MRI在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用評價

吳允華

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院影像科 江蘇 南京 211100）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后，妊娠囊或者胚囊著床位置出現(xiàn)異常，著床于之前剖宮產(chǎn)手術(shù)所留下的子宮切口瘢痕處，屬于較為罕見的異位妊娠的一種[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如大出血、子宮破裂等。近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也在一定程度上呈上升趨勢。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而有效地降低并發(fā)癥的危險性，可以較為完整地保留產(chǎn)婦的生育功能[2]。在臨床上對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的主要檢查方法為超聲診斷，對MRI的應(yīng)用重視程度較低[3]。本次研究主要是對MRI在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用評價進(jìn)行研究和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院收治的50例剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者停經(jīng)時間≤12周；②術(shù)前接受過陰道超聲和MRI影像學(xué)檢查者；③術(shù)后經(jīng)病理明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)癥狀；②產(chǎn)婦的臨床資料缺失。采用隨機(jī)抽樣法聯(lián)合患者的身體狀況分為試驗(yàn)組和對照組，各25例。試驗(yàn)組患者年齡為22～39歲，平均年齡（34.39±3.28）歲；對照組患者年齡為23～41歲，平均年齡（35.88±3.67）歲；所有患者的停經(jīng)時間為35～80天；尿HCG檢測均呈陽性；本次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間間隔0.75～15年。其中出現(xiàn)下腹疼痛的患者有7例，陰道流血20例，下腹疼痛伴陰道流血5例，藥流術(shù)后陰道流血11天1人，人流術(shù)后陰道流血5天1人，清宮術(shù)后陰道淋漓不盡7天1人，無明顯癥狀15例。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用陰道彩超檢查，主要內(nèi)容包含以下幾個方面，首先，將腹部探頭的振動頻率調(diào)整為4 MHz左右，通過探頭對患者的盆腔、子宮等附件的形態(tài)和大小進(jìn)行檢查，隨后根據(jù)檢測結(jié)果對患者宮腔內(nèi)的具體情況做初步判斷。其次，將陰道探頭的振動頻率調(diào)整至7 MHz左右，對患者子宮內(nèi)的具體情況進(jìn)行探測，觀察妊娠物的大小、周邊血流以及著床位置等情況，并準(zhǔn)確地判斷妊娠物與瘢痕處的關(guān)系。

試驗(yàn)組：采用MRI檢查，具體內(nèi)容包含以下幾個方面，需要在掃描前提醒患者注意相關(guān)事項(xiàng)，告知患者在進(jìn)行檢查前要盡量保持自身的膀胱處于充盈狀態(tài)，且不能佩戴首飾，保證身上或者衣物上五金屬掛件。使用本院MRI掃描儀對患者進(jìn)行掃描，范圍為腰椎線圈。指導(dǎo)患者保持仰臥位，隨后使用掃描儀采用先平掃后增強(qiáng)的方式進(jìn)行檢測，增強(qiáng)對比劑為Gd-DTPA，對比劑的劑量為15 mL，選擇肘部靜脈注射的方式給藥，先進(jìn)行T1WI矢狀面動態(tài)增強(qiáng)掃描，完成后加以軸狀面、冠狀面掃描，參數(shù)同平掃，MRI常規(guī)：T1WI（TR 400～600 ms，TE 80～150 ms），T2WI（TR 1 500～2 000 ms，TE 80～150 ms）、SPIR（TR 1 600 ms，TE 70 ms）序列掃描，成像參數(shù)：矩陣256×256，采集次數(shù)2～3，層厚3～6 mm，層數(shù)24～40。

1.3 圖像分析

1.3.1 超聲檢查 為了保證對比的有效性，所有患者均由同一名醫(yī)生指導(dǎo)完成超聲檢查，要求該醫(yī)生必須具有充足的婦科診斷經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)υ\斷結(jié)果做出精準(zhǔn)判斷。主要的檢查內(nèi)容有以下幾個方面：首先是患者子宮的大小、形態(tài)以及位置，產(chǎn)婦孕囊著床下大小、位置和形態(tài)；其次是患者的孕囊內(nèi)是否存在卵黃囊、胚芽、心管搏動、出血等狀況；最后是檢查患者孕囊及周圍組織血流情況。

