創(chuàng)傷后骨髓炎患者血清中常見炎性標(biāo)志物的診斷價(jià)值

趙秀麗 趙欽

[摘要] 目的 對創(chuàng)傷后骨髓炎患者血清中常見炎性標(biāo)志物降鈣素原（PCT）、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（NLR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞（WBC）的診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)。方法 回顧性分析2018年1月至2020年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科至手外六科手外傷術(shù)后并發(fā)骨髓炎的患者30例，與同期創(chuàng)傷后細(xì)菌感染的患者40例及創(chuàng)傷后未感染的患者40例進(jìn)行比較。于手術(shù)后第1天采集患者的靜脈血進(jìn)行PCT、hs-CRP、WBC的測定，并計(jì)算出NLR;并采集傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3 d。結(jié)果 30例創(chuàng)傷后骨髓炎組的分泌物培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌為主，有4例為無細(xì)菌生長。40例創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組的分泌物培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、大腸桿菌為主，無細(xì)菌生長者4例。創(chuàng)傷后未感染組40例均無細(xì)菌生長。創(chuàng)傷后骨髓炎組與創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組比較以及創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組與創(chuàng)傷后未感染組間PCT、hs-CRP、NLR、WBC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。創(chuàng)傷后骨髓炎組與創(chuàng)傷后未感染組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PCT、hs-CRP、WBC、NLR在創(chuàng)傷后骨髓炎組和創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCT、hs-CRP結(jié)合分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果可將創(chuàng)傷后骨髓炎、創(chuàng)傷后細(xì)菌感染及創(chuàng)傷后未感染三組區(qū)分開。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷后骨髓炎;降鈣素原;C反應(yīng)蛋白;診斷

[中圖分類號] R446.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）10-0147-05

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of common inflammatory markers procalcitonin （PCT）， granule-to-lymphocyte ratio （NLR）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） and white blood cell （WBC） in the serum of patients with post-traumatic osteomyelitis. Methods A retrospective analysis of 30 patients with osteomyelitis after hand trauma treated in the First to Sixth Department of Hand of Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from January 2018 to December 2020 was conducted. A total of 40 patients with post-traumatic bacterial infection and a total of 40 post-traumatic uninfected patients were selected. On the first day after surgery， the venous blood was collected for the determination of PCT， hs-CRP， and WBC， and NLR was calculated. The wound secretions were collected for bacterial culture for 3 consecutive days. Results The secretion culture results of the 30 patients in the post-traumatic osteomyelitis group were mainly Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa， and 4 patients showed no bacterial growth. The secretion culture results of the 40 patients in the post-traumatic bacterial infection group were mainly Staphylococcus aureus， Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， Serratia marcescens， and Escherichia coli， and 4 patients showed no bacterial growth. There was no bacterial growth in the 40 patients in the post-traumatic uninfected group. There were significant differences in PCT， hs-CRP， NLR， WBC levels between the post-traumatic osteomyelitis group and the post-traumatic bacterial infection group， and between the post-traumatic bacterial infection group and post-traumatic uninfected group（P<0.05）. There were no significant differences in PCT， hs-CRP， NLR， WBC levels between the post-traumatic osteomyelitis group and the post-traumatic uninfected group （P>0.05）. Conclusion PCT， hs-CRP， WBC， and NLR are significantly different between the post-traumatic osteomyelitis group and the post-traumatic bacterial infection group. PCT and hs-CRP combined with secretion bacterial culture result can distinguish the post-traumatic osteomyelitis group， the post-traumatic bacterial infection group， and the post-traumatic uninfected group.

[Key words] Post-traumatic osteomyelitis; Pocalcitonin; C-reactive protein; Diagnosis

