復發(fā)性喉乳頭狀瘤的輔助藥物治療進展

趙曉云 魏春生

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

喉乳頭狀瘤(laryngeal papillomatosis, LP)是一種來自上皮組織的真性良性腫瘤，由復層鱗狀上皮及其下的結締組織向表面呈乳頭狀生長，一般不侵犯基底膜，可單發(fā)或多發(fā)。LP在不同個體中的表現(xiàn)具有異質(zhì)性，少數(shù)患者有自發(fā)緩解的傾向，大部分患者表現(xiàn)為侵襲性、復發(fā)性的特點，臨床上又稱為復發(fā)性喉乳頭狀瘤(recurrent LP, RLP)或復發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤(recurrent respiratory papillomatosis, RRP)。在美國，兒童發(fā)病率約為4.3/100 000，成人發(fā)病率約為1.8/100 000[1]。LP的發(fā)病一般有3個年齡高峰[2]，即＜5歲的兒童、20～40歲的成年人和64歲左右的老年人，臨床上分為幼年型(juvenile-onset)LP和成人型(adult-onset)LP，也可分為侵襲性和非侵襲性。在目前發(fā)現(xiàn)的200多種人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)基因型中，LP主要與HPV6和HPV11兩種亞型感染有關[3]。對其預后的判斷目前有以下幾種認識：①3歲前診斷的幼年型患者和年齡較輕的成年型患者為侵襲性病變的可能性更大，更易復發(fā)[4]。②HPV11感染較HPV6感染相關RLP更具侵襲性[5]，該觀點尚存在爭議。③病變侵及聲帶前1/3，需多次手術的可能性更大。但該因素不一定完全與腫瘤的生物學特點有關，也存在其他可能性，如不同部位治療效果差異，聲帶前連合的病變進行喉內(nèi)切除難度相對更大；聲帶振動引起的機械應力在前部最大，使該區(qū)域更加脆弱。治療過程中需綜合考慮不同因素對疾病進程和預后的影響。

LP的治療以手術為主，根據(jù)病變范圍、復發(fā)情況再選擇其他輔助治療。臨床上手術完全切除可見病變并不意味著疾病的治愈，有研究[6]表明，LP病變周圍形態(tài)正常的組織中可檢測到HPV，這是其很難被根治的原因，尤其對于RLP患者來說，手術結合輔助治療的綜合治療更為有效。目前，較為廣泛接受的需要輔助治療的標準是：①每年需要進行4次以上手術；②乳頭狀瘤快速再生伴氣道損害；③呼吸道遠端多部位蔓延[7]。

1 干擾素

干擾素-α(interferon-α, IFN-α)是一種免疫調(diào)節(jié)細胞因子，是機體受到病毒感染時，免疫細胞通過抗病毒應答反應而產(chǎn)生的低分子糖蛋白。其作用于特定的膜受體，改變細胞代謝，起到抗病毒、抗增殖、免疫調(diào)節(jié)的作用。有研究[8]表明，肌內(nèi)注射或皮下注射IFN-α能夠緩解RRP患者的疾病嚴重程度。因IFN的聚乙二醇形式能夠增強IFN的活性，有學者[9]將聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)應用于RRP患者，取得了一定的療效。但由于IFN-α相關不良反應，使其應用受到限制。與IFN-α應用相關的副反應包括急性反應期發(fā)熱和流感樣癥狀，以及慢性反應期生長遲緩、白細胞減少、肝毒性、癲癇發(fā)作、血小板減少、皮疹、脫發(fā)、疲勞和全身瘙癢等不適[8,10]。因此，當患者使用IFN時需要密切監(jiān)測相關指標。

