-meyer，F(xiàn)MA）[7]評估患者運動功能，采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）[8]評估患者平衡能力，采用修訂版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES）[9]評估患者跌倒效能。其中FMA主要包括上肢及下肢部分，上肢共33個項目，下肢共17個項目，每項0～2分，共計100分，分值越高則運動功能越好;BBS共14個項目，每項0～4分，共計56分，分值越高則平衡能力越好;MFES共14項，每項0～10分，共計140分，分值越高則跌倒效能越好。②分別于干預前、干預12周后比較兩組患者6 min步行距離（6 minutes walk test，6MWT），計時器倒計時6 min，按下計時器同時患者自起點按日常步速行走，行走過程中無旁人陪同，計時結(jié)束后患者停止行走，測量6 min內(nèi)患者行走距離。③分別于干預前、干預12周后采用功能性步行分級（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）[10]比較兩組患者步行功能，共6級，0級：患者無法行走;1級：患者可在1人扶持下維持平衡;2級：患者可在1人扶持下行走;3級：無需他人扶持，可在他人監(jiān)督下行走;4級：可在平坦地上獨立行走;5級：可獨立行走。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后FMA、BBS、MFES評分比較

干預前，兩組FMA、BBS、MFES評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預12周后，兩組FMA、BBS、MFES評分均較干預前升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前后6MWT比較

干預前，兩組6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預12周后，兩組6MWT均較干預前升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后FAC比較

干預前，兩組FAC分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預12周后，兩組FAC分級均較干預前升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中主要是由于動脈硬化所致血栓栓塞、血管損傷、血管炎及外傷等導致的腦部突發(fā)性血液循環(huán)障礙，患者在患病后，在運動、感覺、神經(jīng)等方面均存在不同程度的障礙，且以運動功能障礙較為顯著，給患者自身行動造成嚴重影響[11-12]。偏癱是腦卒中患者預后最常見的后遺癥，也是臨床較普遍的運動功能障礙，且研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者出現(xiàn)運動障礙的同時常伴有精神和認知功能障礙，嚴重影響患者預后獨立生活的能力及社會生活能力，不僅給患者的生理及心理造成負面影響，也嚴重的影響患者生存質(zhì)量[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，腦卒中患者預后中約50%左右的患者會出現(xiàn)較為明顯的肢體功能障礙，特別是四肢功能，對患者的平衡及行走均造成影響。因此，對腦卒中患者盡早給予康復訓練尤為重要。

腦卒中患者發(fā)病后患者會出現(xiàn)身體功能障礙，但運動“流程圖”可能仍保存完整或部分存在。當患者經(jīng)過任何隨意運動，首先會在腦內(nèi)先有運動意念，然后才會有興奮沖動經(jīng)傳導出現(xiàn)運動。運動想象療法是指為了提高運動功能，通過反復運動想象，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域，從而達到提高患者運動功能的目的。想象療法通過改善運動技巧形成過程中的協(xié)調(diào)模式，并給予肌肉額外的技能練習機會而有助于學會或完成運動。腦卒中患者在經(jīng)臨床治療后雖然存在不同程度的肢體功能障礙，但患者腦組織內(nèi)的運動流程仍完全存在或部分存在，故推測運動想象療法用于腦卒中患者可獲得較好效果[14]。本研究結(jié)果顯示，干預12周后，觀察組FMA評分、BBS評分、MFES評分、6MWT、FAC分級均較高于對照組。表明腦卒中患者采用運動想象療法可有效改善運動功能、平衡能力及跌倒效能，同時還可增加步行距離，提高步行功能。分析原因在于，治療師向患者講解并演示運動想象療法可以提高患者對運動想象療法的認知程度，并在患者進行常規(guī)功能訓練后指導患者進行放松，有利于在運動想象療法前使患者集中注意力，更好地進入運動想象[15]。

真實運動與運動想象有著類似的神經(jīng)元通路，中樞神經(jīng)系統(tǒng)已存儲進行活動的運動計劃，當實際活動涉及的運動與運動想象涉及的運動計劃相同時，在運動想象中完善或加強該計劃可使運動想象達到與真實運動相同的結(jié)果，提高患者運動功能;而運動想象療法通過指導患者進行站立、單腿站立、蹲下、站起、轉(zhuǎn)身、背屈動作及跖屈動作，有利于加強患者全身肌肉的協(xié)調(diào)運動，從而提高患者平衡能力，改善患者跌倒效能[16-17]。語言指導患者進行想象運動時，患者腦部的生理變化與實際動作時大部分相似，或可與實際動作重疊，有利于通過運動想象刺激運動神經(jīng)，提高運動功能[18-19]。此外，患者在腦中反復想象運動動作有利于提高患者的運動功能，同時在訓練過程中對于平衡能力、下肢負重能力較差的患者進行單腿站立、蹲下后起身轉(zhuǎn)身等動作可以幫助患者提高關節(jié)活動度，緩解肢體痙攣，有利于促進患者下肢感覺的恢復，從而促進患者平衡能力及運動功能的恢復[20]。

