末段回腸造瘺對比結(jié)腸造瘺的臨床研究

馮 盧 趙 煜 蔣忠寧

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072）

末段回腸造瘺對比結(jié)腸造瘺的臨床研究

馮 盧 趙 煜 蔣忠寧

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072）

目的 探討末段回腸造瘺對比結(jié)腸造瘺的優(yōu)勢。方法 將近年行預(yù)防性結(jié)腸造瘺和末段回腸造瘺的患者分為兩組，比較兩組患者的一般資料、吻合口或修補口瘺發(fā)生率、關(guān)瘺方式、關(guān)瘺手術(shù)時間、切口感染率。結(jié)果 兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組間吻合口或修補口瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），回腸造瘺組關(guān)瘺手術(shù)時間明顯短于結(jié)腸造瘺組時間（P＜0.05），回腸造瘺組關(guān)瘺術(shù)后切口感染率明顯低于結(jié)腸造瘺組（P＜0.05）。結(jié)論 在預(yù)防性造瘺手術(shù)治療中，末段回腸造瘺相比結(jié)腸造瘺具有較多的優(yōu)勢，推薦臨床首選。

末段回腸造瘺；結(jié)腸造瘺；對比研究

腹部外科發(fā)展到今天，擁有了很多的新技術(shù)、新觀點，攻克了各種各樣的臨床難題，但是吻合口瘺在現(xiàn)今的腹部外科中仍然是讓醫(yī)師非常頭疼的并發(fā)癥[1]。在現(xiàn)今的結(jié)直腸損傷，或伴有梗阻的結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)后，因為腸道準備欠佳或者是無腸道準備，為了降低吻合口或修補口瘺的概率，我們常規(guī)給予近端腸管預(yù)防性造瘺將糞便轉(zhuǎn)流，二期再行關(guān)瘺手術(shù)。此預(yù)防性造瘺的辦法已經(jīng)得到公認[2-3]但是采用結(jié)腸造瘺還是回腸造瘺進行糞便轉(zhuǎn)流尚存爭議[4]，在臨床實踐的早期我們大多采用結(jié)腸造瘺術(shù)，隨著臨床醫(yī)師理念的不斷更新，末段回腸造瘺逐步被大家用到臨床手術(shù)應(yīng)用中，并逐步得到廣大醫(yī)護人員的認可[5]。在這里我們對近幾年的80例造瘺病例作一分析報道。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇我科2010年1月至2014年8月住院的行預(yù)防性造瘺病例80例，其中結(jié)腸造瘺30例（年齡22～75歲。其中結(jié)腸損傷15例，結(jié)腸腫瘤伴梗阻7例，超低位直腸癌4例、結(jié)腸腫瘤伴穿孔4例），小腸造瘺病例50例（年齡25～70歲。其中結(jié)腸損傷22例，結(jié)腸腫瘤伴梗阻15例，超低位直腸癌8例，結(jié)腸腫瘤伴穿孔5例）。

1.2治療方法：80例患者中部分患者因外傷后結(jié)腸破裂行結(jié)腸修補或結(jié)腸部分切除腸吻合。部分患者因腫瘤引起結(jié)腸梗阻或穿孔，行一期腫瘤切除，腸吻合，因術(shù)前無法行腸道準備，給予吻合口近端預(yù)防性造瘺，轉(zhuǎn)流糞便。部分超低位直腸癌患者[6]，雖然術(shù)前已經(jīng)有滿意的腸道準備，但因為吻合口位置低或者是直接結(jié)腸和肛管吻合，為求確定性保肛成功，我們常常給予近端預(yù)防性造瘺，轉(zhuǎn)流糞便。行回腸造瘺的患者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸吻合口近端的結(jié)腸內(nèi)有較多大便，需術(shù)中行結(jié)腸沖洗，將近端結(jié)腸大便排向遠端。根據(jù)患者的情況在3周至半年的時間行結(jié)腸或末段回腸二期關(guān)瘺術(shù)。

表1　兩組患者的一般資料

表2　兩組患者第1次手術(shù)出院時電解質(zhì)和第2次入院時電解質(zhì)情況比較

1.3觀察指標：觀察兩組患者一般資料（性別、年齡、疾病種類等）、吻合口或修補口瘺發(fā)生率、關(guān)瘺方式、關(guān)瘺手術(shù)時間、造瘺術(shù)后電解質(zhì)情況、關(guān)瘺術(shù)后切口感染率。

2　結(jié) 果

兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）見表1。兩組患者中，結(jié)腸造瘺組有一例患者出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率3.3%，末段回腸造瘺組有2例患者出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率2.5%，均給予禁飲禁食保守治療后痊愈。兩組患者吻合口瘺發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者中，結(jié)腸造瘺組關(guān)瘺時因結(jié)腸較為固定，不易被拖出體外行吻合，僅有2例患者用原造瘺口關(guān)瘺，其余患者均另取探查切口入腹關(guān)瘺。末段回腸造瘺組僅有3例患者因腸管與周圍粘連重無法拖出體外行吻合，另取探查切口入腹關(guān)瘺，其余患者均用原造瘺口關(guān)瘺。結(jié)腸造瘺組關(guān)瘺術(shù)后有4例出現(xiàn)切口感染，感染率13.3%，末段回腸造瘺組有1例出現(xiàn)切口感染，感染率2%，回腸造瘺組關(guān)瘺術(shù)后切口感染率明顯低于結(jié)腸造瘺組（P＜0.05）。兩組患者關(guān)瘺所用的手術(shù)時間，結(jié)腸造瘺組為（150±48）min，末段回腸造瘺組為（100 ±35）min，回腸造瘺組手術(shù)時間明顯低于結(jié)腸造瘺組手術(shù)時間（P＜0.05）。追蹤兩組患者第1次手術(shù)出院時電解質(zhì)和第2次入院時電解質(zhì)情況（K+、Na+、Cl-），均在正常范圍，未發(fā)生明顯電解質(zhì)紊亂。見表2。

