超聲在尿毒癥血液透析患者血管造瘺術(shù)前以及術(shù)后檢測中的價值研究

莫凡華

（桂林市人民醫(yī)院超聲科 廣西 桂林 541002）

尿毒癥是患者由于腎單位的大量破壞，導(dǎo)致代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)大量潴留，并伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡的嚴重紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀的綜合。而血液透析治療是尿毒癥患者替代治療的主要方法，其主要原理是將體內(nèi)的血液引流至體外，經(jīng)過專用設(shè)備和程序進行進化處理后，再將其輸回體內(nèi)。在具體針對尿毒癥確診患者展開血液透析治療環(huán)節(jié)之前，要先為患者完成血管通路結(jié)構(gòu)的構(gòu)建技術(shù)環(huán)節(jié)，也就是人為地在動脈與靜脈之間構(gòu)建短路，從而增加相應(yīng)靜脈的血流量，以便能經(jīng)此靜脈將充足的血液便捷地引流至體外。目前，建立血管通路最常采用的途徑包括自體動靜脈內(nèi)瘺（自體AVF）、移植物內(nèi)瘺（AVG）和中心靜脈留置導(dǎo)管（CVC）[1]。中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會推薦：首選自體動靜脈內(nèi)瘺（自體AVF），所選血管的原則包括：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠心端，后近心端。因此，上肢自體動靜脈內(nèi)瘺（自體AVF）目前應(yīng)用最為廣泛，即將橈動脈和頭靜脈進行自體動靜脈造瘺是建立透析通路的首選方法[2]。造瘺手術(shù)是否成功，對患者血液透析的成敗與否具備重要意義，在超聲影像學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用條件下，能夠基于自體動靜脈吻合造瘺手術(shù)治療環(huán)節(jié)開始之前，針對患者上肢部位血管組織開展檢測技術(shù)環(huán)節(jié)，在造瘺手術(shù)治療環(huán)節(jié)之后，針對流量進行檢測，對并發(fā)癥進行診斷，繼而有效評估確定患者的血管組織表現(xiàn)狀態(tài)，提升造瘺手術(shù)治療環(huán)節(jié)開展過程中的總體成功率[3]。文章以桂林市人民醫(yī)院收治的進行超聲評估上肢血管的68例尿毒癥血液透析患者為研究組，基于患者接受造瘺手術(shù)治療前及治療后，運用超聲影像學(xué)檢查技術(shù)為患者開展檢測，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2021年6月桂林市人民醫(yī)院收治的68例術(shù)前進行超聲評估上肢血管后接受造瘺手術(shù)治療的尿毒癥血液透析患者作為研究組，其中男性43例，女性25例，年齡為27～83歲，平均年齡（61.23±12.72）歲。選取同時期術(shù)前未進行超聲評估上肢血管，同樣接受造瘺手術(shù)治療的尿毒癥血液透析患者35例為對照組，其中男性20例，女性15例，年齡為26～80歲，平均年齡（61.21±12.69）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。納入標準：①滿足尿毒癥診斷標準；②具備接受血液透析治療和造瘺手術(shù)治療的臨床條件；③自愿參與調(diào)查研究者。排除標準：①不愿意參與調(diào)查研究者；②研究周期內(nèi)死亡者；③罹患精神障礙性疾病者。

1.2 方法

儀器選用SIEMENS S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為（4～12）MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)血管條件。針對所有入選患者均規(guī)范實施橈動脈-頭靜脈吻合造瘺手術(shù)治療。在患者接受手術(shù)治療之前，經(jīng)由超聲影像學(xué)檢查技術(shù)選擇確定適宜的血管組織（主要為橈動脈和頭靜脈），測量動靜脈的內(nèi)徑，測量時聲速應(yīng)盡量與血管走行保持垂直，測量靜脈時動作輕柔，不能加壓，避免夸大或縮小管腔內(nèi)徑，頭靜脈內(nèi)徑＞2.0 mm（未使用止血帶），橈動脈內(nèi)徑＞1.6 mm[4]，觀察靜脈有無狹窄和閉塞，靜脈走行是否平直、有無分支，觀察動脈有無鈣化和斑塊，有無狹窄和閉塞，流速是否正常，并保證上肢動靜脈血管通路正常（動脈包括鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈；靜脈包括頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈）[5]，探查靜脈可擴張性：①可用探頭加壓靜脈血管觀察血管是否能壓扁，判斷其壓縮性；②使用止血帶壓緊靜脈血管近心端觀察血管內(nèi)徑是否增大；③囑患者深呼吸觀察靜脈血管內(nèi)徑是否變化。在患者接受手術(shù)治療之后，針對患者的血管組織表現(xiàn)狀態(tài)展開檢測環(huán)節(jié)與觀察環(huán)節(jié)，觀察并發(fā)癥的發(fā)生，測量6周后頭靜脈的內(nèi)徑，距皮膚的距離，測量流出血量指標。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計測算研究組及對照組患者造瘺6周后血管組織充盈成功率指標、流出血量指標、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗。P＜0.05則組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的造瘺血管組織充盈成功率比較

