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    內(nèi)鏡下咽旁間隙腫瘤手術(shù)入路解剖研究△

    2022-05-29 07:22:56儲(chǔ)銀穎方一程磊
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)口入路頸動(dòng)脈

    儲(chǔ)銀穎 方一 程磊

    (復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

    咽旁間隙(parapharyngeal space,PPS)是上起顱底,下至舌骨水平的潛在間隙。其內(nèi)側(cè)界為咽的外側(cè)壁(主要為頰肌、咽上縮肌及筋膜覆蓋的腭帆張肌、提肌),外側(cè)界為翼突內(nèi)側(cè)板的內(nèi)側(cè)面、下頜骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹,下界為舌骨大角,前界為腭下頜裂及下頜下腺后端;后界為椎旁筋膜。以莖突到腭帆張肌的筋膜為界把PPS分為莖突前間隙和莖突后間隙。莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織;莖突后間隙則包含頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈,第Ⅸ~Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈、頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)。咽旁間隙位置深在,解剖關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)很難在直視下進(jìn)行,故手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多。探索更好的手術(shù)入路已經(jīng)成為臨床一大需求。

    近年來(lái)內(nèi)鏡和機(jī)器人已逐漸應(yīng)用于PPS腫瘤切除手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少、外觀美容度好。但不同的內(nèi)鏡手術(shù)入路,所呈現(xiàn)的PPS內(nèi)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)外觀并不相同。本研究模擬內(nèi)鏡下經(jīng)頸、經(jīng)口腔前庭、經(jīng)口咽路徑的PPS腫瘤切除術(shù),研究各徑路重要神經(jīng)、血管的解剖位置關(guān)系,為臨床內(nèi)鏡手術(shù)提供解剖標(biāo)志。

    1 材料與方法

    1.1 材料 本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后實(shí)施。選取8例新鮮冷凍尸頭,共16側(cè),經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分別灌注藍(lán)色、紅色乳膠染料,使靜脈呈現(xiàn)藍(lán)色,動(dòng)脈呈現(xiàn)紅色。

    1.2 設(shè)備與儀器 經(jīng)口腔前庭、經(jīng)口咽入路使用Crowe-Davis口腔牽開(kāi)器(Karl Storz公司,德國(guó))暴露口咽視野,經(jīng)頸入路使用常規(guī)手術(shù)器械解剖。主刀雙手操作,由助手或支撐架(Karl Storz公司,德國(guó))保持伸縮內(nèi)鏡處于正確位置。解剖過(guò)程中使用0°和30°內(nèi)鏡(Karl storz公司,德國(guó))。

    1.3 方法

    1)內(nèi)鏡下經(jīng)頸入路的解剖過(guò)程。采用經(jīng)頸內(nèi)鏡入路可以清楚地暴露PPS的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)。定位二腹肌,暴露頸動(dòng)脈分叉、舌下神經(jīng),依次解剖莖突舌肌、莖突咽肌,莖突咽肌下方暴露舌咽神經(jīng),沿頸內(nèi)動(dòng)脈向上分離,延續(xù)到莖突根部后方頸內(nèi)動(dòng)脈穿入頸動(dòng)脈管段,外側(cè)迷走神經(jīng)后方交感神經(jīng)伴行。內(nèi)鏡下追溯舌咽、迷走、副神經(jīng)至頸靜脈孔。

    2)內(nèi)鏡下經(jīng)口腔前庭入路的解剖過(guò)程。在口腔黏膜沿下頜骨下頜支的升支做垂直切口,制造出通往顳下窩和PPS的通道。在內(nèi)鏡下找到下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、上頜動(dòng)脈、下頜神經(jīng),繼續(xù)分離至顱底棘孔和頸動(dòng)脈管。尋找翼內(nèi)肌、翼外肌與神經(jīng)、血管的關(guān)系。

    3)內(nèi)鏡下經(jīng)口咽入路的解剖過(guò)程。經(jīng)口咽入路到PPS內(nèi)壁。切開(kāi)咽腔黏膜,于黏膜下找到咽上縮肌,分離莖突前間隙的脂肪墊、腭升動(dòng)脈,定位莖突舌肌、莖突咽肌、莖突舌骨肌。進(jìn)一步確定頸內(nèi)動(dòng)脈、后組腦神經(jīng)的解剖關(guān)系。