1.3.2 MRI圖像 為了保證對比的有效性，進(jìn)行MRI影像學(xué)檢查的患者均由相同的兩名高年資主治醫(yī)師采用雙盲法對圖像進(jìn)行觀察和分析。主要的觀察內(nèi)容有以下幾個方面：首先是患者子宮和瘢痕的形態(tài)、位置以及厚度；其次是患者孕囊著床的大小、生長方向等以及孕囊是否存在出血現(xiàn)象，患者子宮腔內(nèi)是否存在積血等；最后對患者子宮漿膜層的完整性及子宮與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的檢查，判斷絨毛種植的情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者的檢測舒適度；②對比兩組的診斷準(zhǔn)確率；③對比兩組的成像位置范圍清晰度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的檢測舒適度對比

試驗(yàn)組患者的檢測舒適度為92.00%，顯著高于對照組的68.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組檢測舒適度對比[n（%）]

2.2 兩組診斷準(zhǔn)確率對比

試驗(yàn)組采用MRI診斷的準(zhǔn)確率為100.00%，顯著高于對照組的72.00%（P＞0.05），見表2。

表2 兩組診斷準(zhǔn)確率對比[n（%）]

2.3 兩組的成像位置范圍清晰度對比

試驗(yàn)組的成像位置范圍清晰度為100.00%，顯著高于對照組的76.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組成像位置范圍清晰度對比[n（%）]

