婁多峰教授治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎顧護(hù)脾胃的經(jīng)驗(yàn)

李云龍　馮文杰　馬艷云

【摘 要】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的自身免疫性疾病，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、活動(dòng)不利的同時(shí)，由于需要長(zhǎng)期服用西藥或者中藥制劑，常傷及脾胃，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者甚至有消化道潰瘍、出血、穿孔等臨床癥狀。婁多峰教授在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，用藥采用虛邪瘀辨證分析，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的各種脾胃證候，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，重視顧護(hù)患者脾胃，臨床療效滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；脾胃；中藥；虛邪瘀；婁多峰

婁多峰教授為全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，河南風(fēng)濕病醫(yī)院創(chuàng)始人，幼承家學(xué)，弱冠行醫(yī)，造福鄉(xiāng)里，后得平樂(lè)郭氏正骨真?zhèn)?，?zhí)教于河南中醫(yī)學(xué)院，自20世紀(jì)70年代起主研風(fēng)濕病，博取百家之長(zhǎng)，打破了業(yè)內(nèi)研究風(fēng)濕病的傳統(tǒng)思維模式，從不同角度展開(kāi)對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病的深入研究，創(chuàng)造性地提出了“虛、邪、瘀”理論，總結(jié)出部分治療頑固性風(fēng)濕病的有效方藥和康復(fù)、調(diào)攝方法，形成了一套理法方藥完備的中醫(yī)風(fēng)濕病診療體系，其治痹理論被全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材采用，并被國(guó)內(nèi)外同行稱(chēng)為“現(xiàn)代中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)創(chuàng)始人”“國(guó)醫(yī)圣手、風(fēng)濕泰斗”。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對(duì)稱(chēng)性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。其侵犯的靶器官主要是關(guān)節(jié)滑膜，滑膜炎可反復(fù)發(fā)作，而致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙［1］。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)RA為“頑痹”“尪痹”等，是由于風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲，閉阻氣血經(jīng)絡(luò)，不通不榮，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)、筋骨肌肉等出現(xiàn)腫脹、疼痛、重著、僵硬、麻木，甚則關(guān)節(jié)屈伸不利、腫大變形等癥狀。

RA屬難治性風(fēng)濕病，目前西醫(yī)學(xué)主要采用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等藥物治療。但是，久病服藥，尤其是部分非甾體抗炎藥，對(duì)胃腸道刺激嚴(yán)重。藺亞?wèn)|等［2］認(rèn)為，NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍出血、穿孔等。中醫(yī)學(xué)治療RA亦多采用峻猛之品，且需長(zhǎng)期服藥，因而極易損傷脾胃。

1 RA合并脾胃疾病的臨床表現(xiàn)

孫廣瀚等［3］認(rèn)為，風(fēng)濕病雖然表現(xiàn)為筋骨肌肉疼痛引起各種癥狀及后期導(dǎo)致內(nèi)臟病變，但病變的根源可追溯到脾胃［6］。RA合并脾胃疾病的中醫(yī)證候多種多樣，根據(jù)婁多峰教授“虛、邪、瘀”理論，將其證候歸納為3個(gè)方面。

1.1 虛 RA本為消耗性疾病，久病服藥，傷及脾胃，脾胃虛弱則運(yùn)化水谷及升清之力弱。水谷不得運(yùn)化，可出現(xiàn)腹脹、痞滿(mǎn)、嘔吐、肌肉萎縮、四肢乏力、不寐等癥狀；脾不能升清，則可出現(xiàn)頭暈、目眩、內(nèi)臟下垂等癥狀。究其原因，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。《金匱要略》云：“脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐?！薄拔笟鉄o(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜?。”脾在體合肉、主四肢，脾虛則肌肉失于濡養(yǎng)，氣血生化無(wú)源，于癥則可見(jiàn)肉枯肌萎、四肢肌肉無(wú)力、萎縮；脾開(kāi)竅于口，其華在唇，脾虛則口唇干燥無(wú)華；脾在液為涎，脾虛則涎少，脾虛津耗，腸液枯燥，則成脾約。

1.2 邪 RA臨床多見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹，責(zé)之于濕邪蘊(yùn)于關(guān)節(jié)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》有云：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！逼⒉贿\(yùn)化水濕，則水濕內(nèi)生，內(nèi)生濕邪與外感濕邪相互作用，則可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、舌體胖大、舌苔膩、痰多等癥狀。濕邪易困脾，進(jìn)而傷胃，胃失降濁之功，脾不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，則可出現(xiàn)肌膚水腫、四肢倦怠、大便溏瀉、多涎等癥狀。