2 西多福韋

西多福韋(cidofovir)是一種廣譜抗病毒藥物，能競爭性抑制脫氧胞嘧啶-5-三磷酸鹽，抑制病毒DNA聚合酶并摻入病毒的DNA，進一步減慢DNA合成而清除病毒。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準其僅用于感染HIV的巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎患者，但實驗和臨床研究均證實了它在治療RLP中的作用，是目前使用最廣泛的RLP輔助治療藥物。反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測發(fā)現(xiàn)，局部注射西多福韋后，RLP患者的HPV6和HPV11 DNA病毒載量顯著降低[11]。研究還證實了西多福韋的體外抗增殖活性及使用后腫瘤源性細胞因子的減少和對宿主炎癥反應的有益作用[12]。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，西多福韋對HPV陽性細胞增殖能產(chǎn)生濃度和時間依賴性的凋亡誘導。

van Cutsem等[14]在1995年首先報道了下咽乳頭狀瘤病變內(nèi)注射西多福韋后的顯著療效。1998年Gupta等[15]報道17例使用西多福韋的成年RLP患者中14例病情有所改善，其中10例完全緩解。此后，不斷有研究報道LP患者使用西多福韋后病變緩解[16]、手術間隔時間延長[17]等效果。然而，McMurray等[18]在2008年報道的一項隨機、雙盲、對照試驗發(fā)現(xiàn)，手術后西多福韋注射組和安慰劑注射組Derkay評分的改善差異沒有統(tǒng)計學意義。盡管報道顯示大部分患者對西多福韋治療反應良好，但仍有患者治療反應差，甚至沒有反應。報道中不同的療效除了可能與不同的使用劑量、時間間隔及次數(shù)有關外，還可能是個體對病毒損傷產(chǎn)生免疫反應的能力不同[19]。西多福韋的使用方法有病變內(nèi)局部注射、靜脈應用和霧化吸入[20-21]。除了治療效果尚不一致外，潛在風險的存在也與目前西多福韋的廣泛使用受到限制有關。有動物研究報道其潛在致癌性[22]和劑量相關組織學改變[23]。有學者[24]認為病變內(nèi)反復大劑量注射西多福韋可能導致聲帶黏膜損傷從而產(chǎn)生明顯的形態(tài)學改變。有研究[25]顯示部分患者使用西多福韋后血清肌酐水平在正常值范圍內(nèi)有所升高。Hoesli等[26]發(fā)現(xiàn)西多福韋組和非西多福韋組治療后病變的異型增生率(11.1%vs8.3%)和惡變率(2.8%vs5.0%)差異均無統(tǒng)計學意義。因此，部分學者認為一定比例的異型增生是RLP的自然發(fā)展史，但西多福韋使用過程中，腎功能和病變狀態(tài)的監(jiān)測仍是必要的。

3 貝伐單抗

貝伐單抗(bevacizumab)屬于血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)抑制劑。有證據(jù)[27]表明，RLP患者乳頭狀瘤鱗狀上皮中VEGF-A mRNA強表達，底層血管內(nèi)皮細胞中VEGF受體-1(VEGF receptor-1，VEGFR-1)和VEGFR-2強表達，提示VEGF及其受體在RLP的血管形成和發(fā)病機制中發(fā)揮作用。貝伐單抗是一種重組人源單克隆免疫球蛋白G1抗體，能結合并抑制VEGF的生物活性，首次在美國批準應用是作為轉(zhuǎn)移性結腸癌的聯(lián)合治療，目的是減少腫瘤血管生成[7]。也有證據(jù)[28]支持VEGF參與腫瘤微環(huán)境中的局部免疫抑制，因此，VEGF抑制劑可能改善宿主免疫抑制的環(huán)境，有利于重建更正常的黏膜。