3 討論

根據(jù)臨床研究將方法將子宮瘢痕妊娠分成下述三種類型：首先是單純孕囊Ⅰ型：該類型患者的孕囊只有一小部分著床在宮腔上，孕囊存在變形現(xiàn)象；其次是單純孕囊Ⅱ型：患者的孕囊有部分著床在宮腔上，主要的生長方向?yàn)閭?cè)向生長，孕囊存在變形現(xiàn)象且有一定程度的拉長；最后是混合團(tuán)塊型：該類型患者的孕囊完全著床于瘢痕肌層。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者在臨床上屬于較為罕見的疾病類型，在該疾病的早期，診斷存在一定的難度[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的病因及發(fā)病機(jī)制當(dāng)前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并沒有較為權(quán)威和統(tǒng)一的說法，大多數(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位肌層斷裂、內(nèi)膜損傷等因素具有較為密切的聯(lián)系。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是由于患者的孕囊處于子宮下半部的瘢痕處，這一部位沒有正常的內(nèi)膜和肌層，輕者會導(dǎo)致產(chǎn)婦的妊娠組織與子宮肌層粘連，重者會穿透子宮，導(dǎo)致子宮出現(xiàn)破裂、出血現(xiàn)象[5]。由于瘢痕處存在大量的血管，如果不及時對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的具體情況作出判斷，盲目進(jìn)行人工流產(chǎn)，會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，使得患者面對失去生育能力的后果。在過去的臨床診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的過程中，主要是使用超聲進(jìn)行診斷，其對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠作出準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵是能否對孕囊是否與切口瘢痕或切口周圍肌層發(fā)生粘連、植入進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[6]。陰道彩超可以深入患者體內(nèi)，通過將探頭伸入患者子宮內(nèi)的方式，對其子宮內(nèi)的具體情況進(jìn)行檢測，可以較為直觀地將剖宮瘢痕與妊娠囊的關(guān)系顯示出來，陰道彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有較為簡單、高效、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，診斷合格率高達(dá)90%以上[7]。但是，超聲檢測技術(shù)依舊存在一定的局限性，如果剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的檢測時間較早，胚胎停止發(fā)育并吸收，孕囊的直徑＜1.0 cm，超聲就無法做出準(zhǔn)確的判斷。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者來說，超聲診斷的最佳時間為懷孕6～8周[10]。除此之外，超聲檢查主要是通過檢測孕囊以及周邊血流分布情況來推斷孕囊的著床位置是否準(zhǔn)確，而且會通過不同的血流信號來判斷絨毛植入肌層的程度。但是在實(shí)際的診斷過程中，超聲檢測技術(shù)對患處的形態(tài)和邊界無法做出較為清晰的顯示，容易出現(xiàn)誤診和漏診的現(xiàn)象[8]。超聲檢查子宮瘢痕妊娠的特異度較差，在診斷時要與先兆流產(chǎn)和子宮頸妊娠進(jìn)行區(qū)分性的鑒別診斷，超聲檢查難以對患者肌層和子宮旁組織的病變范圍進(jìn)行全面的檢測和評估，診斷準(zhǔn)確率相對來說不夠理想。超聲檢測會受到檢查醫(yī)生主觀因素的影響，可能會出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，與超聲檢測技術(shù)相比，MRI影像學(xué)檢查具有更大的客觀性。除此之外，超聲檢查無法對子宮瘢痕妊娠進(jìn)行分型，但是對于子宮瘢痕妊娠檢測來說，分型診斷對臨床判斷是非常重要的[9]。因此，對于子宮瘢痕妊娠檢測的風(fēng)險程度和治療方法方面，MRI影像學(xué)技術(shù)要優(yōu)于超聲檢測技術(shù)。MRI檢測技術(shù)具有較多的應(yīng)用優(yōu)勢，比如無創(chuàng)傷、輻射低、掃描結(jié)果精確、成像清晰等，可以對瘢痕出著床位置的具體情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，對臨床手術(shù)方案的選擇具有實(shí)際的指導(dǎo)意義[10]。子宮正常實(shí)質(zhì)造影顯影順序?yàn)樽訉m漿膜層→肌層→黏膜層，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠絨毛在瘢痕周圍的子宮肌層處植入，并形成了一道通道，造影劑會順著血流到達(dá)絨毛種植處，并使得絨毛種植區(qū)域肌層提前顯影[11]。MRI檢測技術(shù)不但能對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠作出準(zhǔn)確診斷，還能對病灶強(qiáng)化范圍及程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，從而為臨床治療提供準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。MRI影像學(xué)檢查可以比較清楚明確地顯示孕囊在產(chǎn)婦子宮前壁著床的位置、分型、周圍組織血運(yùn)的情況以及病灶和周圍組織之間的關(guān)系[12]。MRI影像學(xué)檢查具有對血流敏感的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)可以成為預(yù)后評估的有效指標(biāo)，還可以為手術(shù)治療方式的選擇提供一定的依據(jù)[13]。如果存在可疑子宮瘢痕妊娠患者在經(jīng)過超聲檢查后，無法準(zhǔn)確地判斷是否患有子宮瘢痕癥狀，可以將MRI影像學(xué)檢查作為補(bǔ)充和輔助診斷的檢查手段，而且對于患者的胎盤是否植入也具有較為顯著的檢查效果[14]。因此，在本院的影像學(xué)檢查過程中如果存在子宮瘢痕妊娠可疑患者，在條件允許的情況下要使用MRI檢查。子宮瘢痕妊娠會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮大出血的狀況，可能會對患者的生命安全造成威脅，而且子宮瘢痕妊娠患者在臨床表現(xiàn)上缺乏特異性，常規(guī)的婦科檢查不能準(zhǔn)確地判斷妊娠部位，如果有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者再次經(jīng)歷妊娠時需要及早進(jìn)行超聲檢查以篩查子宮瘢痕[15]。如果超聲檢查結(jié)果為子宮瘢痕妊娠，需要應(yīng)用MRI檢查進(jìn)行進(jìn)一步的確認(rèn)，同時要按照患者的疾病分型來選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，不僅可以有效地降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，還可以減少產(chǎn)婦的術(shù)中出血量[16]。在本文中試驗(yàn)組在舒適度、診斷準(zhǔn)確率和成像位置范圍清晰度上均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明MRI影像檢查對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值較高，臨床上應(yīng)用較為廣泛。

綜上所述，MRI影像學(xué)檢查方法在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。