綜上所述，腦卒中患者采用運動想象療法可有效改善患者的運動功能、平衡能力及跌倒效能，增加步行距離，提高步行功能，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? ?陳煌，黎蔚華，謝紅珍.腦卒中早期康復護理及其影響因素研究進展[J].護理研究，2017，31（28）：3495-3499.

[2]? ?Posthauer ME，Banks M，Dorner B，et al. The role of nutrition for pressure ulcer management：National pressure ulcer advi-sory panel，European pressure ulcer advisory panel，and pan pacific pressure injury alliance white paper[J].Advances in Skin & Wound Care，2015，28（4）：175.

[3]? ?程欣欣，高潤，劉莉.基于運動想象療法的神經(jīng)機制在腦卒中后運動功能障礙中的研究進展[J].中國康復，2019， 34（6）：324-327.

[4]? ?王飛杰，衛(wèi)曉靜，楚銀萍，等.信息提取技術在壓力性損傷管理中的應用及效果評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2019， 25（7）：849-853.

[5]? ?中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（6）：405-412.

[6]? ?崔玉芬，田敏，王娟，等.老年腦卒中后遺癥期壓瘡危險因素分析及干預效果評價[J].護理研究，2016，30（34）：4305-4308.

[7]? ?王加松，余敏智.解語丹、針灸聯(lián)合康復訓練辨治風痰瘀阻證腦卒中后偏癱療效及對患者FMA、MBI、SS-QOL評分的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（31）：101-103.

[8]? ?趙春艷，周嫣，趙慧華，等.靜態(tài)平衡儀與Berg平衡量表對老年住院患者跌倒風險預測價值差異的研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（29）：3717-3721.

[9]? ?張紅利.奧塔戈運動結(jié)合早期康復對腦梗死偏癱患者FMA評分，下肢肌力及MFES評分的影響[J].廣東醫(yī)學，2020，41（5）：491-495.

[10]? 王靜，于紀魁.虛擬現(xiàn)實技術結(jié)合作業(yè)治療對腦卒中患者肢體功能及步行能力的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（10）：27-29.

[11]? LEE SY，CHOU CL，HSU SP，et al.Outcomes after stroke in patients with previous pressure ulcer：A nationwide matched retrospective cohort study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（1）：220.

[12]? 王紅娟，陳丙坤，呂政.早期康復護理對腦卒中患者運動功能及認知功能的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（17）：156-159.

[13]? 王鶴瑋，賈杰，孫莉敏.運動想象療法在腦卒中患者上肢康復中的應用及其神經(jīng)作用機制研究進展[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2019，41（6）：473-476.

[14]? 公維軍.運動想象療法對腦卒中患者認知功能的康復作用[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2017，17（6）：415-420.

[15]? 趙琳，郭兵妹，高元鵬，等.運動想象療法在腦卒中偏癱患者下肢運動功能障礙遠程康復護理中應用的研究進展[J].護士進修雜志，2017，32（17）：1565-1568.

[16]? 侯瑋佳，朱志中，于洋，等.運動想象療法聯(lián)合平衡功能評定與訓練對初發(fā)腦卒中患者平衡功能及日常生活活動能力的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2018， 40（7）：495-499.

[17]? 楊帆，桑德春，張曉鈺，等.運動想象療法對腦卒中患者運動功能康復的效果[J].中國康復理論與實踐，2017， 23（9）：1081-1085.

[18]? 張莉，楊琳，譚諾，等.音樂放松療法結(jié)合運動想象療法對腦卒中偏癱患者心理狀況及功能狀態(tài)的影響研究[J].國際精神病學雜志，2017，44（4）：765-768.

[19]? 況莉，何英姿，曹燕，等.運動想象療法對腦卒中患者步行功能影響的Meta分析[J].中國護理管理，2018，18（7）：915-921.

[20]? 蔣虹，李欣，陳長香.運動性引導想象訓練對中老年腦卒中患者疼痛和疲乏的干預作用[J].中國老年學雜志，2019，39（17）：4238-4240.

（收稿日期：2021-05-21）