1.3 瘀 RA多有夜間疼痛、皮色暗，責(zé)之于久病多瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。脾主統(tǒng)血，脾氣虛弱，則脾統(tǒng)血之功弱，營(yíng)血逸于脈外，氣不統(tǒng)攝營(yíng)血，血不行而致瘀?！峨y經(jīng)·四十二難》有云：“脾主裹血，溫五臟?！逼⒃谖逯局魉迹紕t氣結(jié)，氣結(jié)則易致氣郁，郁久則亦多有瘀血；脾為生痰之源，水濕停滯，瘀而成痰；同時(shí)，脾胃病多有食積，亦為瘀之證候。

2 “虛、邪、瘀”理論指導(dǎo)下的治療方案

婁多峰教授認(rèn)為，虛、邪、瘀既是風(fēng)濕病的病因病機(jī)，也可以作為辨證綱領(lǐng)，進(jìn)而確立“虛邪瘀”治療原則：扶正、祛邪、通絡(luò)兼顧。即正虛者扶正為主，邪實(shí)者祛邪為主，瘀血者通絡(luò)為主［4］。在治療RA的同時(shí)，婁多峰教授從益氣健脾（補(bǔ)虛）、滲濕健脾（祛邪）、消食化積（化瘀）三個(gè)方面顧護(hù)脾胃，從而養(yǎng)護(hù)后天之本，以利于RA的治療。

2.1 補(bǔ) 虛 婁多峰教授喜用黃芪健脾補(bǔ)中，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，白術(shù)健脾益氣。脾屬土，土位居中央，四方兼顧，土能生化萬(wàn)物，脾為后天之本，氣血生化之源；人以水谷為本，胃主受納，腐熟水谷，脾主運(yùn)化水谷，使水谷精微輸布于五臟六腑；脾主升清，使水谷精微上輸于心肺頭目，化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身。脾主升提，即維持機(jī)體內(nèi)臟的正常位置，防止內(nèi)臟下垂的功能。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！蔽赣小疤珎}(cāng)”“水谷氣血之海”之稱(chēng)；“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，正所謂正氣存內(nèi)，邪不可干?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！闭?yàn)槠楹筇熘竞蜌庋?，在生理和病理中占有突出的地位。因此，在?duì)臟腑病機(jī)的現(xiàn)代研究中，以對(duì)脾虛的研究最多、最熱門(mén)。李莛岐等［5］認(rèn)為，抓住脾虛之綱，辨五臟六腑證候之目，綱舉目張，屢屢奏效。馬玉琛等［6］觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，東垣升陽(yáng)益胃湯能有效防治RA治療過(guò)程中出現(xiàn)的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，并能增強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療的效果。郜亞茹等［7］認(rèn)為，在RA發(fā)病過(guò)程中脾胃虛弱是關(guān)鍵，緩解期應(yīng)補(bǔ)氣健脾以扶正；另外，晚期RA患者在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)也應(yīng)顧護(hù)脾胃使先后天互為滋養(yǎng)。劉?。?］認(rèn)為，針對(duì)RA患者脾胃虛弱、中氣不足、氣血虧虛的特點(diǎn)，治療用藥應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。

2.2 祛 邪 婁多峰教授多用茯苓、薏苡仁滲濕健脾，蒼術(shù)燥濕健脾。脾胃居中焦，為水濕升降之樞紐。胃主降濁，脾主運(yùn)化水濕，配合肺、腎、膀胱等臟腑，維持水液代謝平衡，濁降而濕去，水濕不至于壅滯中焦，則濕邪去矣。濕邪去則瘀可除，濕瘀除則脾胃和。劉健認(rèn)為，脾主運(yùn)化水濕，脾胃虛弱，健運(yùn)失職，則痰濕內(nèi)停，同時(shí)又易招致外濕侵襲機(jī)體而發(fā)病，內(nèi)濕與外濕相合，脾土受困，健運(yùn)水谷、水濕的功能更差，故在臨床治療上除運(yùn)用健脾和胃藥物外，應(yīng)注意利濕化痰藥物的運(yùn)用［8］。高明利［9］認(rèn)為，脾胃失調(diào)為RA病機(jī)之本，濕熱痹阻為RA病機(jī)之要，健脾和胃以助正氣，升脾降胃以和樞機(jī)，燥脾潤(rùn)胃以復(fù)本性。高雪嬌等［10］認(rèn)為，RA可從脾虛探討，在病因病機(jī)方面，脾虛可致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不足，外邪易侵犯關(guān)節(jié)肌肉，或脾虛失運(yùn)，產(chǎn)生濕邪痰瘀，結(jié)聚關(guān)節(jié)，多因相合，變生痹證。治療方面，緊扣脾虛，以益氣健脾、溫陽(yáng)化濕為主，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際，靈活加減。

2.3 化 瘀 婁多峰教授常用山楂消食化積、行氣散瘀，神曲消食和胃，麥芽健胃消食。王坤根［11］認(rèn)為，“六腑以通為用”，腑氣通降不利，復(fù)因飲食不節(jié)，以致食滯胃腸，用之消導(dǎo)藥頗多，用法各異：山楂能除肉積，麥芽擅消面食，枳椇子能除酒積等。脾主中焦，化生營(yíng)氣，營(yíng)行脈中，血由氣攝，脾虛則營(yíng)氣化生不足，影響統(tǒng)攝血液之功能；脾統(tǒng)血之功存，則營(yíng)氣化生足，血行而不致瘀矣。