    2 結(jié)果

    2.1 經(jīng)頸入路的解剖研究 在下頜骨下方二橫指(約2 cm)處做一水平切口,上翻頸闊肌皮瓣(圖1A)。暴露耳大神經(jīng)并保留。在下頜下腺下方暴露二腹肌后腹,向后解剖至腮腺和乳突尖(圖1B)。切斷二腹肌,暴露莖突舌骨肌、莖突舌肌、位于莖突前間隙的腮腺深葉和脂肪組織。沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)一步解剖,暴露頸內(nèi)靜脈,頸內(nèi)動(dòng)脈位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè),迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈之間(圖1C)。副神經(jīng)走行于頸內(nèi)靜脈外側(cè)并最終進(jìn)入胸鎖乳突肌和斜方肌。舌下神經(jīng)經(jīng)頸內(nèi)靜脈下方環(huán)繞頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈向前走行。在莖突前間隙沿頸外動(dòng)脈分離上頜動(dòng)脈和腭升動(dòng)脈(圖1D、E)。暴露腮腺深葉,找到面神經(jīng)主干及其分支。切除腮腺深葉可暴露PPS的外側(cè)壁。咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈起自頸總動(dòng)脈分叉水平,終于顳骨巖部的頸動(dòng)脈管外孔。經(jīng)頸入路直視下可見(jiàn)二腹肌水平以下的咽旁頸內(nèi)動(dòng)脈下段,頸內(nèi)動(dòng)脈上段被莖突、下頜骨、上頜骨、顴骨掩蓋(圖1F)。在內(nèi)鏡輔助下,可沿動(dòng)脈向上分離定位咽旁頸內(nèi)動(dòng)脈上段和腦神經(jīng)。頸內(nèi)動(dòng)脈于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)上行至莖突根部后上方的頸動(dòng)脈管。交感神經(jīng)沿頸內(nèi)動(dòng)脈在其后方上行,收集來(lái)自頸上神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維。頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘外側(cè)上行至頸靜脈孔(圖1G)。迷走神經(jīng)位于副神經(jīng)和舌咽神經(jīng)之間,從頸靜脈孔垂直穿出。迷走神經(jīng)和副神經(jīng)被同一纖維鞘包繞。出頸靜脈孔后,舌咽神經(jīng)下降到莖突咽肌下面,向下與迷走、副神經(jīng)一起穿行于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。舌下神經(jīng)經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱。舌咽神經(jīng)垂直下行,然后90°~100°轉(zhuǎn)彎向前內(nèi)側(cè)走行。頸內(nèi)動(dòng)脈和腦神經(jīng)在內(nèi)鏡視頻系統(tǒng)輔助下清晰可見(jiàn)。

    圖1 經(jīng)頸入路解剖 A. 切口;B. 暴露二腹肌、莖突舌骨肌;C. 暴露頸動(dòng)脈鞘;D. 打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘;E. 頸動(dòng)脈鞘、交感神經(jīng);F. 暴露舌咽神經(jīng);G. 暴露腦神經(jīng)。

    由于軟組織、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)常被腫瘤組織推壓移位,故我們認(rèn)為選取骨性結(jié)構(gòu)作為解剖學(xué)標(biāo)志在臨床上更有意義。經(jīng)頸內(nèi)鏡解剖中比較有意義的骨性標(biāo)志為第一頸椎橫突,內(nèi)側(cè)有副神經(jīng)和頸動(dòng)脈鞘穿過(guò)。莖突根部則是另一處重要的解剖學(xué)標(biāo)志。頸動(dòng)脈管的后方有許多至關(guān)重要的解剖結(jié)構(gòu),包括頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈以及后組腦神經(jīng)(Ⅸ~Ⅻ)。