2009年Zeitels等[29]首先報道了貝伐單抗(5～10 mg)局部注射增強KTP激光對RLP的治療作用，隨后FDA批準的前瞻性開放研究確定了一定劑量(12.5 mg)貝伐單抗治療成人型RLP的安全性和有效性以及與KTP激光治療的協(xié)同作用[30]。之后有研究[31]報道了較高劑量局部注射貝伐單抗(15～88 mg)的有效性和安全性。對兒童RLP患者進行小劑量(1.25 mg)注射[32]和較高劑量(5～45 mg)注射[33]治療顯示出一定療效，未見并發(fā)癥。2014年Mohr等[34]對5例5～56歲嚴重RLP患者給予靜脈內(nèi)貝伐單抗治療，所有患者發(fā)音和病變均改善，用藥過程中病變無進展。目前，全身性給藥主要應用于病變范圍廣或侵犯氣管和(或)肺的患者，一次劑量多在5～15 mg/kg，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)出病變程度減輕、癥狀緩解、手術次數(shù)減少及Derkay評分改善等效果[35]。然而，有報道1例患兒使用貝伐單抗5 mg/kg間斷輸注后早期療效明顯，但最終病變沒有得到臨床改善，因此作者認為貝伐單抗可能仍有它的局限性[36]。全身應用貝伐單抗治療RLP后的并發(fā)癥有輕度高血壓、咯血、輕度蛋白尿、疲乏、短暫鼻出血。貝伐單抗抗血管生成，能夠阻斷腫瘤的血液供應，減緩腫瘤的生長，縮小病變，改善氣道通暢度，但不能消除病毒感染，因此停藥后存在復發(fā)的風險[37]。由于已知風險的報道，在治療過程中需對血壓和尿常規(guī)等指標進行常規(guī)監(jiān)測。未來對其最適劑量、減量、副反應和長期效果的研究更有利于這一治療的實施。

4 阿維單抗

阿維單抗(avelumab)屬于程序性死亡配體1(programmed d e a t h-l i g a n d 1，P D-L 1)抑制劑。程序性死亡蛋白1(programmed death-1，PD-1)是臨床常用的免疫檢查點之一，為T細胞上表達的免疫球蛋白超家族的細胞表面受體，受其配體(PD-L1)激活后負調(diào)控T細胞活性和效應功能。阿維單抗是針對PD-L1的IgG1單克隆抗體，具有潛在的免疫檢查點抑制和抗腫瘤活性，與PD-L1結合后阻止其與受體PD-1的相互作用，抑制PD-1及其下游信號通路的激活，該作用可能通過激活PD-L1過表達腫瘤組織中的細胞毒性T細胞來恢復免疫功能。此外，阿維單抗誘導抗體依賴的細胞毒性反應對抗PD-L1表達的腫瘤細胞。RLP活檢標本顯示PD-L1在乳頭狀瘤和浸潤的免疫細胞中均有表達，提示PD-1/PD-L1信號軸可能在RLP抑制有效免疫應答中發(fā)揮作用[38]。

2019年有學者[39]報道了阿維單抗靜脈注射治療侵襲性RLP的Ⅱ期臨床試驗結果，以治療前后做自身對照，大部分患者發(fā)音改善、手術間隔延長、手術次數(shù)明顯減少，部分患者病變中檢測出HPV特異性T細胞，治療過程中部分患者出現(xiàn)輕度疲乏、發(fā)熱、頭痛、口干等不適。同年，Creelan等[40]報道將PD-1抑制劑納武單抗(nivolumab)靜脈應用于2例青少年型RLP患者，發(fā)現(xiàn)病變縮小，主觀癥狀改善。但同時，考慮到免疫檢查點抑制劑在治療良性疾病時的副作用可能更明顯，將PD軸抑制劑應用于RLP患者時需更為謹慎。

5 HPV疫苗

HPV疫苗根據(jù)免疫效果可分為預防性疫苗和治療性疫苗。預防性疫苗可激發(fā)機體的體液免疫反應，誘導機體產(chǎn)生特異性中和抗體達到預防效果，目前主要有針對HPV6、11、16、18的四價疫苗(Gardasil)和針對HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58的九價疫苗(Gardasil9)，預防一定年齡段的由所含型別HPV感染所引起的癌癥、癌前病變、不典型增生、生殖器疣及感染。治療性疫苗通過活化細胞毒性T細胞、激發(fā)機體細胞免疫、識別和攻擊HPV感染的組織，治療HPV引起的疣狀增生和惡性病變，包括重組載體疫苗、樹突狀細胞疫苗、多肽疫苗及DNA疫苗等多種形式。目前應用于RLP的HPV疫苗主要為預防性疫苗。