3 病案舉例

患者，女，51歲，2015年6月2日就診。以四肢多關(guān)節(jié)腫痛20年為主訴?，F(xiàn)癥見(jiàn)：四肢多關(guān)節(jié)腫痛，雙手晨僵半天，固握無(wú)力，周身惡寒怕冷，陰雨天癥狀加重，乏力，稍動(dòng)即汗，納食差，時(shí)有惡心、腹脹，夜寐欠佳，多夢(mèng)。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?；颊?0年間服用布洛芬緩釋膠囊、來(lái)氟米特片、甲氨蝶呤片、醋酸潑尼松片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物，病情呈持續(xù)性發(fā)展，且胃腸道不適癥狀日益明顯。

婁多峰教授分析患者虛為主、瘀次之，邪更次，會(huì)診后中藥湯劑以健脾益氣、補(bǔ)腎通絡(luò)為則擬方，處方：黃芪30 g、桂枝9 g、青風(fēng)藤30 g、雞血藤30 g、白芍9 g、牛膝12 g、炒山楂12 g、炒麥芽12 g、茯苓30 g、白術(shù)12 g、六神曲12 g、雞內(nèi)金12 g、山藥20 g、木瓜12 g、生姜3片、大棗3枚、甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早、晚分服。

2015年6月10日二診，患者訴乏力、汗出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，腹脹、惡心明顯好轉(zhuǎn)，夜寐仍欠佳。雙手晨僵仍同前，固握無(wú)力，多關(guān)節(jié)腫痛仍明顯，婁多峰教授分析患者脾胃漸趨好轉(zhuǎn)，方藥守上方加忍冬藤30 g、桑枝20 g、萆薢20 g、醋延胡索20 g、川芎12 g、麥冬9 g、酸棗仁9 g、知母9 g。7劑。并予熱痹清片、著痹暢片、瘀痹平片口服。7 d后腹脹、惡心癥狀消失；90 d后，患者多關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛明顯減輕。

按語(yǔ)：本例患者為典型的RA，屬于慢性病，長(zhǎng)期服藥治療，婁多峰教授從益氣健脾（補(bǔ)虛）、滲濕健脾（祛邪）、消食化積（化瘀）3個(gè)方面顧護(hù)脾胃，利于RA治療，療效肯定。

4 小 結(jié)

脾胃乃后天之本。盛錦輝［12］認(rèn)為，治療RA時(shí)刻不能忘記顧護(hù)脾胃。內(nèi)服湯劑必先入胃，胃強(qiáng)才能運(yùn)藥。彭江云［13］治療RA時(shí)注重調(diào)護(hù)脾胃，既能祛除濕邪，又可生氣血強(qiáng)后天，認(rèn)為健脾益胃法應(yīng)貫穿本病治療的始終。劉真等［14］認(rèn)為，自身免疫性疾病病程長(zhǎng)、遷延難愈、易反復(fù)發(fā)作，需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，因此，治必先養(yǎng)胃氣，顧脾胃以行藥力，才能達(dá)到治療效果，改善預(yù)后。李明曦等［15］認(rèn)為，脾胃虛弱是RA發(fā)病的主要內(nèi)在原因，是本。曹永賀等［16］也認(rèn)為，在RA的初期、晚期階段，其病機(jī)均與脾胃功能失調(diào)緊密相關(guān)，或脾失健運(yùn)，氣血化源不足；或脾胃運(yùn)化水濕功能減弱，痰濕內(nèi)停，導(dǎo)致RA的發(fā)生，或參與RA的病變過(guò)程。本病病因病機(jī)有濕邪困擾脾胃，久病服藥更易加重脾胃負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致脾胃虛弱；久病不愈，多思慮，思慮傷脾，導(dǎo)致不思飲食；或飲食積滯，進(jìn)而導(dǎo)致RA纏綿難愈。

在治療RA的同時(shí)，婁多峰教授采用“虛、邪、瘀”理論對(duì)脾胃的屬性、RA合并脾胃病的病因病機(jī)進(jìn)行獨(dú)到的分析，認(rèn)識(shí)到脾胃功能不足可致虛、致邪、致瘀，脾胃健運(yùn)可補(bǔ)虛、祛邪、化瘀。故婁多峰教授在治療RA的過(guò)程中，無(wú)論患者脾胃功能強(qiáng)弱，均重視脾胃的顧護(hù)，脾胃強(qiáng)則重在預(yù)防，脾胃弱則重在調(diào)護(hù)，脾胃調(diào)和則后天之本得護(hù)，從而在RA的治療方面取得顯著療效。

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