    2.2 經(jīng)口腔前庭入路的解剖研究 上PPS(upper PPS,UPPS)位于硬腭水平以上。常見(jiàn)的手術(shù)入路包括經(jīng)頸入路、經(jīng)頸側(cè)腮腺入路、經(jīng)頸側(cè)-下頜骨聯(lián)合入路都無(wú)法完全暴露UPPS腫瘤[1]。顳下窩屬頭面部深部區(qū)域,內(nèi)含頭頸部的重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu),位于顴弓內(nèi)下側(cè),前為上頜骨,后為莖突,上為蝶骨大翼顳下面,內(nèi)為蝶骨翼突外側(cè)板,外為下頜支。內(nèi)鏡下經(jīng)口腔前庭-顳下窩到UPPS,顳下窩手術(shù)區(qū)域的前界為上牙槽、上頜結(jié)節(jié),上界為蝶骨,內(nèi)側(cè)界為頰肌及其鄰近的咽上縮肌,外側(cè)界為翼外肌,下界為翼內(nèi)肌。從第三磨牙槽至懸雍垂水平,經(jīng)下頜喙突沿下頜骨升支在口腔黏膜上做一垂直切口(圖2A),翼突下頜縫可用以區(qū)分頰肌和咽上縮肌。將頰肌分離至一側(cè)可以清晰暴露下牙槽神經(jīng),下牙槽神經(jīng)是第一個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn),通常斜行穿過(guò)暴露野,有下牙槽動(dòng)脈伴行。向下外側(cè)進(jìn)一步解剖暴露翼內(nèi)肌(圖2B)。顳下窩的前部為頰脂墊,必要時(shí)需剝離部分脂肪以使視野清晰,同時(shí)保持自然的外觀面容。在鈍性分離下牙槽神經(jīng)并移除脂肪墊后,沿下牙槽神經(jīng)向上追蹤,暴露其內(nèi)側(cè)的下牙槽動(dòng)脈,定位下牙槽神經(jīng)前方的舌神經(jīng)。翼內(nèi)肌肌腱止于下頜角的內(nèi)側(cè)面(圖2C)。進(jìn)一步解剖分離翼內(nèi)肌為暴露翼叢提供了良好的視野。翼叢位于下牙槽神經(jīng)、下牙槽動(dòng)脈下方(圖2D)。上頜動(dòng)脈被翼叢包繞,位于下牙槽神經(jīng)外側(cè)的前層(圖2E、F)。在鈍性分離上頜動(dòng)脈并將其拉向一側(cè)后,暴露翼叢后方的血管網(wǎng)—海綿竇靜脈叢交通支,它被認(rèn)為是最靠近顱底的解剖學(xué)標(biāo)志(圖2G)。沿下牙槽神經(jīng)定位穿經(jīng)卵圓孔的下頜神經(jīng)。完整剝離靜脈叢后,從前上方向后方追蹤下牙槽神經(jīng)。翼內(nèi)肌纖維和翼外肌肌腱下頭分別構(gòu)成了內(nèi)側(cè)界和外側(cè)界。蝶骨大翼上的卵圓孔部分被翼外肌蓋住,下頜神經(jīng)經(jīng)過(guò)顱底后發(fā)出2個(gè)主要分支,即前支和后支,其中后支包括了下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)(圖2I)。蝶骨棘作為蝶骨的一個(gè)骨性突出,容易被定位,位于卵圓孔外側(cè)、棘孔上方。小心向后分離解剖,暴露腦膜中動(dòng)脈,腦膜中動(dòng)脈穿經(jīng)棘孔入顱腔(圖2J)。作為另一個(gè)顳下窩的骨性標(biāo)志,翼突外側(cè)板位于咽鼓管外側(cè)。接下來(lái)解剖分離后內(nèi)側(cè)組織進(jìn)入U(xiǎn)PPS,暴露頸內(nèi)動(dòng)脈C1段(頸段,終于頸動(dòng)脈管顱外口)。頸內(nèi)動(dòng)脈是UPPS的主要?jiǎng)用},進(jìn)入頸動(dòng)脈管。經(jīng)口腔前庭入路中最重要的解剖標(biāo)志為下牙槽神經(jīng),追蹤下牙槽神經(jīng),定位三叉神經(jīng)第三支(下頜神經(jīng))、卵圓孔、棘孔,最終暴露頸動(dòng)脈。

    圖2 經(jīng)口腔前庭入路解剖 A. 切口;B. 定位下牙槽神經(jīng);C. 清理淺層結(jié)構(gòu);D. 暴露翼叢;E. 定位上頜動(dòng)脈;F. 定位下牙槽動(dòng)脈分支;G. 暴露海綿竇靜脈叢;H. 暴露顱底;I. 暴露卵圓孔;J. 暴露棘孔、腦膜中動(dòng)脈。