有學者[41]對16例HPV-DNA陽性的成人RLP患者應用手術切除和四價HPV疫苗聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)三次疫苗接種后有75%的患者HPV-DNA陰轉(zhuǎn)，近80%的患者在治療后24～60個月的觀察期內(nèi)沒有復發(fā)，HPV-DNA陰轉(zhuǎn)組的復發(fā)率明顯低于HPV-DNA陽性組，表明聯(lián)合治療后HPV-DNA陰轉(zhuǎn)組腫瘤復發(fā)顯著受抑制。同時，有研究[42]顯示接種HPV疫苗后，治療間隔時間增加，每年所需治療次數(shù)減少，可顯著減輕RLP患者的疾病負擔。越來越多的證據(jù)表明，疫苗對RLP切除后的再生長有抑制作用，同時，可預防疫苗覆蓋范圍內(nèi)其他HPV亞型的感染。然而，由于HPV對乳頭狀瘤沒有針對性和價格因素使其廣泛應用受到限制，目前疫苗使用的療程、劑量和類型以及治療性疫苗的開發(fā)都需要進一步探索。

6 塞來昔布與埃羅替尼

塞來昔布(celecoxib)是環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑，埃羅替尼(erlitinib)是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)抑制劑。與正常黏膜相比，EGFR在乳頭狀瘤中過度表達，其激活通過ras-MAPK途徑引起磷酸化級聯(lián)，影響細胞周期的調(diào)控和分化，增加細胞增殖。感染HPV的喉部細胞中COX-2的合成增加，前列腺素的炎癥通路激活[43]。COX-2是誘生型酶，在正常組織細胞內(nèi)活性極低，當細胞受到炎癥等刺激時，在相關細胞中的表達水平明顯升高。有研究[44]表明，EGFR與COX-2的表達存在相關性，EGFR-2可誘導COX-2轉(zhuǎn)錄，同時COX-2對EGFR-2的表達存在反向調(diào)節(jié)，COX-2和PGE2可通過cAMP介導上調(diào)EGFR的表達。EFGR和COX-2都是促進乳頭狀瘤生長的潛在靶點。

目前有塞來昔布和埃羅替尼聯(lián)合應用治療RLP的報道，在1例成年RLP患者[45]和1例4歲時診斷LP的23歲患者[46]中應用后病變明顯受到控制，沒有出現(xiàn)副反應。然而，一項評估RLP患者使用塞來昔布安全性和有效性的隨機、雙盲、對照研究發(fā)現(xiàn)，1年的隨訪中塞來昔布并沒有對乳頭狀瘤的生長產(chǎn)生影響[6]。但需要注意的是，該研究中由于考慮到塞來昔布對心臟的副作用，應用劑量較低。另外，有報道1例14歲RLP患兒使用EGFR酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼(gefitinib)后，11個月的隨訪中，氣管、隆突和主支氣管的病變復發(fā)率降低，手術次數(shù)減少[47]。

綜上所述，RLP的治療策略尚不統(tǒng)一，除了以上報道較多的輔助治療藥物外，其他還包括抗病毒藥物(如利巴韋林、阿昔洛韋)、抗反流藥物、重組融合蛋白HSP-E7及腮腺炎疫苗、吲哚-3-甲醇等[48-49]。RLP具有明顯的異質(zhì)性，不同患者對相同藥物的治療反應具有明顯差異，推測與不同病理類型乳頭狀瘤的生物學特性以及宿主免疫反應的差異有關，如果能進行特異性分析，明確不同藥物對何種類型病變有明確效果，這將有助于臨床治療。在選擇最佳治療時，安全性和中長期的不良反應也是應該考慮的重要變量。同時，針對RLP病因和發(fā)病機制有效藥物的探索也是推動該疾病治療的有效方法。