創(chuàng)傷后骨髓炎是指受傷或骨折手術(shù)后造成化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病[1-2]。包括急性骨髓炎和慢性骨髓炎。急性骨髓炎一般指在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生的骨骼炎[3]，急性期若不及時(shí)治療，會使骨結(jié)構(gòu)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)化為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直等并發(fā)癥，影響功能。如果感染擴(kuò)散，可能會危及生命。因此及時(shí)判斷急性骨髓炎的發(fā)生對患者骨折的預(yù)后是至關(guān)重要的。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，是在健康狀態(tài)下外周血中濃度很低，而在細(xì)菌感染時(shí)濃度快速增高的一種無激素活性類物質(zhì)[4]，常被用作細(xì)菌感染的標(biāo)志[5-7]。C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）是一種非特異性急性實(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、創(chuàng)傷等條件下會升高[8]，因此CRP不能很好地區(qū)分是否存在細(xì)菌感染[9]。臨床上常用高敏感度的檢測方法來反應(yīng)CRP的濃度水平，稱為超敏CRP（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。白細(xì)胞（white blood cells，WBC）是臨床上常規(guī)檢查指標(biāo)，其中，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）常被用作細(xì)菌感染的標(biāo)志[10-12]。因此本次回顧性分析2018年1月至2020年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科至手外六科創(chuàng)傷后骨髓炎患者中PCT、hs-CRP、WBC、NLR這些常見炎性標(biāo)志物并結(jié)合分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，以探究其在創(chuàng)傷后骨髓炎中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過查閱電子病歷，回顧性分析2018年1月至2020年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科至手外六科在手術(shù)后并發(fā)骨髓炎的患者30例，其中男22例、女8例，年齡31～89歲。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）發(fā)布的醫(yī)院感染中關(guān)于骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，包括臨床診斷和病原學(xué)診斷，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入創(chuàng)傷后骨髓炎組。創(chuàng)傷后并發(fā)細(xì)菌感染的患者40例，其中男31例、女9例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)院感染中術(shù)后傷口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。參照骨髓炎患者的男女比例和年齡分布情況選擇手術(shù)后未并發(fā)細(xì)菌感染者40例作為參照組，其中男30例，女10例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集? 患者術(shù)后第1天空腹采集靜脈血立即送檢，留取傷口分泌物拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測，連續(xù)3 d。

1.2.2 檢測方法? 血常規(guī)用XE-2100 Sysmex（日本希思美康）進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，WBC參考區(qū)間為（3.5～9.5）×109/L。PCT使用E602 Roche（瑞士羅氏）電化學(xué)發(fā)光方法進(jìn)行檢測，參考區(qū)間為0～0.046 ng/ml。hs-CRP采用P8000 Roche（瑞士羅氏）生化分析儀進(jìn)行檢測，檢測原理為免疫透射比濁法，參考區(qū)間為<3 mg/L。所有儀器均按操作說明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，每天質(zhì)控在控后再進(jìn)行標(biāo)本檢測，所使用的試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品均為廠家配套試劑，均在有效期內(nèi)。

將分泌物拭子分別用血平板、中國藍(lán)、營養(yǎng)瓊脂及柯瑪嘉平板（沈陽彥程試劑有限公司）接種，然后放入37℃溫箱培養(yǎng)，長菌后經(jīng)VITEK 2-compact梅里埃鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得樣本數(shù)據(jù)為定量連續(xù)資料，不符合正態(tài)分布，因此用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）表示。組間比較采用Krusal-Wallis秩和檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)分析由GraphPad Prism 7.0完成，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

納入分析的患者中男性較多，年齡平均值位于40～50歲。hs-CRP在創(chuàng)傷后骨髓炎組、創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組及創(chuàng)傷后未感染組中均高于正常參考上限（中位數(shù)分別為8.36、57.72、5.98 mg/L）;PCT在創(chuàng)傷后骨髓炎組和創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組均有升高（中位數(shù)分別為0.06、0.09 ng/ml），在創(chuàng)傷后未感染組在正常參考區(qū)間內(nèi)（中位數(shù)為0.04 ng/ml）;WBC在三組中的中位數(shù)均在正常參考區(qū)間內(nèi)（分別為6.30×109/L、8.77×109/L、6.70×109/L），其中創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組的部分患者略高于正常參考區(qū)間上限，說明有部分患者WBC是升高的;NLR在三組的值分別為3.05、4.97、2.14。30例創(chuàng)傷后骨髓炎組的分泌物培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌（8例）和銅綠假單胞菌（10例）為主，有4例為無細(xì)菌生長。40例創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組的分泌物培養(yǎng)結(jié)果以金黃色葡萄球菌（5例）、鮑曼不動桿菌（5例）、銅綠假單胞菌（4例）、粘質(zhì)沙雷菌（4例）、大腸桿菌（3例）為主，無細(xì)菌生長者4例。創(chuàng)傷后未感染組40例均無細(xì)菌生長。見表1。

2.2 三組PCT、hs-CRP、NLR、WBC比較

創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組的PCT、hs-CRP、NLR、WBC高于創(chuàng)傷后骨髓炎組和創(chuàng)傷后未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。創(chuàng)傷后骨髓炎組的PCT、hs-CRP、NLR、WBC雖然略高于創(chuàng)傷后未感染，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、圖1。