研究組的造瘺血管組織充盈成功率94.12%顯著高于對照組的80.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者造瘺血管組織充盈成功率比較

2.2 研究組患者的流出血量

研究組患者的流出血量為（798.58±342.41）mL。

2.3 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

①研究組患者造瘺術(shù)后頭靜脈血栓形成2例，二維超聲顯示頭靜脈管腔內(nèi)可見低回聲全部或部分充填，按壓管腔完全不能壓閉或部分壓閉；彩色多普勒顯示頭靜脈內(nèi)未見明顯血流信號或部分可見血流信號；頻譜多普勒顯示橈動脈及吻合口血流速度減低，阻力指數(shù)增高。②吻合口及頭靜脈血栓形成1例，二維超聲顯示頭靜脈及吻合口管腔內(nèi)可見低回聲充填，按壓管腔不能壓閉；彩色多普勒顯示頭靜脈及吻合口內(nèi)未見明顯血流信號；頻譜多普勒顯示橈動脈血流速度減低，阻力指數(shù)增高。③吻合口狹窄1例，二維超聲顯示吻合口內(nèi)徑減??；彩色多普勒顯示血流變細，可見五彩鑲嵌的血流信號；頻譜多普勒顯示吻合口頻譜紊亂出現(xiàn)渦流，血流速度異常升高。造瘺術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)超聲明確診斷后，前3例采用溶栓治療后血管組織充盈成功，后1例采用球囊擴張術(shù)治療后血管組織充盈成功。

3 討論

為了幫助患者延長生命，血液透析作為一種重要手段，動靜脈內(nèi)瘺透析又是患者理想的透析血管通路，被稱為透析患者的生命線。前臂動靜脈瘺為維持性血液透析患者的最常用通路，安全且能維持患者血流量充足，使用期一般為4～5年，長者可達數(shù)十年，且其抵抗感染的能力強，對患者日常生活影響小[6]。超聲影像學(xué)檢查通?？煞磸?fù)多次實施，檢查無創(chuàng)方便，需要支付的經(jīng)濟成本低廉，因此，選擇運用彩色多普勒超聲影像學(xué)檢查技術(shù)，在開展造瘺手術(shù)治療之前，在上肢舒張、充分松弛且超聲技術(shù)要領(lǐng)掌握好的情況下，對上肢動靜脈做出準確評價，為血管吻合造瘺手術(shù)治療活動的順利開展提供支持，在造瘺手術(shù)后，并不能馬上用來進行血液透析,而應(yīng)等待內(nèi)瘺的血流量增長至滿足透析需要，即內(nèi)瘺成熟。因此，造瘺術(shù)后應(yīng)定期對血管通路進行超聲監(jiān)測，以觀察內(nèi)瘺是否成熟。對肱動脈進行血流量測算，血流量=平均流速×橫截面積×60，國內(nèi)外判斷內(nèi)瘺是否成熟的標準并未完全統(tǒng)一，中國血液透析用血管通路專家共識提出「5-5-6」的標準，即：①內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑≥5 mm，且內(nèi)徑＞5 mm的內(nèi)瘺靜脈長度應(yīng)＞8 cm；②內(nèi)瘺血流量＞500 mL/min；③內(nèi)瘺靜脈距體表深度＜6 mm。同時觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)臨床進行早期干預(yù)，避免情況惡化。最終為患者獲取理想化的血液透析治療效果提供支持。