    2.3 經(jīng)口咽入路的解剖研究 經(jīng)口腔黏膜和咽上縮肌,沿舌腭弓自軟腭游離緣至舌根做縱向切口。翼突下頜縫將咽上縮肌區(qū)分于頰肌(圖3A)。于翼突下頜縫側(cè)離斷咽上縮肌并適當(dāng)牽拉,暴露莖突前間隙脂肪墊。小心移除莖突前間隙內(nèi)脂肪組織,可見(jiàn)小的動(dòng)靜脈(圖3B、C),可于莖突舌肌和莖突咽肌間定位腭升動(dòng)脈(圖3D)。頸外動(dòng)脈升支走行于莖突前間隙、莖突舌肌和莖突舌骨肌之間,向后外下方可暴露腮腺深葉。

    莖突筋膜是經(jīng)口咽入路解剖PPS的關(guān)鍵標(biāo)識(shí),是從莖突發(fā)出的纖維薄膜,包含莖突相關(guān)肌群(莖突舌骨肌、莖突舌肌、莖突咽肌)。向后牽拉莖突舌肌和莖突咽肌暴露頸動(dòng)脈鞘。將頸動(dòng)脈鞘一側(cè)移位可定位咽升動(dòng)脈和頸交感干。在PPS中,頸交感干在頸動(dòng)脈鞘后方和椎前筋膜前方延伸至顱底。打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘暴露后組腦神經(jīng)。繼續(xù)解剖莖突肌群與頸內(nèi)動(dòng)脈之間,暴露副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和第一頸椎橫突(圖3E、F)。繼續(xù)向上定位頸動(dòng)脈孔側(cè)結(jié)構(gòu)。

    圖3 經(jīng)口咽入路解剖 A. 切口;B. 定位翼內(nèi)??;C. 清理淺層結(jié)構(gòu);D. 定位腭升動(dòng)脈、舌咽神經(jīng);E. 定位頸內(nèi)動(dòng)脈;F. 定位迷走神經(jīng)。

    經(jīng)口咽入路的重要解剖標(biāo)志是咽上縮肌,分離咽上縮肌進(jìn)入PPS前間隙,分離莖突筋膜后進(jìn)入PPS后間隙,定位頸動(dòng)脈和各組腦神經(jīng)。

    3 討論

    原發(fā)于PPS的腫瘤較為少見(jiàn),僅占頭頸部腫瘤的0.5%~1%,其中82%為良性,18%為惡性[2]。最常見(jiàn)的病理類(lèi)型差異較大,有報(bào)道[2-3]顯示多形性腺瘤(34%)、副神經(jīng)節(jié)瘤(21%)、神經(jīng)鞘膜瘤(schwannomas,11%)是PPS腫瘤中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型;也有文獻(xiàn)[4]回顧分析了188例PPS腫瘤,其中45.8%為神經(jīng)鞘膜瘤,36.3%為多形性腺瘤。PPS腫瘤因?yàn)榻馄饰恢蒙钤诒┞独щy、內(nèi)含影響生命的頸內(nèi)動(dòng)靜脈、影響吞咽講話功能的腦神經(jīng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、難度較大。內(nèi)鏡的應(yīng)用使暴露困難的解剖結(jié)構(gòu)可視化,增加了手術(shù)安全性,減少了神經(jīng)、血管損傷,將術(shù)后并發(fā)癥減少到最低。

    經(jīng)頸入路PPS腫瘤切除術(shù),優(yōu)點(diǎn)是能分離暴露頸內(nèi)動(dòng)脈,內(nèi)鏡下增加術(shù)腔暴露,可以在明視下保護(hù)咽旁上段頸動(dòng)脈;在緊貼腫瘤包膜的前提下,可明辨并保護(hù)術(shù)中暴露的周邊神經(jīng);入路中無(wú)骨性阻擋,易于快速進(jìn)入術(shù)腔,縮短手術(shù)時(shí)間;頂部、后上、外上方暴露差,但可以根據(jù)評(píng)估的病理類(lèi)型對(duì)腫瘤進(jìn)行消融后而得到暴露;術(shù)后可以留置負(fù)壓,通暢引流,減少血腫壓迫風(fēng)險(xiǎn),降低預(yù)防性氣管切開(kāi)的比例。Basaran等[5]認(rèn)為除惡性腫瘤和復(fù)發(fā)性腫瘤以外,單一經(jīng)頸入路是PPS的首選入路,與我們的觀點(diǎn)相同。此入路唯一的缺點(diǎn)在于其頸部有切口,影響美觀度,但沿頸紋的切口對(duì)美觀度的影響相對(duì)較小。