3 討論

創(chuàng)傷后骨髓炎在臨床上由于缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)而難以早期診斷，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)依然是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)菌培養(yǎng)所需時(shí)間較長且敏感度不高[1-2，14]，本次研究中確診為骨髓炎的30例患者中也有4例分泌物培養(yǎng)結(jié)果無有細(xì)菌生長。骨髓炎患者的分泌物培養(yǎng)結(jié)果中革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，與馮強(qiáng)生等[1]、喬木等[15]文獻(xiàn)報(bào)道的一致，但革蘭陰性菌則顯示出多樣性，本研究結(jié)果是以銅綠假單胞菌為主，馮強(qiáng)生等[1]是以大腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌為主。創(chuàng)傷后細(xì)菌感染的診斷符合術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是指皮膚和皮下組織以及切口深部軟組織等處的感染[13]，而創(chuàng)傷后骨髓炎的感染是指發(fā)生在骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜與骨組織密切相關(guān)的部位，二者在感染發(fā)生部位上是不同的。在本次研究中，創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組的分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示其生長的細(xì)菌種類更多樣，除了金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌以外，還包括鮑曼不動桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等多種細(xì)菌，這與患者受傷部位和受傷方式有關(guān)[16]。

PCT、hs-CRP、NLR、WBC在創(chuàng)傷后骨髓炎組與創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組比較時(shí)，以及創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組與創(chuàng)傷后未感染組比較時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在創(chuàng)傷后骨髓炎組與創(chuàng)傷后未感染組比較時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明PCT、hs-CRP、NLR、WBC這幾個(gè)指標(biāo)并不能將骨髓炎患者與未感染患者區(qū)分開。Faesch等[17]也曾報(bào)道PCT不能用于兒童骨髓炎和膿毒關(guān)節(jié)炎的診斷。Mutluo■lu等[18]也在文獻(xiàn)中報(bào)道PCT不能區(qū)分糖尿病足引起的骨感染，但也有文獻(xiàn)報(bào)道通過連續(xù)監(jiān)測PCT、CRP、WBC的值的變化來反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度[19]。Cui等[20]報(bào)道在兒科急性骨髓炎的早期診斷中，PCT、WBC、CRP均較未發(fā)生骨髓炎組升高，因此可用作診斷標(biāo)志物。說明目前關(guān)于這幾種標(biāo)志物的診斷價(jià)值還存在較大的爭議，沒有明確的結(jié)論，因此需要更大樣本的臨床研究，同時(shí)也需要動態(tài)監(jiān)測這些指標(biāo)的變化方可得出正確的結(jié)論。NLR的正常參考區(qū)間有文獻(xiàn)報(bào)道為2～4[21]，NLR是比WBC反映細(xì)菌感染更敏感的指標(biāo)，本次研究中只有創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組升高幅度較大，超出正常范圍，三組的WBC水平比較雖然創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組與其他兩組比較均有顯著差異，但是WBC水平基本都在正常參考范圍內(nèi)，因此特異性較差。雖然本次研究結(jié)果顯示PCT、hs-CRP、WBC、NLR不能用于區(qū)分創(chuàng)傷后骨髓炎組和創(chuàng)傷后未感染組，但是PCT和hs-CRP可以用于區(qū)分創(chuàng)傷后骨髓炎組和創(chuàng)傷后細(xì)菌感染組（因WBC和NLR均在正常參考區(qū)間內(nèi)，特異度較差，故而不選用），可以將其與分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來綜合分析，如果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為有細(xì)菌生長，并且PCT、hs-CRP升高幅度較低，那么發(fā)生創(chuàng)傷后骨髓炎的可能性較大;如果有細(xì)菌生長且PCT、hs-CRP升高幅度較高者，發(fā)生創(chuàng)傷后細(xì)菌感染的可能性較大;無細(xì)菌生長者且PCT不升高，一般不會發(fā)生細(xì)菌感染。

綜上所述，可以將PCT、hs-CRP與分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果結(jié)合起來分析，從而將創(chuàng)傷后骨髓炎、創(chuàng)傷后細(xì)菌感染及創(chuàng)傷后未感染三組區(qū)分開來。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為有細(xì)菌生長且PCT、hs-CRP升高幅度較低的患者，發(fā)生創(chuàng)傷后骨髓炎的可能性較大;有細(xì)菌生長且PCT、hs-CRP升高幅度較高者，發(fā)生創(chuàng)傷后細(xì)菌感染的可能性較大;若無細(xì)菌生長者且PCT、hs-CRP不升高，一般不會發(fā)生細(xì)菌感染。

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（收稿日期：2021-07-05）