對于術(shù)前檢測橈動脈、頭靜脈無法滿足動靜脈瘺造瘺手術(shù)需求的患者，可建議臨床放棄自體橈動脈-頭靜脈造瘺，以減少不必要的手術(shù)痛苦，轉(zhuǎn)向適合患者情況的手術(shù)方法，如需要移植，首先使用自體血管移植,并注重搭橋和穿刺；若自體血管移植不行，再做人造血管移植；人造血管移植也不行，再考慮長期深靜脈留置導(dǎo)管，要先置入右頸內(nèi)靜脈后置入左頸內(nèi)靜脈。保護好尿毒癥病人的血管生命線。對于術(shù)后測量血流量不足的患者，超聲可以更為清晰地顯示出血管方面的情況，以盡早發(fā)現(xiàn)各類并發(fā)癥，如為血栓，可明確血栓范圍及位置，指導(dǎo)臨床進行藥物溶栓治療或手術(shù)取栓治療；如為血管狹窄，可明確狹窄率及位置，可指導(dǎo)臨床經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；如為血管瘤樣擴張，可明確擴張的位置和范圍，指導(dǎo)臨床切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺；如為假性動脈瘤，可指導(dǎo)臨床進行壓迫止血，介入栓塞或手術(shù)治療；如為動脈竊血綜合征，可明確診斷病因，指導(dǎo)臨床進行手術(shù)縮小瘺口；如為心力衰竭，可指導(dǎo)臨床觀察是否為吻合口內(nèi)徑過于粗大或位置過于靠近心臟，必要時可行手術(shù)縮小瘺口或改用其他透析方法，如不是內(nèi)瘺引起，可指導(dǎo)臨床關(guān)注控制基礎(chǔ)疾病，如高血壓、貧血、器質(zhì)性心臟病等。待臨床治療后，重新測算肱動脈血流量，直至滿足內(nèi)瘺成熟標準。

流行病學(xué)基礎(chǔ)性調(diào)查研究數(shù)據(jù)測算結(jié)果顯示，腎臟器官慢性疾病的發(fā)病率在最近幾年間正在呈現(xiàn)出持續(xù)提升的變化趨勢，是嚴重危害世界各國民眾總體健康水平的代表性問題之一，其能夠引致全世界總?cè)丝诘?.00%～16.00%的人群遭受不良影響，是引致全人類預(yù)期壽命逐漸縮短的典型原因之一[7-9]。

流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)測算結(jié)果顯示，我國腎臟器官慢性疾病標準化患病率測算數(shù)值為10.80%，非標準化患病率測算數(shù)值為13.39%，其在我國女性人口群體中的患病率測算數(shù)值為14.41%，在我國男性人口群體中的患病率測算數(shù)值為10.17%，老年人口群體中的患病率具備顯著增長的變化趨勢，在我國60歲及60歲以上老年人口群體中的患病率為19.25%，在我國60歲以下人口群體中的患病率為8.71%，遵照部分研究機構(gòu)發(fā)布的估算數(shù)據(jù)，我國約有慢性腎臟疾病患者約1.2億人，急性腎臟損傷的患者每年新發(fā)約100萬～300萬，尿毒癥患者約100萬～200萬，慢性腎臟疾病和終末期腎病患者呈逐年增多趨勢[10-12]。

本文中，研究組患者的造瘺血管組織充盈成功率為94.12%（64/68），顯著高于對照組的80.00%（28/35）。研究組患者的流出血量為（798.58±342.41）mL，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥為頭靜脈血栓、頭靜脈及吻合口血栓、吻合口狹窄等，超聲均能明確診斷，指導(dǎo)臨床溶栓或球囊擴張術(shù)治療后，血管組織全部充盈成功。本次調(diào)查研究過程中獲取的數(shù)據(jù)測算結(jié)果顯示，對于尿毒癥血液透析患者而言，基于患者接受造瘺手術(shù)治療前以及治療后，運用超聲影像學(xué)檢查技術(shù)為患者展開檢測，能獲取較好效果，助力患者在后續(xù)接受血液透析治療過程中獲取良好效果。

在臨床治療中，基于尿毒癥血液透析患者接受造瘺手術(shù)治療前以及治療后，選擇運用超聲影像學(xué)檢查方法針對患者的血管組織結(jié)構(gòu)展開檢測分析，能清晰準確揭示患者血管組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)表現(xiàn)特征以及造瘺手術(shù)治療效果獲取狀態(tài)，確保患者在具體接受血液透析治療過程中獲取良好效果。