    與Dallan等[6]的解剖研究發(fā)現(xiàn)一致,我們也認(rèn)為,在經(jīng)口咽入路解剖過(guò)程中,咽上縮肌、莖突舌肌、莖突咽肌是重要的解剖標(biāo)志,是耳鼻喉科醫(yī)師在相關(guān)手術(shù)中定位結(jié)構(gòu)的重要參考,有利于保護(hù)神經(jīng)、血管,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于一些明顯突入口咽的腫瘤,可以通過(guò)經(jīng)咽內(nèi)鏡手術(shù)或者機(jī)器人手術(shù)完整切除腫瘤。術(shù)前需評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈位置,有無(wú)向內(nèi)推壓到鼻咽、口咽側(cè),如頸內(nèi)動(dòng)脈位于腫瘤外側(cè),適合經(jīng)口咽入路手術(shù);如位于外下方應(yīng)觀察是否與腮腺關(guān)系密切,如與腮腺邊界不清,經(jīng)口咽入路較難處理。如位于外上方高達(dá)顱底,侵及頸靜脈孔,經(jīng)口咽入路操作難度大。經(jīng)口咽內(nèi)鏡下PPS腫瘤切除術(shù),其最大優(yōu)點(diǎn)是頸部沒(méi)有瘢痕,提高美觀度。缺點(diǎn)是需要仔細(xì)止血,避免術(shù)后血腫影響呼吸;預(yù)防性氣管切開(kāi)的必要性增大;如縫合咽腔切口則難以留置引流管,若不縫合則容易引發(fā)深部感染,影響進(jìn)食。腫瘤較大,內(nèi)上方和外下方暴露,操作相對(duì)困難。機(jī)器人手術(shù)切除PPS腫瘤,手術(shù)適應(yīng)證同內(nèi)鏡下手術(shù)適應(yīng)證,我們也有多例手術(shù)體驗(yàn)。因口腔相對(duì)狹小,只能進(jìn)入鏡頭和2個(gè)操作臂,第3個(gè)操作臂無(wú)法進(jìn)入,失去拉鉤牽引,因此術(shù)中尚需要人工輔助拉鉤牽引。此種情形,內(nèi)鏡下操作,助手相對(duì)機(jī)械臂牽拉、吸引更加方便,具有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)口咽入路適合大部分突入咽腔,直徑<4~5 cm的腫瘤。對(duì)于巨大的PPS腫瘤,建議首選經(jīng)頸入路,必要時(shí)需要聯(lián)合經(jīng)頸、經(jīng)口咽入路或者聯(lián)合經(jīng)頸、腮腺入路。關(guān)于經(jīng)口咽入路的使用尚有爭(zhēng)議。Ducic等[7]認(rèn)為經(jīng)口咽入路適用于PPS內(nèi)上區(qū)的良性腫瘤,能更好地暴露并保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈,術(shù)后并發(fā)癥更少。但單純經(jīng)口咽入路無(wú)法完整暴露侵及顱內(nèi)或PPS下側(cè)和外側(cè)的腫瘤。

    經(jīng)口腔前庭到UPPS入路,對(duì)位于UPPS的小腫瘤提供了一個(gè)微創(chuàng)的內(nèi)鏡入路。根據(jù)我們的解剖研究,經(jīng)口腔前庭入路可以良好暴露病變部位、識(shí)別顳下窩的解剖學(xué)標(biāo)志,可以經(jīng)此入路切除顳下窩UPPS的腫瘤。但此入路仍存在一些不足和問(wèn)題。首先,顱底區(qū)域與口腔黏膜切口相距甚遠(yuǎn),操作角度有所限制,解剖過(guò)程中不可避免地會(huì)牽拉或切除咽鼓管,這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。入路需越過(guò)翼靜脈叢,到達(dá)顱底時(shí),也有顱底靜脈叢,內(nèi)鏡通道極易被持續(xù)出血所中斷,需要確保術(shù)中嚴(yán)格而有效的止血。靜脈叢的出血也是一個(gè)大的考驗(yàn),因此對(duì)顳下窩淺部病變,此入路可以作為首選,當(dāng)病變巨大且位于顳下窩或靠近顱底時(shí),可以考慮采取經(jīng)鼻和經(jīng)口腔前庭聯(lián)合入路。其次,有文獻(xiàn)[3]報(bào)道經(jīng)口入路過(guò)程中有限的暴露會(huì)導(dǎo)致腫物切除不完整、術(shù)中腫瘤破裂以及損傷面神經(jīng)。然而,顳下窩大部分腫瘤為良性,通常有假包膜,瘤床本身可以為手術(shù)提供工作通道以幫助術(shù)者完整切除腫瘤。因此在提高實(shí)用性和安全性以后,經(jīng)口腔前庭入路有望成為一種具有潛力的微創(chuàng)手術(shù)方法。此外,Gerges等[8]提出了利用眶下裂的經(jīng)眼眶切除顳下窩、翼腭窩及PPS腫瘤手術(shù)入路,有效避免了面部毀容,更好地進(jìn)入了顳下窩和PPS。