3　結(jié) 論

近年來，盡管有科學(xué)技術(shù)上的進步以及外科手術(shù)技巧的成熟，但無條件行腸道準備的結(jié)直腸腫瘤或者結(jié)直腸損傷行結(jié)直腸修補或吻合后出現(xiàn)的修補口或吻合口瘺始終是困擾外科醫(yī)師的一個難題，吻合口瘺增加了圍手術(shù)期風險，使患者的住院時間大大延長，同時也增加了治療費用，從而容易誘發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，外科學(xué)家提倡對高風險患者進行臨時的保護性糞便轉(zhuǎn)流即預(yù)防性造瘺術(shù)，以降低吻合口瘺的發(fā)生率[2-3]。預(yù)防性造瘺不僅可降低吻合口瘺的發(fā)生率，而且，在糞便轉(zhuǎn)流的基礎(chǔ)上，即使出現(xiàn)吻合口瘺，大多數(shù)也不需要再手術(shù)干預(yù)，經(jīng)沖洗、引流等保守治療方法即可獲得良好效果[7-8]。

那么，對于末端回腸造瘺與結(jié)腸造瘺，孰優(yōu)孰劣呢?眾所周知，相對于結(jié)腸而言，末端回腸血供更豐富，腸腔更清潔，活動度更大，不需做過多游離，故顯露良好，操作容易，不易發(fā)生血運障礙，再手術(shù)時可利用原造瘺口將回腸拖出腹腔外進行吻合，操作簡單、可靠，大大降低了再手術(shù)的時間，也避免了重新開腹部切口給患者帶來的再損傷。由于失去了回盲瓣的閥門作用以及結(jié)腸對水分的重吸收[9]，部分患者會出現(xiàn)腹瀉，手術(shù)時應(yīng)注意盡量選取靠近回盲部的末端回腸進行造瘺，術(shù)后可通過口服思密達等控制。還納前造瘺口周圍皮膚損害可通過緊貼皮膚安置肛袋來解決[10]。同時，施行預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)的患者可以早期進食，近年來腸內(nèi)營養(yǎng)支持逐漸被接受和重視，目前觀點認為凡胃腸道功能正常，或部分功能正常者，營養(yǎng)支持均應(yīng)首選腸內(nèi)途徑，該途徑符合生理，能促進胃腸動力的早期恢復(fù)，增強機體免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)素對腸黏膜屏障的保護可防止細菌移位，減少術(shù)后多器官功能衰竭發(fā)生率，同時維護肝功能[11]。

總之，我們認為末段回腸造瘺在患者的術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上相比結(jié)腸造瘺都有明顯的優(yōu)勢，在需要行預(yù)防性造瘺的患者我們推薦首選末段回腸造瘺。

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[5]崔偉，陳綱，于波.選擇性預(yù)防性末端回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，（5)：702-704.

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[8]Lefebure B，Tuech JJ，Bridoux V，et al .Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis，2008，23（3)：283-288.

[9]王晨光，葉玉祥，婁熙彬，等.保留回盲瓣在預(yù)防短腸綜合征中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2004，32（1)：54-56.

[10]朱新青，謝艷.改良式人工肛袋在腸造口病人護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2009，34：3142-3143.

[11]王麗波，楊玉美.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胰十二指腸切除術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29（3)：431-432.

Clinical Study of the Terminal Ileum Stoma Contrast Colostomy

FENG Lu，ZHAO Yu，JIANG Zhong-ning
（Sichuan Academy of Medical Sciences & Department of Emergency Surgery，Sichuan Provicial People's Hospital，Chengdu 610072，China）

Objective Discussion on the terminal ileum stoma colostomy advantages contrast. Method the colon fistula and terminal ileum stoma patients in recent years for the prevention of divided into two groups，compared two groups of patients with general information，anastomotic fistula incidence or repair，close theT fistula，fistula，operation time way closed the incision infection rate. Result No statistically significant differences between the two groups of patients with general information（P＞0.05），between the two groups of anastomotic fistula or repair the occurrence rate showed no significant difference（P＞0.05），ileostomy group close fistula operation time is obviously shorter than colostomy group（P＜0.05），was significantly lower than the colostomy infection of incision fistula group group close the fistula after the operation of ileum（P<0.05). Conclusion In the prevention of fistula operation in the treatment of terminal ileum stoma，compared with colostomy has more advantages，recommended clinical choice.

The terminal ileum stoma； Colostomy； Comparative Study

R656

B

1671-8194（2015）25-0007-02