    經(jīng)鼻腔、鼻竇入路也是PPS腫瘤的常見(jiàn)入路。三叉神經(jīng)上頜支、下頜支和咽鼓管是該入路重要的解剖學(xué)標(biāo)志[9]。對(duì)于位于PPS上部、靠近鼻咽部的腫瘤,采用經(jīng)鼻腔入路非常合適[10]。Sun等[11]比較了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻經(jīng)翼腭窩入路(transnasal pterygopalatine fossa approach,TP)和內(nèi)鏡經(jīng)口入路(transoral approach,TO),認(rèn)為兩者均可充分暴露PPS的解剖結(jié)構(gòu),但各有利弊。TP可以直接到達(dá)PPS的上部,術(shù)野可至顳下窩和鼻咽,但受到下方硬腭和外側(cè)翼內(nèi)肌和翼外肌的限制。TO可以直接暴露PPS的下部,但無(wú)法充分探查咽鼓管周?chē)鷧^(qū)域。必要時(shí)可以采取聯(lián)合入路。此外,有解剖研究[12]顯示,翼內(nèi)肌、腭帆張肌、腭帆提肌是通往UPPS的關(guān)鍵解剖標(biāo)志。在經(jīng)鼻-上頜聯(lián)合入路中,翼突外側(cè)板、卵圓孔、下頜神經(jīng)是暴露頸內(nèi)動(dòng)脈咽旁段的重要標(biāo)志,該聯(lián)合入路為切除顱中窩底、UPPS腫瘤提供了通道,術(shù)中能更好地保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈。Liu等[13]報(bào)道了經(jīng)鼻翼突后入路。該入路通過(guò)鼻腔直達(dá)UPPS,優(yōu)勢(shì)在于與經(jīng)上頜入路、經(jīng)翼腭窩入路相比,對(duì)正常組織的損傷更小。與經(jīng)口咽入路相比,傷口未被口腔分泌物污染,恢復(fù)期更短。該入路特別適合于鄰近鼻咽腔、主要頸部血管內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)的腫瘤。對(duì)于包繞頸動(dòng)脈鞘或位于頸動(dòng)脈鞘外側(cè)和后外側(cè)的腫瘤則不推薦選擇該入路。Wasano等[14]提出了改良內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-上頜-翼突入路,認(rèn)為該入路能抵達(dá)并切除大部分UPPS腫瘤,同時(shí)保留所有鼻甲、鼻腔外側(cè)壁黏膜、鼻淚管。Li等[15]通過(guò)尸頭解剖探索了經(jīng)鼻-翼突入路抵達(dá)UPPS的改良方法,可保留翼管神經(jīng)、翼腭神經(jīng)節(jié)、腭大神經(jīng),避免損傷翼叢導(dǎo)致的嚴(yán)重出血,缺點(diǎn)在于難以控制和保護(hù)咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈。

    PPS解剖位置深在,關(guān)系復(fù)雜,間隙內(nèi)包含頸動(dòng)脈鞘及第Ⅸ~Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈等諸多生命攸關(guān)的重要結(jié)構(gòu)。本研究通過(guò)對(duì)8例尸頭進(jìn)行內(nèi)鏡下解剖研究,為內(nèi)鏡下經(jīng)頸、經(jīng)口腔前庭、經(jīng)口咽入路PPS腫瘤切除術(shù)提供了手術(shù)解剖位置及標(biāo)志,對(duì)PPS腫瘤切除的微創(chuàng)化、安全性、完整性具有較大臨床意義。

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